高甘油三酯血癥臨床管理多學(xué)科專家共識(shí)

高甘油三酯血癥（HTG)臨床管理多學(xué)科專家共識(shí)

高甘油三酯血癥（HTG）是常見的血脂異常類型，HTG涉及多個(gè)臨床學(xué)科的疾病管理，與急性胰腺炎、超重/肥胖、2型糖尿病、非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）、慢性腎臟?。–KD）等均有明確關(guān)聯(lián)，嚴(yán)格改變生活方式能為HTG患者帶來明顯的獲益。這些都是臨床醫(yī)師容易忽略的問題，心血管醫(yī)師及相關(guān)科室醫(yī)師和基層醫(yī)師尤其應(yīng)重視HTG。TG的代謝與調(diào)控TG是體內(nèi)能量?jī)?chǔ)存的主要方式，主要來源于腸道吸收和肝臟合成。01020304要點(diǎn)：血液循環(huán)中TG以脂蛋白的形式運(yùn)輸，稱為富含TG的脂蛋白（TRL）；TRL包括乳糜微粒（CM）和極低密度脂蛋白（VLDL）及其經(jīng)代謝后的殘粒。TRL中的TG通過脂蛋白酷晦（LPL）脂解為游離脂肪酸（FFA）；FFA不僅是能量的來源，也參與機(jī)體代謝、免疫調(diào)控和肽類激素分泌。TRL脂解TG后形成殘粒脂蛋白（CM殘粒及VLDL殘粒），殘粒脂蛋白可通過肝臟表面受體攝取而被清除或代謝成低密度脂蛋白（LDL）。HTG與相關(guān)疾病輕中度HTG的首要風(fēng)險(xiǎn)是ASCVD。ACB重度HTG除需關(guān)注ASCVD風(fēng)險(xiǎn)外，更需關(guān)注急性胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)。HTG與超重/肥胖、胰島素抵抗/2型糖尿病、NAFLD及CKD密切相關(guān)。相關(guān)疾?。?.HTG與ASCVD雖然TG本身并不具有直接致動(dòng)脈粥樣硬化的作用，但TRL可直接參與AS的形成，且HTG狀態(tài)下脂代謝途徑和代謝效能發(fā)生改變，導(dǎo)致TRL生成過多，同時(shí)LDL及高密度脂蛋白（HDL）的結(jié)構(gòu)和功能也發(fā)生變化，小而密的LDL增加，HDL參與的膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)和抗氧化能力減弱。血中TRL含有較多膽固醇成分，其中CM殘粒中包含的膽固醇成分最高可達(dá)LDL所含膽固醇成分的4倍。因此，HTG是致動(dòng)脈粥樣硬化的TRL顆粒增多的標(biāo)志，提示動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。2.HTG與急性胰腺炎HTG是急性胰腺炎的第三大病因，僅次于膽道疾病和酒精濫用。HTG使胰腺局部FFA水平升高、pH值和微環(huán)境發(fā)生改變、微循環(huán)障礙、炎癥反應(yīng)、鈣超載等都是HTG患者中急性胰腺炎發(fā)病的機(jī)制。HTG與急性胰腺炎的發(fā)生有顯著的相關(guān)性。有研究發(fā)現(xiàn)，非空腹TG超過2mmol/L時(shí)，胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)增加；當(dāng)TG=5mmol/L時(shí)，胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)增加8.7倍，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過急性心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)的增加。3.HTG與超重/肥胖及胰島素抵抗/2型糖尿病超重和肥胖人群中高達(dá)50%合并HTG。肥胖往往伴有高胰島素分泌和胰島素抵抗；胰島素是調(diào)控脂肪細(xì)胞儲(chǔ)存能量的主要激素，胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)下脂肪細(xì)胞中TG水解增多，使循環(huán)中FFA增多，從而加重胰島素抵抗、增加2型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)。另一方面，HTG狀態(tài)下FFA水平顯著升高，導(dǎo)致葡萄糖刺激的胰島素釋放受損，同時(shí)在氧化應(yīng)激、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激、促調(diào)亡信號(hào)的共同作用下，促進(jìn)胰島β細(xì)胞功能障礙、細(xì)胞調(diào)亡，從而促使2型糖尿病發(fā)生。4.HTG與NAFLD在營養(yǎng)過剩、胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)下，肝臟中VLDL分泌雖增多，但TG合成遠(yuǎn)超VLDL分泌，TG逐步在肝細(xì)胞胞漿內(nèi)沉積，這是導(dǎo)致NAFLD形成的重要原因之一。5.HTG與CKDCKD患者中HTG的患病率高達(dá)44.4%，HTG是CKD患者中最常見的血脂異常類型。CKD也是導(dǎo)致HTG的重要原因，早期CKD患者血漿TG水平即開始升高，發(fā)展到透析階段或伴腎病綜合征的患者TG水平更高。HTG的診斷

傳統(tǒng)的TG采樣推薦空腹采血，即禁食12h后采血進(jìn)行血脂測(cè)定，目前大多數(shù)國家仍然如此操作，但有些國家（如丹麥）一直采用非空腹血脂。目前國內(nèi)尚缺乏非空腹TG診斷標(biāo)準(zhǔn)的流行病學(xué)依據(jù)，仍以空腹TG檢測(cè)為主，TG水平分層見表2。HTG病因分類HTG的病因包括遺傳因素、飲食相關(guān)因素、疾病或代謝異常、妊娠以及藥物因素，見表3。HTG患者的管理生活方式干預(yù)和治療原發(fā)基礎(chǔ)疾病是HTG治療的基礎(chǔ)。接受他汀類藥物治療的ASCVD患者及ASCVD高危人群若仍存在HTG，建議加用處方級(jí)ω-3脂肪酸[優(yōu)選二十碳五烯酸乙醇（IPE）]或貝特類藥物（優(yōu)選非諾貝特），以降低ASCVD剩留風(fēng)險(xiǎn)。以降低TG為主的調(diào)脂藥物有貝特類藥物、處方級(jí)ω-3脂肪酸和煙酸類藥物，主要用于預(yù)防和治療HTG相關(guān)胰腺炎。血漿分離療法僅作為特殊臨床情況下極重度的HTG的治療。HTG患者的管理要點(diǎn)：生活方式改變運(yùn)動(dòng)和減重：推薦每周至少進(jìn)行150min中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)或75min高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)。超重/肥胖者應(yīng)進(jìn)一步增加運(yùn)動(dòng)量，將體重降至相對(duì)合適的范圍。生活方式改變營養(yǎng)管理：主要原則是控制總熱量攝入。間歇性斷食療法也有助于減輕體重、降低TG。限酒和戒酒：建議TG<5.7mmol/L的患者限制飲酒，酒精攝入量<30g/d；TG≥5.7mmol/L的患者需完全戒酒。疾病或藥物相關(guān)性HTG

對(duì)于疾病或代謝異常狀態(tài)（如超重/肥胖、代謝綜合征、胰島素抵抗、2型糖尿病、甲狀腺功能減退癥、腎病綜合征、自身免疫性疾病、艾滋病等）下的HTG，首先應(yīng)積極治療原發(fā)疾病。

對(duì)于藥物相關(guān)性HTG，如皮質(zhì)類固醇、噻嗪類利尿劑、非選擇性β受體阻滯劑、口服雌激素、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑、膽汁酸鰲合劑、環(huán)磷酰胺、抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物、第二代抗精神病藥物等相關(guān)的HTG，如合并疾病狀況允許，應(yīng)考慮調(diào)整導(dǎo)致TG升高的藥物治療方案。HTG藥物治療貝特類藥物

貝特類藥物是過氧化物醇體增殖物激活受體α（PPARα)激動(dòng)劑，能顯著增加LPL活性，同時(shí)減少ApoCⅢ的合成促進(jìn)TG脂解及VLDL清除，貝特類藥物可將TG降低25%~50%。FIELD研究和ACCORD研究的亞組分析均提示，非諾貝特可能有助于減少2型糖尿病合并HTG患者的心血管事件。

服用貝特類藥物4~8周后，需檢測(cè)肝功能、肌酸激醇，不建議CKD3b~5期或透析患者使用貝特類藥物。有膽囊疾病的患者應(yīng)避免使用貝特類藥物。腎移植患者需警惕貝特類藥物和抗排異藥物的相互作用。ω-3脂肪酸

ω-3脂肪酸通過減少TG的合成與分泌、增加TG從VLDL顆粒中的清除來降低TG。ω-3脂肪酸主要包括二十碳五烯酸（EPA）、二十二碳六稀酸（DHA）和α-亞麻酸。

處方級(jí)ω-3脂肪酸安全性及耐受性良好，偶有便秘。處方級(jí)ω-3脂肪酸可顯著降低CKD患者（包括透析及腎移植患者）的TG水平，同時(shí)延緩腎小球?yàn)V過率下降，降低尿蛋白。但研究也發(fā)現(xiàn)，處方級(jí)ω-3脂肪酸可使心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。

本共識(shí)中所指的ω-3脂肪酸均為處方級(jí),分為三類：（1）單一成分的EPA乙酯（IPE）；（2）ω-3脂肪酸乙酯，含EPA和DHA；（3）ω-3羧酸，包含EPA、DHA和二十二碳五烯酸（DPA）。煙酸類藥物

煙酸通過抑制肝臟二酰甘油?；D(zhuǎn)移酶—2，減少VLDL合成，從而降低LDL-C和中間密度脂蛋白膽固醇，同時(shí)還可促進(jìn)肝臟載脂蛋白A1（ApoA1）合成，升高HDL-C。煙酸對(duì)TG的降低幅度約為35%。

煙酸類藥物的主要不良反應(yīng)是皮膚潮紅。另外，煙酸類藥物因降低胰島素敏感性，可能會(huì)增加代謝綜合征、2型糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。有降TG作用的其他降脂藥物

他汀類藥物：他汀類藥物通過抑制肝細(xì)胞3-羥基-3-甲基戊二酸單酰輔酶A還原醇活性，減少肝細(xì)胞內(nèi)膽固醇合成，降低肝細(xì)胞內(nèi)膽固醇含量，繼而上調(diào)肝細(xì)胞表面LDL受體，增強(qiáng)血漿LDL-C及其他致動(dòng)脈粥樣硬化的脂蛋白殘粒的清除，在降低LDL-C的同時(shí)可降低TG。他汀類藥物對(duì)TG的降低幅度約為15%~20%。

紅曲制劑：血脂康為紅曲提取物，可將總膽固醇降低20%、LDL-C降低26%~34%、TG降低32%、ApoB降低27%、HDL-C升高18%、ApoA1升高13%、主要終點(diǎn)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低45.1%、全因死亡風(fēng)險(xiǎn)降低33%。

其他紅曲制劑包括脂必泰和脂必妥，可將TG降低35%左右。有降TG作用的非降脂藥物：在特殊疾病狀態(tài)下的極重度HTG（如妊娠、急性胰腺炎）患者中，肝素和靜脈胰島素可與降脂藥物聯(lián)用。肝素短時(shí)間促進(jìn)LPL釋放后，可能會(huì)導(dǎo)致LPL耗竭而出現(xiàn)TG反常性復(fù)升，因此肝素的使用時(shí)間不宜過長(zhǎng)。新型降脂藥物：在TG脂解過程中，LPL起關(guān)鍵作用。ApoCⅡ、ApoAV是促進(jìn)LPL活性的因子，而ApoCⅢ、ANGPTL3是抑制因子。目前降低TG的新型干預(yù)方法以ApoCⅢ或ANGPTL3為靶點(diǎn)血漿分離：血漿分離包括血漿置換（TPE）和脂蛋白分離（LA）。TPE或LA均可用于治療嚴(yán)重的高脂血癥，包括純合子型家族性高膽固醇血癥（HoFH）、雜合子型家族性高膽固醇血癥（HeFH）、高Lp(a)血癥和極重度HTG。HTG臨床處理流程結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，本共識(shí)對(duì)HTG管理流程給予以下推薦特殊人群或情況的HTG處理CKD：對(duì)于CKD特別是終末期腎病、透析、腎移植、腎病綜合征、免疫球蛋白A（IgA）腎病、糖尿病腎病等患者，在上述處理流程的基礎(chǔ)上，其HTG處理還有一些特殊性。具體內(nèi)容請(qǐng)見原文。急性胰腺炎：HTG相關(guān)急性胰腺炎患者應(yīng)盡早加用貝特類藥物和（或）處方級(jí)ω-3脂肪酸。其次，肝素能促進(jìn)LPL釋放，促進(jìn)TG脂解，可與其他降脂藥物聯(lián)用來降低TG。具體內(nèi)容請(qǐng)見原文。妊娠：妊娠營養(yǎng)攝入增加以及雌激素可促進(jìn)肝臟TG合成，從而導(dǎo)致TG異常升高。特別是在妊娠晚期，LPL活性下降，原有脂代謝異常的患者更易在這一階段發(fā)生重度、極重度HTG和急性胰腺炎。具體內(nèi)容請(qǐng)見原文。青少年：對(duì)于青少年HTG，首先應(yīng)查找和糾正繼發(fā)性因素，以生活方式治療為基礎(chǔ)。具體內(nèi)容請(qǐng)見原文小

結(jié)

HTG是臨床常見的血脂異常。近20年來，隨著中國居民生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)變，HTG患病率呈持續(xù)升高的趨勢(shì)。

本共識(shí)通過提供簡(jiǎn)明的H