臨床實時超聲引導(dǎo)下自體動靜脈內(nèi)瘺可視化穿刺優(yōu)勢、操作技巧及注意事項

臨床實時超聲引導(dǎo)下自體動靜脈內(nèi)瘺可視化穿刺優(yōu)勢、操作技巧及注意事項在超聲引導(dǎo)下，穿刺針平行于探頭長徑刺入，穿刺針顯示為長軸切面，整個針干都能被顯示。一邊推進(jìn)穿刺針，邊觀察超聲影像，前后稍微移動探頭，尋找針尖（白色亮點），根據(jù)亮點與血管腔的位置調(diào)整進(jìn)針方向與角度。當(dāng)針尖進(jìn)入血管腔后，可在屏幕上看到小白點，降低穿刺角度，繼續(xù)緩慢進(jìn)針，穿刺成功，確認(rèn)血流量達(dá)到透析需求。透析期間對患者進(jìn)行密切觀察，確保無并發(fā)癥發(fā)生。動靜脈內(nèi)瘺作為血液透析患者的“生命線”，其穿刺技術(shù)的準(zhǔn)確性和安全性直接關(guān)系到患者的治療效果和生活質(zhì)量。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，超聲技術(shù)在血液透析領(lǐng)域已廣泛應(yīng)用于血管通路的建立、評估、監(jiān)測及維護(hù)，有助于判斷自體動靜脈內(nèi)瘺（AVF）成熟情況、早期識別并發(fā)癥、輔助AVF穿刺。其中，超聲引導(dǎo)穿刺技術(shù)逐漸在臨床實踐中得到廣泛應(yīng)用，為疑難動靜脈內(nèi)瘺穿刺提供了新的解決方案。一、超聲—使盲穿轉(zhuǎn)換為可視化，超聲實時引導(dǎo)血管穿刺優(yōu)越性①超聲儀器便于移動，實時圖像，無放射性風(fēng)險；②超聲引導(dǎo)可更精確評估血管的位置、充盈的程度、實時觀察穿刺針/導(dǎo)絲的置入；③減少操作次數(shù)，降低反復(fù)穿刺操作導(dǎo)致誤穿和周圍組織損傷的幾率，降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。④根據(jù)超聲圖像，提前規(guī)劃穿刺路徑，提高穿刺準(zhǔn)確性。二、實時超聲引導(dǎo)下AVF穿刺概念及適應(yīng)癥①實時超聲引導(dǎo)穿刺是指在皮膚穿刺前進(jìn)行超聲掃描，確定合適的目標(biāo)血管的存在和位置后進(jìn)行實時超聲成像，在整個血管穿刺過程中引導(dǎo)穿刺針尖。②適應(yīng)證：新瘺前3次穿刺、血管內(nèi)徑＜5mm/距皮深度＞6mm/可穿刺血管長度＜10cm/血流量＜500ml/min、預(yù)計穿刺困難、高位AVF(吻合口為肱動脈-肘正中靜脈，肱動脈-頭靜脈或肱動脈-貴要靜脈)、既往連續(xù)4次透析中≥3次致穿刺并發(fā)癥(嚴(yán)重疼痛和或腫脹和或血腫和或動脈瘤)、存在并發(fā)癥(血栓形成、狹窄、動脈瘤或血腫等)、通路相關(guān)性手術(shù)后等。三、基于超聲評估操作注意事項①采用物理檢查評估AVF情況，建議同時使用超聲評估作為物理檢查的補(bǔ)充；②評估AVF、進(jìn)行穿刺時推薦使用高頻(5～15MHz)線陣探頭；③自吻合口開始全程超聲掃描AVF，評估血管直徑、深度、血流量、靜脈瓣、狹窄、血栓、血腫等，避開血管狹窄、彎曲、血腫等部位；④聯(lián)合橫切、縱切選擇確定最佳穿刺點，以確定進(jìn)針方向、角度及深度，并進(jìn)行定位標(biāo)記。四、實時超聲引導(dǎo)穿刺前的準(zhǔn)備工作①基于超聲評估結(jié)果，選擇合適的穿刺針類型，建議使用17G穿刺針，使用10ml注射器抽取生理鹽水，沖洗穿刺針，濕化針頭；②穿刺前，指導(dǎo)患者使用流動水清洗AVF側(cè)手臂、待干，取平臥位，AVF側(cè)肢體外展；③適當(dāng)阻斷近心端血流，有利于血管充盈，同時將超聲機(jī)屏幕放置于操作者水平視線范圍內(nèi)；④使用無菌罩保護(hù)探頭并涂抹無菌凝膠，建議在無菌罩內(nèi)外均使用無菌凝膠，避免出現(xiàn)氣泡而影響成像。五、超聲實時引導(dǎo)下穿刺操作具體步驟①基于超聲評估血管的深度選擇合適的進(jìn)針角度，平面外進(jìn)針時，推薦穿刺針與皮膚呈40°～65°，平面內(nèi)進(jìn)針時，穿刺針與皮膚呈30°；②平面內(nèi)法進(jìn)行穿刺時，緩慢進(jìn)針，同時查看超聲屏幕，當(dāng)針尖穿破血管，降低穿刺角度，繼續(xù)緩慢進(jìn)針，直至針尖出現(xiàn)在血管腔正中；③平面外穿刺完成后，將超聲探頭旋轉(zhuǎn)90°，使用縱切法調(diào)整并固定穿刺針完全處于血管腔內(nèi)的最佳位置并妥善固定穿刺針；④穿刺完成后，建議使用注射器回抽血液，確認(rèn)通暢程度，以達(dá)到規(guī)定的血流量穿刺過程中，若針尖偏離正確的進(jìn)針軌跡，應(yīng)將穿刺針尖退回至皮膚表面下，再調(diào)整進(jìn)針方向。六、穿刺后觀察，尋找恰當(dāng)?shù)尼樇馕恢猛扑]使用縱切法檢查穿刺針處于最佳位置：針尖位于血管中心或血管直徑的1/3時，若穿刺后透析血流量不足，應(yīng)在超聲引導(dǎo)下調(diào)整進(jìn)針方向和深度。臨床實踐經(jīng)驗與心得體會在臨床實踐中，我們深刻體會到超聲引導(dǎo)穿刺技術(shù)對于提高動靜脈內(nèi)瘺穿刺成功率、減少并發(fā)癥以及延長內(nèi)瘺使用壽命的重要作用。通過不斷學(xué)習(xí)和實踐，我們逐漸掌握了這一技術(shù)的操作技巧和注意事項，并在實際工作中取得了良好的效果。同時，我們也認(rèn)識到超聲引導(dǎo)穿刺技術(shù)并非萬能的。在實際操作中，仍需結(jié)合患者的具體情況和個體差異進(jìn)行靈活調(diào)整。例如，對于血管位置較深或皮下組織較厚的患者，可能需要借助其他輔助手段來提高穿刺成功率。此外，醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)素養(yǎng)和操作技能對于超聲引導(dǎo)穿刺技術(shù)的成功應(yīng)用至關(guān)重要。因此，我們應(yīng)不斷加強(qiáng)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，提高自身的專業(yè)素養(yǎng)和操作技能水平，以更好地為患者服務(wù)。血管穿刺或置管，是一項臨床基本技能，操作成功率取決于患者血管解剖結(jié)構(gòu)、合并癥及操作者水平等。隨著可視化技術(shù)的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下血管穿刺的臨床應(yīng)用日趨增多。通過不斷學(xué)習(xí)和實踐，我們可以更好地掌握這一技術(shù)的操