活動的癌癥患者中靜脈血栓的預(yù)防主要內(nèi)容

活動的癌癥患者中靜脈血栓的預(yù)防主要內(nèi)容

癌癥患者靜脈血栓栓塞風險是其他患者4至6倍，實體腫瘤和血液型

癌癥中的風險最高，接受放化療的、接受手術(shù)、轉(zhuǎn)移性疾病或遺傳性血栓

形成傾向的患者風險也增加。靜脈血栓是癌癥患者第二位的死亡原因。對

于癌癥患者，合并血栓的患者第1年的生存率是沒有血栓患者的三分之一。

甚至有的醫(yī)療研究機構(gòu)宣稱住院期間的靜脈血栓栓塞是一種醫(yī)療過失。但

是目前對于癌癥患者住院期間預(yù)防性抗凝的數(shù)據(jù)很有限。小規(guī)模研究發(fā)現(xiàn)

高危患者（如胰腺癌）中預(yù)防性抗凝可以顯著降低靜脈血栓栓塞的發(fā)生率。

Khorana危險評分模型來自2700例癌癥患者的前瞻性研究（參見表

11在2.5個月的中位時間內(nèi)，低?；颊撸?分）發(fā)生靜脈血栓栓塞的風

險為0.3%,中危患者（1分或2分）風險為2.0%,高?；颊撸?3分）

風險為6.7%。這個預(yù)測模型的準確性在后續(xù)研究中也獲得證實。另兩項

前瞻性研究,PROTECHT和SAVE-ONCO發(fā)現(xiàn)，總體上接受安慰劑治療

的活動癌癥患者發(fā)生靜脈血栓栓塞事件的比例為3%至!J4%。PROTECHT

研究中包括了1150例癌癥患者,應(yīng)用那屈肝素（nadroparin）組綜合性

靜脈和動脈事件的發(fā)生率下降50%（2.0%vs.3.9%,P=0.02）。在

SAVE-ONCO研究中,3212例局灶晚期癌癥及轉(zhuǎn)移性癌癥患者隨機接受

何思莫肝素（semulparin）和安慰劑，研究組和對照組的靜脈血栓栓塞發(fā)

生率分別為12%和3.4%（HR0.36,95%CI0.21-0.60,P<0.0011

最近一項27479例患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)實際靜脈血栓的發(fā)生率并沒有

那么低開始化療后3.5個月和12個月的發(fā)生率為7.3%范圍4.6到11.6)

和13.5%(范圍9.8至IJ21.31另一項回顧性研究中，75%診斷了無癥狀

肺栓塞的癌癥患者具有的胸痛癥狀，這些癥狀以前都被誤診為癌癥或相關(guān)

治療的結(jié)果。一項研究比較了如下兩組靜脈血栓栓塞的復(fù)發(fā)率、出血情況

和死亡情況：一組無意發(fā)現(xiàn)肺栓塞并予抗凝治療，另一組為癥狀性肺栓塞

進行抗凝治療。結(jié)果兩組之間的臨床結(jié)果并沒有顯著差別。

盡管活動的癌癥患者接受預(yù)防性抗凝治療可以導(dǎo)致靜脈血栓栓塞相

對風險的顯著下降，但是實際改變的風險很小，且生存的預(yù)后價值還不清

楚?？鼓嚓P(guān)的出血風險在癌癥患者中要顯著大于普通人群。不過在

PROTECHT和SAVE-ONCO研究中接受預(yù)防性抗凝和安慰劑的患者少量

出血(minorbleeding)的比例相似;在SAVE-ONCO研究中，抗凝患

者嚴重出血(majorbleeding)的風險也沒有增加。癌癥患者靜脈血栓栓

塞的其他風險包括：不活動的時間延長，使用激素治療，使用抗血管生成

抑制劑等。其他已知高危因素應(yīng)該在使用預(yù)防性抗凝決策時予以考慮，如

既往深靜脈血栓的病史，由于腫瘤或腺病造成的血管壓迫，已知的遺傳性

血栓形成傾向。對于以下情況應(yīng)該考慮預(yù)防性抗凝：轉(zhuǎn)移性病灶，既往威

脅生命的肺栓塞病史或嚴重的下肢深靜脈血栓病史，或者臨床上嚴重的腫

瘤對大靜脈的壓迫(下腔靜脈，肝靜脈，門靜脈，鎖骨下靜脈，潞靜脈等

類似的靜脈)o血液系統(tǒng)癌癥的患者血栓風險和胰腺癌的情況類似，但是

由于骨髓受累以及抑制骨髓化療的應(yīng)用，血液系統(tǒng)癌癥患者出血的風瞼更

高。這些病人一般都從預(yù)防性抗凝的癌癥研究中排除出去，但是患者可能

受益于靜脈血栓栓塞風險的個體化評估以及預(yù)防性抗凝利弊的討論。

有關(guān)癌癥患者出血風險的關(guān)注應(yīng)予考慮，但是預(yù)防劑量抗凝治療相關(guān)

的出血應(yīng)該比用于治療急性靜脈血栓栓塞的全量抗凝治療引起的出血更

少。接受化療和預(yù)防性抗凝的活動的癌癥患者可以密切監(jiān)護，如果腎功能

或血小板計數(shù)發(fā)生變化提示出血風險，應(yīng)該停止抗凝治療。所有的指南都

認為,如果血小板計數(shù)小于50,000/mL應(yīng)該停止任何劑量的抗凝治療。

但是對于非常高?；颊撸绻“逵嫈?shù)超過30,000/mL還是可以考慮

繼續(xù)抗凝治療。對于靜脈血栓栓塞風險增加的患者（如既往威脅生命的肺

栓塞患者，目前需要來那度胺（lenalidomide）治療骨髓瘤的患者,以及

新發(fā)血小板減少或最近發(fā)生嚴重出血的患者）可以考慮其他劑量策略，如

隔日用藥。

來自美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP1美國臨床腫瘤協(xié)會（ASCO）和國

立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）的指南存在微小差別（參見表2\但是所有的

建議都反對對絕大部分活動的癌癥患者進行常規(guī)的針對靜脈血栓栓塞的

預(yù)防性抗凝治療。一個例外就是多發(fā)性骨髓瘤、需要沙利度胺或來那度胺

治療的患者，這些患者中靜脈血栓栓塞的發(fā)生率高達23%到75%。推薦

應(yīng)用依諾肝素（每天應(yīng)用40mg皮下注射或等效劑量）或華法林,盡管

不同指南推薦的國際化正常比率（INR）目標有所差異（ASCO推薦1.5,

NCCN和ACCP推薦2.0到3.0%對于靜脈血栓栓塞風險增加的患者，如

Khorana評分23分,或胰腺癌、肺癌或胃癌的患者,ASCO和NCCN

指南推薦和患者進行個體化的討論，分析預(yù)防性抗凝的利弊；ACCP指南

推薦應(yīng)用預(yù)防性低分子肝素或整分子肝素。

總結(jié)

靜脈血栓栓塞導(dǎo)致所