第九節(jié) 妊娠晚期出血課件

第九節(jié)妊娠晚期出血

妊娠晚期出血第九節(jié)妊娠晚期出血胎盤早剝一前置胎盤二第九節(jié)妊娠晚期出血一、胎盤早剝

（一）概念妊娠20周后或分娩期正常位置的胎盤在胎兒娩出前部分或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤早剝，是妊娠晚期的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，具有起病急、進(jìn)展快的特點(diǎn)，若處理不及時(shí)，可危及母兒生命。本病在中醫(yī)古籍中無(wú)相關(guān)記載。3第九節(jié)妊娠晚期出血1、病因（1）孕婦血管病變（2）機(jī)械因素（3）宮腔內(nèi)壓力驟減（4）子宮靜脈壓突然升高（5）其他：有胎盤早剝史、高齡孕婦、吸煙、吸毒、代謝異常、血栓形成傾向、子宮肌瘤等高危因素4（二）病因病機(jī)

第九節(jié)妊娠晚期出血胎盤早剝的主要病理變化是底蛻膜出血形成血腫，使胎盤自附著處剝離。按病理類型，胎盤早剝可分為顯性、隱性和混合性3種。2、病理5第九節(jié)妊娠晚期出血胎盤早剝內(nèi)出血時(shí)，血液積聚于胎盤與子宮壁之間，隨著胎盤后血腫壓力的增加，血液浸入子宮肌層，引起肌纖維分離、斷裂甚至變性，當(dāng)血液滲透至漿膜層，子宮表面呈現(xiàn)紫藍(lán)色瘀斑，稱為子宮胎盤卒中，又稱庫(kù)弗萊爾子宮。子宮胎盤卒中時(shí)可影響子宮肌層收縮造成產(chǎn)后出血。嚴(yán)重的胎盤早剝可引發(fā)DIC、凝血功能障礙、腎功能衰竭及羊水栓塞等。6第九節(jié)妊娠晚期出血孕婦貧血、剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血率、DIC發(fā)生率均升高。胎兒急性缺氧、新生兒窒息率、早產(chǎn)率、圍生兒死亡率、新生兒后遺癥（如神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育缺陷、腦性麻痹等）亦升高。

3、對(duì)母兒的影響

7第九節(jié)妊娠晚期出血8Diagram1

病史

2

癥狀3體征（三）臨床表現(xiàn)

4實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

第九節(jié)妊娠晚期出血1、病史詳細(xì)詢問(wèn)孕婦有無(wú)妊娠期高血壓疾病、慢性高血壓、腹部直接受到撞擊或擠壓等外傷史，以及此次妊娠經(jīng)過(guò)有無(wú)引起宮腔內(nèi)壓力驟減或子宮靜脈壓突然升高的危險(xiǎn)因素等。

9第九節(jié)妊娠晚期出血2、癥狀Ⅰ度：多發(fā)生于分娩期，胎盤剝離面較小，患者無(wú)腹痛或僅有輕微腹痛。Ⅱ度：剝離面占胎盤面積1/3左右，主要表現(xiàn)為突發(fā)性持續(xù)性腹痛、腰酸或腰背痛，疼痛程度與胎盤后血腫大小成正比。Ⅲ度：剝離面超過(guò)胎盤面積的1/2，患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降等休克癥狀，休克程度與陰道流血量不成正比。

10第九節(jié)妊娠晚期出血3、體征Ⅰ度：貧血體征不明顯。腹部檢查子宮軟，大小符合妊娠周數(shù)，胎位清楚，胎心正常；產(chǎn)后檢查胎盤母體面見有凝血塊及壓痕即可診斷。Ⅱ度：無(wú)陰道流血或少量流血，貧血程度與陰道流血量不相符。腹部檢查子宮大于妊娠周數(shù)，宮底上升；胎盤附著處明顯壓痛，宮縮有間歇，可捫及胎位，胎兒存活。Ⅲ度：腹部檢查子宮硬如板狀，宮縮無(wú)間歇，胎位捫不清，胎心消失。若患者無(wú)凝血功能障礙屬Ⅲa，有凝血功能障礙者屬Ⅲb。

11第九節(jié)妊娠晚期出血4、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

（1）B超檢查（2）實(shí)驗(yàn)室檢查：全血細(xì)胞計(jì)數(shù)及凝血功能檢查。Ⅱ度及Ⅲ度患者應(yīng)做腎功能及二氧化碳結(jié)合力檢查，并做DIC篩選試驗(yàn)（血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、血纖維蛋白原測(cè)定）。結(jié)果可疑者，進(jìn)一步做纖溶確診試驗(yàn)（凝血酶時(shí)間、優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間、血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)）。

12第九節(jié)妊娠晚期出血13Diagram1

辨病要點(diǎn)

2辨證要點(diǎn)3鑒別診斷（四）診斷與鑒別診斷

第九節(jié)妊娠晚期出血1、辨病要點(diǎn)根據(jù)臨床表現(xiàn)，結(jié)合以上輔助檢查，參考本病的好發(fā)因素，可作出診斷。14第九節(jié)妊娠晚期出血2、鑒別診斷Ⅰ度胎盤早剝應(yīng)與前置胎盤相鑒別，B超檢查有助于鑒別。Ⅱ度及Ⅲ度胎盤早剝應(yīng)與先兆子宮破裂相鑒別。15第九節(jié)妊娠晚期出血胎盤早剝危及母兒生命，須及時(shí)診治。處理原則為積極糾正休克，及時(shí)終止妊娠，治療并發(fā)癥。16（五）治療

第九節(jié)妊娠晚期出血1.糾正休克：開放靜脈通路，迅速補(bǔ)充血容量，改善血液循環(huán)。最好輸新鮮血，補(bǔ)充凝血因子和血容量。2.及時(shí)終止妊娠：一旦確診Ⅱ度或Ⅲ度胎盤早剝，應(yīng)及時(shí)終止妊娠。（1）陰道分娩：Ⅰ度胎盤早剝患者一般情況好，宮口已開大，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)能結(jié)束分娩者，可經(jīng)陰道分娩。（2）剖宮產(chǎn)17第九節(jié)妊娠晚期出血3.防治凝血功能障礙（1）補(bǔ)充凝血因子（2）抗凝（3）抗纖溶4.防治腎功能衰竭5.防止產(chǎn)后出血18第九節(jié)妊娠晚期出血二、前置胎盤

（一）概念

妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段，胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)門，其位置低于胎先露部，稱為前置胎盤。其臨床特點(diǎn)是妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)，發(fā)生無(wú)誘因無(wú)痛性反復(fù)陰道流血。據(jù)其臨床表現(xiàn)屬中醫(yī)學(xué)“胎漏”等范疇。19第九節(jié)妊娠晚期出血20Diagram1中醫(yī)病因病機(jī)

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西醫(yī)病因病理（二）病因病機(jī)

第九節(jié)妊娠晚期出血21Diagram腎虛海底漏血熱1、中醫(yī)病因病機(jī)

氣血虛弱第九節(jié)妊娠晚期出血（1）病因1）子宮內(nèi)膜病變或損傷2）胎盤異常3）受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩

222、西醫(yī)病因病理

第九節(jié)妊娠晚期出血根據(jù)胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，前置胎盤可分為3類。（2）分類第九節(jié)妊娠晚期出血

容易并發(fā)產(chǎn)后出血、植人性胎盤、產(chǎn)褥感染及早產(chǎn)及圍產(chǎn)兒死亡率高。（3）對(duì)母兒的影響

24第九節(jié)妊娠晚期出血25Diagram1

病史

2

癥狀3體征（三）臨床表現(xiàn)

4實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

第九節(jié)妊娠晚期出血1、病史多次刮宮、分娩、子宮手術(shù)史，高齡、多胎、吸煙或?yàn)E用麻醉藥物史。26第九節(jié)妊娠晚期出血2、癥狀典型癥狀為妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)發(fā)生無(wú)誘因、無(wú)痛性反復(fù)陰道流血。陰道流血的時(shí)間、出血量的多少、反復(fù)出血的次數(shù)與前置胎盤類型有關(guān)。完全性前置胎盤初次出血早，多在妊娠28周左右，稱為“警戒性出血”。邊緣性前置胎盤初次出血多在妊娠晚期或臨產(chǎn)后，出血量較少。部分性前置胎盤初次出血時(shí)間和量介于兩者之間。27第九節(jié)妊娠晚期出血3、體征患者一般情況與出血量有關(guān)，人大量出血可見面色蒼白、脈搏弱而快、血壓下降等休克表現(xiàn)。腹部檢查子宮軟，大小與孕周一致，無(wú)壓痛，先露部高浮，部分有胎位異常；有時(shí)可在恥骨聯(lián)合上方聽到胎盤雜音；臨產(chǎn)時(shí)檢查宮縮為陣發(fā)性。28第九節(jié)妊娠晚期出血4、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

（1）B超檢查：根據(jù)胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，確定前置胎盤類型。（2）產(chǎn)后檢查胎盤及胎膜：前置部位的胎盤母面有黑紫色陳舊血塊附著，或胎膜破口距胎盤邊緣距離＜7cm，則為前置胎盤。29第九節(jié)妊娠晚期出血30Diagram1

辨病要點(diǎn)

2辨證要點(diǎn)3鑒別診斷（四）診斷與鑒別診斷

第九節(jié)妊娠晚期出血1、辨病要點(diǎn)根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)，結(jié)合B超或產(chǎn)后檢查，可作出診斷。31第九節(jié)妊娠晚期出血2、辨證要點(diǎn)本病主要依據(jù)陰道流血的量、色、質(zhì)，并結(jié)合兼癥及舌脈進(jìn)行辨證。32第九節(jié)妊娠晚期出血3、鑒別診斷應(yīng)與Ⅰ型胎盤早剝、胎盤邊緣血竇破裂、臍帶帆狀附著等疾病相鑒別。33第九節(jié)妊娠晚期出血34Diagram1

中醫(yī)治療

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西醫(yī)治療（五）治療

第九節(jié)妊娠晚期出血治療重在安胎止血。351、中醫(yī)治療第九節(jié)妊娠晚期出血（1）腎虛證主要證候：妊娠期，反復(fù)發(fā)作陰道少量出血，色淡質(zhì)??；頭暈耳鳴，腰膝酸軟，小腹空墜，小便頻數(shù)；舌淡，苔白，脈沉滑尺弱。治療法則：益氣固腎，止血安胎。方藥舉例：壽胎丸(《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》)。菟絲子、桑寄生、續(xù)斷、阿膠。

36第九節(jié)妊娠晚期出血（2）氣血虛弱證主要證候：妊娠期陰道少量出血，反復(fù)不止，色淡紅，質(zhì)稀薄；神疲肢倦，氣短懶言，面色晄白，腰腹墜脹，納呆便溏；舌淡，苔薄白，脈滑無(wú)力。治療法則：補(bǔ)氣養(yǎng)血，止血安胎。方藥舉例：安胎飲(《證治準(zhǔn)繩》)。當(dāng)歸、川芎、熟地黃、白芍、黃芪、阿膠、白術(shù)、茯苓、甘草、地榆、半夏、生姜。37第九節(jié)妊娠晚期出血（3）血熱證主要證候：妊娠期陰道少量出血，色深紅或鮮紅質(zhì)稠；心煩少寐，口干咽燥，手足心熱，溲黃便結(jié)，面紅唇赤；舌紅，苔黃，脈滑數(shù)。治療法則：清熱涼血，固沖止血。方藥舉例：清熱安胎飲(《劉奉五婦科經(jīng)驗(yàn)》)。山藥、石蓮、黃芩、黃連、椿根白皮、側(cè)柏炭、阿膠。38第九節(jié)妊娠晚期出血

處理原則是抑制官縮、止血、糾正貧血和預(yù)防感染。根據(jù)陰道流血量、有無(wú)休克、妊娠周數(shù)、產(chǎn)次、胎位、胎兒是否存活是否臨產(chǎn)及前置胎盤類型等綜合做出決定。

2、西醫(yī)治療39第九節(jié)妊娠晚期出血40（1）期待療法：適用于妊娠＜34周、胎兒體重＜2000g、陰道流血不多、胎兒存活、一般情況良好的孕婦。第九節(jié)妊娠晚期出血（2）終止妊娠：孕婦反復(fù)多量出血甚至休克者，無(wú)論胎兒成熟與否，為了母親安全應(yīng)終止妊娠；胎齡達(dá)孕36周以上；胎