Autar深靜脈血栓形成評估表

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Autar深靜脈血栓形成風(fēng)險評估表Autar深靜脈血栓形成評估表最新文檔(可以直接使用，可編輯最新文檔，歡迎下載）年齡（歲）分值體重指數(shù)（BMI）體重kg/身高㎡分值活動分值10~30歲0低體重<18.50自由活動031~401平均體重18.5~22.91自行使用助行工具141~502超重23.0~24.92需要他人協(xié)助251~603肥胖25.0~29.93使用輪椅361~704過度肥胖>304絕對臥床470以上5創(chuàng)傷風(fēng)險（術(shù)前評分項目）分值特殊風(fēng)險分值評估指引頭部受傷1口服避孕藥分值范圍危險等級胸部受傷120~35歲1≦10低風(fēng)險脊柱受傷235歲以上210~14中風(fēng)險骨盆受傷3激素治療2≧15高風(fēng)險下肢受傷4懷孕/產(chǎn)褥期3評估時機血栓形成4高風(fēng)險人群入院24h內(nèi)、手術(shù)后患者即時完成；≧15分者根據(jù)活動的改變及時評估（至少每三天一次）﹤14分者每周評估一次高危疾病分值外科手術(shù)（只選擇一個合適的手術(shù)）分值潰瘍性結(jié)腸炎1小手術(shù)﹤30min1紅細(xì)胞增多癥2擇期大手術(shù)2靜脈曲張3急診大手術(shù)3預(yù)防深靜脈血栓的措施慢性心臟病3胸部手術(shù)3分級彈力襪抗血栓襪下肢靜脈泵抬高下肢20°每2h翻身，主動屈伸下肢其他急性心肌梗死4腹部手術(shù)3惡性腫瘤5泌尿系手術(shù)3腦血管疾病6神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)3靜脈栓塞病史7婦科手術(shù)3骨科（腰部以下）手術(shù)4深靜脈血栓（DVT）Autar評分表科別患者姓名出生日期病案號診斷：床號手術(shù)名稱年齡（周歲）分值體重指數(shù)(BMI)體重（kg）/身高（m）2分值活動分值10－30歲0體重不足16-180自由活動031－401體重適中20－251運動受限（需輔助工具）141－502超重26－302運動嚴(yán)重受限（需他人協(xié)助）251－603肥胖31－403使用輪椅361－704過度肥胖≥404絕對臥床470以上5創(chuàng)傷風(fēng)險（術(shù)前評分項目）分值特殊風(fēng)險分值評估指引頭部受傷1口服避孕藥:分值范圍危險等級胸部受傷120－35歲1≤10低風(fēng)險脊柱受傷2＞35歲210－14中風(fēng)險骨盆受傷3激素治療2≥15高風(fēng)險下肢受傷4懷孕/產(chǎn)褥期3評估時機：血栓形成4②≥15者根據(jù)活動內(nèi)容的改變及時評估，（至少每三天一次）；③﹤14分者每周評估一次。高風(fēng)險疾病分值外科手術(shù)（只選擇一個合適的手術(shù)）分值潰瘍性結(jié)腸炎1小手術(shù)＜30min1紅細(xì)胞增多癥2擇期大手術(shù)2靜脈曲張3急診大手術(shù)3總分：評估人：慢性心臟病3胸部手術(shù)3急性心肌梗死4腹部手術(shù)3預(yù)防策略：

低危：走動+彈力襪

中危：彈力襪+肝素+靜脈泵

高危：彈力襪+肝素+靜脈泵惡性腫瘤（活性）5泌尿系手術(shù)3腦血管疾病6神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)3靜脈栓塞病史7婦科手術(shù)3骨科（腰部以下）手術(shù)4注：評估各項目在相應(yīng)分值處打√，各項分值相加計算總分?jǐn)?shù)，xxx醫(yī)院VTE風(fēng)險評估表（Caprini模型）以下每項風(fēng)險因素記2分□年齡60-64歲□中心靜脈置管□關(guān)節(jié)鏡手術(shù)□大手術(shù)（45min）□惡性腫瘤（既往或現(xiàn)患）□腹腔鏡手術(shù)（>45min）□患者需要臥床(>72小時）□石膏固定（<1個月）小計：以下每項風(fēng)險因素記1分□年齡為41-46歲□急性心肌梗塞□下肢水腫（現(xiàn)患)□充血性心力衰竭（<1個月）□靜脈曲張□臥床內(nèi)科患者□肥胖（BMI≥25)□炎癥性腸病史□計劃小手術(shù)□大手術(shù)史(<1個月)□敗血癥□肺功能異常（COPO)□嚴(yán)重肺部疾病、含肺炎（<1月）口服避孕藥或雌激素替代治療□妊娠期或產(chǎn)后（<1個月）□不明原因死產(chǎn)，習(xí)慣性流產(chǎn)（≥3次），早產(chǎn)伴有新生兒毒血癥或發(fā)育受限□其他風(fēng)險因素小計：以下每項風(fēng)險記3分□年齡≥75歲□血栓家族史□DVT/PE患病史□凝血酶原20210A陽性□因子VLeiden陽性□狼瘡抗凝物陽性□血清同型半胱氨酸升高□肝素引起的血小板減少（HIT)(不可使用肝素或者任何低分子肝素）□抗性磷脂抗體升高□其他先天或后天血栓形成小計：以下每項風(fēng)險因素記5分□腦卒中（<1個月）□多發(fā)性創(chuàng)傷（<1個月）□選擇性下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)□髖關(guān)節(jié)、骨盆或下肢骨折、□急性脊髓損傷（癱瘓）（<1個月）小計：風(fēng)險因素總分：風(fēng)險等級：低度□中度□高度□極高度□□VTE預(yù)防禁忌癥風(fēng)險因素總分風(fēng)險等級DVT發(fā)生率推薦預(yù)防方案0—1低危<10％%早期活動2中危10-20％藥物預(yù)防或物理預(yù)防3-4高危20-40％藥物預(yù)防和/或物理預(yù)防5—7極高危DVT發(fā)生率40—80％,死亡率1—5％藥物預(yù)防和物理預(yù)防患者或家屬＿＿＿＿＿關(guān)系＿＿＿＿醫(yī)師＿＿＿＿＿住院病人深靜脈血栓形成（DVT）風(fēng)險評估表科室床號___姓名________性別年齡住院號入院日期入院診斷護理級別1、患者基本情況評估：項目患者情況評分項目患者情況評分年齡10-30歲0外傷頭部或胸外部131-40歲1頭胸聯(lián)合傷或脊柱傷241-50歲2骨盆傷351-60歲3下肢傷4≥61歲4手術(shù)＜30分鐘的小手術(shù)1BMI（體質(zhì)指數(shù)）16-190大手術(shù)220-251急診大手術(shù)：骨盆/胸部/腹部手術(shù)326-30231-4034≥414高危疾病潰瘍性結(jié)腸炎1活動受限度自由活動0鐮狀細(xì)胞貧血/紅細(xì)胞增多癥/溶血性貧血2活動稍受限1協(xié)助活動2慢性心衰3只能坐起3心肌梗死4臥床不起4惡性腫瘤5特殊危險因素1靜脈曲張6口服避孕藥＞35歲2曾患深靜脈血栓形成或腦血管意外者7懷孕及產(chǎn)褥期32、目前預(yù)防深靜脈血栓形成措施（請在采取的相應(yīng)措施欄內(nèi)打“√”并落實）：□每日觀察患肢大小腿周徑；觀察肢體腫脹程度及皮膚顏色的改變□指導(dǎo)患者下肢主動被動運動;包括足踝部外翻屈伸環(huán)轉(zhuǎn)運動，按摩腓腸肌和比目魚肌等□指導(dǎo)患者床上運動，多做深呼吸運動，每小時10-20次□使用間歇性充氣壓力泵 □抬高雙下肢20—30°□保護靜脈□指導(dǎo)患者進食纖維素含量高的飲食□指導(dǎo)患者禁煙 □指導(dǎo)患者飲水量達(dá)標(biāo)□使用減壓彈力襪□藥物治療 □其他評估總分評估人評估日期備注：①BMI計算方式：BMI＝體重（kg）÷（身高m×身高m），例如體重55kg、身高160cm的情況：55kg÷（1.6m×1.6m）＝21.5；②判斷標(biāo)準(zhǔn)：評估分≤6分無危險，7-10分為低度危險，11-14分為中度危險，≥15分為高度危險；③上報標(biāo)準(zhǔn)：對深靜脈血栓形成風(fēng)險評估≥15分的患者，由責(zé)任