2021絕經管理與絕經激素治療中國指南(上)全文

2021絕經管理與絕經激素治療中國指南（上）全文絕經的本質是卵巢功能衰竭。伴隨卵巢功能的衰退，女性會出現(xiàn)多種絕經相關癥狀、組織萎縮退化和代謝功能紊亂，導致一系列身心健康問題。隨著人類壽命的延長，絕經過渡期和絕經后期已成為女性生命周期中最長的階段，需要對此階段的女性進行全面的生活方式指導和健康管理，包括飲食、運動、控煙、限酒等，并指導適宜人群開展絕經激素治療（menopausehormonetherapy,MHT），或對非適宜人群采用非激素治療，以緩解絕經相關癥狀，提高和改善其生命質量。MHT是為彌補卵巢功能衰竭而采取的治療措施。經過多年的實踐證實，科學應用MHT可有效緩解絕經相關癥狀，絕經早期使用還能在一定程度上預防老年慢性疾病的發(fā)生[1-2]。為使國內各級醫(yī)師更好地開展絕經管理工作并指導臨床治療，中華醫(yī)學會婦產科學分會絕經學組基于國內外最新的循證醫(yī)學結果和最佳證據，參考國際最新的相關指南，結合我國具體情況，在2012年修訂的《絕經期管理與激素補充治療臨床應用指南（2012版）》[3]基礎上，經多次討論修改，制定了本指南。本指南中應用的證據級別和建議等級源自英國皇家婦產科醫(yī)師協(xié)會（RCOG）的推薦[4]。一、絕經的診斷及分期1.診斷：絕經是指月經永久性停止，屬回顧性臨床診斷。40歲以上的女性末次月經之后12個月仍未出現(xiàn)月經，排除妊娠后則可臨床診斷為絕經。絕經的真正含義并非指月經的有無，而是指卵巢功能的衰竭。單純子宮切除的女性，雖然不再有月經來潮，如卵巢功能正常，則不屬于絕經的范疇。2.分期：隨著臨床和科研的進步，需對生殖衰老過程進一步細分。2011年發(fā)表的“生殖衰老研討會分期+10（stagesofreproductiveagingworkshop+10，STRAW+10）”分期系統(tǒng)是目前公認的生殖衰老分期的“金標準”[5][B]。STRAW+10分期系統(tǒng)將女性生殖衰老過程分為3個階段：生育期、絕經過渡期和絕經后期，每個階段又進一步劃分為早期和晚期，用阿拉伯數字-5～+2表示；其中，生育期還增加了峰期，生育期晚期和絕經后期早期進一步細分為2～3個亞階段，采用阿拉伯數字后加英文字母（a、b、c）表示。故整個生殖衰老分期由10個特定階段構成，見圖1。STRAW+10分期系統(tǒng)的主要標準是月經周期的長度改變。進入絕經過渡期早期（-2）的標志是月經周期長短不一（即月經紊亂），10個月經周期中有2次或以上發(fā)生鄰近月經周期長度改變≥7d；進入絕經過渡期晚期（-1）的標志是月經周期≥60d，且FSH≥25U/L。絕經后期早期的+1a階段為最終月經（finalmenstrualperiod，F(xiàn)MP）后的1年，+1a結束才能明確絕經；+1b為+1a后1年；在+1a和+1b階段，激素水平仍然波動較大；進入+1c階段，F(xiàn)SH穩(wěn)定升高，雌二醇持續(xù)維持在低水平。+2期為絕經后期晚期，此階段女性的健康問題更多體現(xiàn)在各種組織器官退行性改變導致的各種疾病，包括骨質疏松癥、心腦血管疾病、認知功能障礙等。需注意的是，STRAW+10分期系統(tǒng)適用于大多數的女性，但不適用于多囊卵巢綜合征、早發(fā)性卵巢功能不全（prematureovarianinsufficiency,POI）、子宮內膜切除或子宮切除術后、慢性疾病、化療等影響了卵巢功能的女性，這些情況下應采用內分泌指標和竇卵泡數等支持標準確定其生殖衰老分期。二、絕經健康管理策略和MHT的指導原則01.絕經健康管理策略：卵巢功能衰退是女性衰老的突出表現(xiàn)，女性將經歷月經改變直至絕經，并伴隨多種絕經相關癥狀。絕經對心血管、骨骼、認知會產生持續(xù)的不良影響，需對絕經女性開展全面的健康管理，包括每年健康體檢、推薦合理飲食、增加社交及腦力活動、健康鍛煉。中國幅員遼闊、地域差別大，結合各地的飲食習慣，建議全谷物纖維、足量蔬菜和水果、每周2次魚類食品、控糖（≤50g/d）、少油（25～30g/d）、限鹽（≤6g/d）、限酒（乙醇量≤15g/d）、戒煙、足量飲水（1500～1700ml/d）[6]。每天規(guī)律有氧運動，每周累計150min，另加2～3次抗阻運動，以增加肌肉量和肌力[B]。02.MHT的指導原則[1-3,7-9]：MHT屬醫(yī)療措施，啟動MHT應在有適應證、無禁忌證、絕經女性本人有通過MHT改善生命質量的主觀意愿的前提下盡早開始[A]。絕經過渡期女性與老年女性使用MHT的風險和獲益不同。對于年齡<60歲或絕經10年內、無禁忌證的女性，MHT用于緩解血管舒縮癥狀（vasomotorsymptoms，VMS）、減緩骨質丟失和預防骨折的獲益/風險比最高[A]。（3）不推薦僅為預防心血管疾病和阿爾茨海默病的目的而采用MHT。雌激素缺乏后盡早開始MHT可使女性獲得雌激素對心血管和認知的保護作用[A]。（4）有子宮的女性在補充雌激素時，應加用足量足療程孕激素以保護子宮內膜；已切除子宮的女性，通常不必加用孕激素[A]。MHT必須個體化。根據治療癥狀的需求、獲益風險的評估、相關檢查結果、個人偏好和治療期望等因素，選擇性激素的種類、劑量、配伍、用藥途徑、使用時間[A]。使用MHT的女性每年應至少接受1次全面的獲益風險評估，包括絕經癥狀評分、新發(fā)疾病篩查、全面查體、必要的實驗室檢查，討論生活方式和防控慢性疾病的策略，根據評估結果個體化調整MHT方案。目前，尚無證據支持限制MHT應用的時間，只要獲益風險評估的結果提示獲益大于風險即可繼續(xù)使用MHT[A]。不推薦乳腺癌術后患者使用MHT[B]。（8）僅為改善圍絕經期泌尿生殖綜合征（genitourinarysyndromeofmenopause，GSM）時建議首選陰道局部雌激素治療；當口服或經皮MHT不能完全改善生殖泌尿道局部癥狀時，可同時加用局部雌激素治療[A]。（9）絕經后腹部脂肪增加與雌激素水平降低有關[B]。雌激素治療可減少絕經后腹部脂肪堆積，減少總體脂肪量，改善胰島素敏感度，降低2型糖尿病的發(fā)生率[A]。三、MHT的適應證和禁忌證1.適應證：不同年齡女性啟動MHT的獲益不同，推薦在卵巢功能衰退后盡早啟動MHT。對于POI患者，只要無禁忌證，建議行MHT。MHT的適應證包括：（1）絕經相關癥狀：月經紊亂、潮熱、多汗、睡眠障礙、疲倦、情緒障礙（如易激動、煩躁、焦慮、緊張、低落）等[A]。（2）生殖泌尿道萎縮的相關問題（包括GSM）：陰道干澀，外陰陰道疼痛、瘙癢，性交痛，反復發(fā)作的萎縮性陰道炎，反復下尿路感染，夜尿、尿頻、尿急等[A]。（3）低骨量及骨質疏松癥：存在骨質疏松癥的危險因素及絕經后骨質疏松癥。MHT可作為預防年齡<60歲及絕經10年內女性骨質疏松性骨