DB37T 4379-2021 協(xié)議定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障服務規(guī)范　

37StandardformedicalsecurityserviceofdesignatedmedicalinstitutiI 3 3 3 3 3 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 6 6 6 6 8 8 8 9 9 9 9 9 9 9 9 本文件按照GB/T1.1—2020《標準化工作導則第1部分：標準化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定3協(xié)議定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障服務規(guī)范本文件適用于山東省行政區(qū)域內(nèi)的協(xié)議定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)medicalsecurityadmin經(jīng)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)審核評估簽訂服務協(xié)議，為參保人提供醫(yī)療服務等的醫(yī)療醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理服務部門managementandservicedepartmentofme4基本要求4.1組織管理4.1.1醫(yī)保管理委員會4.1.1.1100張床位及以上的定點醫(yī)療機構(gòu)應成立由主要負責人任主任委員的醫(yī)保管理委員會，負責44.1.1.2100張床位以下定點醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)需4.1.1.3醫(yī)保管理委員會負責統(tǒng)籌本機構(gòu)醫(yī)保管理服務工作，解決醫(yī)保政策貫徹執(zhí)行過程中遇到的各4.1.2醫(yī)院醫(yī)保部門4.1.2.1100張床位及以上的定點醫(yī)療機構(gòu)應設(shè)立與醫(yī)保管理服務任務相適應的、與本機構(gòu)醫(yī)療行政4.1.2.2100張床位以下的定點醫(yī)療機構(gòu)可單獨設(shè)立醫(yī)院醫(yī)保部門，或配備專（兼）職管理人員，并4.1.2.3定點醫(yī)療機構(gòu)主要負責人對醫(yī)院醫(yī)保工作負主要責任，落實定點醫(yī)療機構(gòu)院長管理醫(yī)保資金4.1.2.4醫(yī)院醫(yī)保部門負責組織、協(xié)調(diào)及指導本機構(gòu)醫(yī)保管理、服務與保障工作，包括但不限于：——醫(yī)保政策解讀和政策宣傳、政策咨詢服務；——醫(yī)療費用統(tǒng)計分析與報表；——政府授權(quán)的醫(yī)保服務下沉服務站點的相關(guān)工作；——由醫(yī)保行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或醫(yī)保管理委員會4.2人員配備與崗位設(shè)置4.2.2醫(yī)院醫(yī)保部門應當設(shè)立與服務工作職責相適應的管理崗、服5.1設(shè)置與功能5.1.2醫(yī)保服務窗口應發(fā)揮一線服務窗口的作風引領(lǐng)與標桿示范作用，為參保人提供熱情周到、耐心5.1.3醫(yī)保服務窗口在參保人就醫(yī)過程中無法讀取卡片信息時，不應隨意推諉參保人，應詢問參保人是否為異地參保人，以及是否辦理備案登記，并協(xié)助異地參保人及時辦理異地就醫(yī)5.2標志與標識5.2.1定點醫(yī)療機構(gòu)應在顯要位置懸掛統(tǒng)一樣式的定點醫(yī)療機構(gòu)標識。55.2.2醫(yī)保服務窗口應按規(guī)定使用統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)保服務標識，醫(yī)保掛號、費用結(jié)算、門診慢特病、異5.3設(shè)施設(shè)備5.3.1醫(yī)保服務窗口服務臺高度應設(shè)置合理，并根據(jù)實際需求提供座椅，為參保人營造良好的服務環(huán)5.3.2醫(yī)保服務窗口內(nèi)部辦公區(qū)域應配備電腦、刷卡機、讀卡器、pos機、打印機、電話、桌椅、辦5.4信息公開5.4.2定點醫(yī)療機構(gòu)應在醫(yī)保服務窗口設(shè)立政策宣傳欄、公布欄、價目表（冊）、電子屏等，向參保6.2.1應具備滿足崗位要求的專業(yè)知識、服務技能，優(yōu)先選用具有醫(yī)學或公共衛(wèi)生管理相關(guān)專業(yè)背景6.2.2應具備醫(yī)保政策宣講與培訓、醫(yī)保業(yè)務備案登記、醫(yī)保審核、醫(yī)保信息數(shù)據(jù)維護、醫(yī)保突發(fā)事6.3.2男士發(fā)不過耳、后不過領(lǐng)，不留胡須；女士不畫濃妝，不佩戴過多6.3.3應坐姿端正，面帶微笑，熱情耐心接待參保人，使用規(guī)范化服務用語，有問必答，做到首問負6.3.4應提前做好班前各項準備工作，做到滿時點服務；工作期間需要暫離窗口的，應擺放暫停服務6.3.5因機器設(shè)備、線路網(wǎng)絡出現(xiàn)故障或系統(tǒng)升級改造等造成信息系統(tǒng)暫時停機運行的，應及時向參67.2.1.1按規(guī)定做好參保人異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診備案管理工作，不應推諉、拒絕本地參保人正常轉(zhuǎn)診和異地7.2.1.2對異地就醫(yī)參保人與當?shù)貐⒈Ｈ艘徊⒓{入醫(yī)保管理服務，及時為異地就醫(yī)備案參保人辦理聯(lián)應核對、確認參保人簽約身份，及時辦理網(wǎng)上簽7.3.1.1醫(yī)保結(jié)算過程中應核驗參保人的醫(yī)保有效憑證，做到人證相符；發(fā)現(xiàn)證件無效、人證不符等7.3.1.2參保人因年老體弱、行動不便等原因需要別人代取藥的，就醫(yī)時代辦人應持有參保人本人醫(yī)7.3.1.3科室一覽牌等標牌應標明參保人7.3.2.1對符合入院標準的參保人應及時辦理住院手續(xù)，不應推諉和拒絕；對不符合入院標準的參保7.3.2.2及時為符合出院標準的參保人辦理出院手續(xù)，參保人拒絕出院的，應及時停止記賬；對未達到出院標準的參保人不應提前辦理出院手續(xù)7.3.2.3執(zhí)行重癥監(jiān)護病房的使用標準，及時將病情好轉(zhuǎn)的參保人轉(zhuǎn)入普通77.3.3.1應核驗醫(yī)療文書書寫的規(guī)范性，門診與住院病歷的診療記錄真實、準確、完整、清晰，檢驗使用有限定支付范圍的藥品應查驗參保人的就醫(yī)診療記7.3.4.1應按定點醫(yī)療機構(gòu)財務制度、會計制度合理合規(guī)收費，避免出現(xiàn)重復收費、漏收費、分解收7.3.4.2原則上不應要求住院參保人到門診繳費或到院外檢查、購藥，如確因診療條件所限無法開展相關(guān)檢驗檢查或無法配備藥品導致發(fā)生院外費用的，7.3.5.2向參保人提供住院期間每日費用明細清單查詢服務，使參保人能及時了解費用支出情況，保7.3.5.3主動向參保人提供門診、住院費7.3.8.1定點醫(yī)療機構(gòu)應在參保人就診結(jié)束或出院時及時辦理醫(yī)保費用結(jié)算，為參保人提供基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助“一站式服務、一窗口辦理、一單制結(jié)算8.1.1應參加醫(yī)保行政部門或經(jīng)辦機構(gòu)組織的培訓及相關(guān)會議，落實醫(yī)保會議傳達制度，應在院長辦8.1.2做好培訓指導工作，定期組織醫(yī)務人員學習醫(yī)保相關(guān)政策法規(guī)、制度，采取崗位培訓、政策研88.2.1.2協(xié)助醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對參保人（含異地就醫(yī)人員）發(fā)生的可疑醫(yī)療費用進行復核，防止騙?；?.2.2.2及時分析醫(yī)保費用使用的合理性，并提出對合理檢查、合理用藥、合理治療及合理收費的改8.2.2.4對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)拒付的費用，醫(yī)院醫(yī)保部門應認真分析查找原因、及時整改，并及時告知本機構(gòu)財務部門。定點醫(yī)療機構(gòu)應按照要求及時做好賬目處理，不應作為“醫(yī)保欠費”等長期掛賬。8.3.1醫(yī)院醫(yī)保部門負責醫(yī)保信息系統(tǒng)管理，由專職人員負責工作運行，并將專職管理人員名單報醫(yī)8.3.2醫(yī)保信息系統(tǒng)升級后應認真測試、檢查和維護，確保系統(tǒng)安全穩(wěn)定運行；應制定切實可行的醫(yī)8.3.3應做好定點醫(yī)療機構(gòu)基本情況的信息維護，做好醫(yī)保醫(yī)師、護士、疾病診斷與手術(shù)操作、醫(yī)療8.3.4應及時、準確、完整上傳醫(yī)?；鸾Y(jié)算清單等信息，對上傳的錯誤信息應及時修正，無法修正8.3.5應當按要求如實向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報送藥品、耗材的采購價格和數(shù)量。9服務保障9.1制度建設(shè)——首問負責制；——醫(yī)保目錄外項目和輔助用藥點評分析制度；99.2醫(yī)保資料文件管理9.2.1醫(yī)院醫(yī)保部門負責醫(yī)保文件、業(yè)務資料以及