張樹明主任授課：足部小關(guān)節(jié)移植重建手部小關(guān)節(jié)損傷

足部小關(guān)節(jié)(guānjié)移植重建

手部小關(guān)節(jié)(guānjié)損傷中國人民解放軍第二炮兵總醫(yī)院骨科(ɡǔkē)張樹明共二十八頁概述(ɡàishù)歷史回顧Judet(1908)、Axhausen(1912)等先后進行了關(guān)節(jié)移植的研究，Gobbert(1913)首先報道了不吻合血管的足趾關(guān)節(jié)移植治療(zhìliáo)手部關(guān)節(jié)強直，國內(nèi)在60年代，宋獻文等也報道了不吻合血管的關(guān)節(jié)移植。1967年Buncke為一例19歲的病人將食指的掌指關(guān)節(jié)帶血管移植重建中指掌指關(guān)節(jié)，經(jīng)2年隨訪，功能良好，未發(fā)生移植關(guān)節(jié)的退行性變。國內(nèi)郭恩覃（1980）首先報道吻合血管的跖趾關(guān)節(jié)移植修復(fù)掌指關(guān)節(jié)獲得成功。共二十八頁何尚寬（1988）、丁自海（1995）等報道了第2、3足趾關(guān)節(jié)移植重建手指關(guān)節(jié)的應(yīng)用解剖學(xué)研究，為臨床提高成功率提供了解剖學(xué)的保證。大量的足趾移植再造拇手指成功病例(bìnglì)術(shù)后的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，未發(fā)生關(guān)節(jié)退行性變。由此可見吻合血管的自體跖趾關(guān)節(jié)、趾間關(guān)節(jié)移植重建掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)可以達到穩(wěn)定、持久、無痛及功能良好的效果。共二十八頁治療方法⒈關(guān)節(jié)融合⒉關(guān)節(jié)成形(chénɡxínɡ)⒊人工關(guān)節(jié)置換⒋關(guān)節(jié)移植⒌吻合血管的關(guān)節(jié)移植共二十八頁治療原則⒈跖趾關(guān)節(jié)(guānjié)移植修復(fù)掌指關(guān)節(jié)(guānjié)⒉趾間關(guān)節(jié)移植修復(fù)指間關(guān)節(jié)⒊趾間關(guān)節(jié)移植修復(fù)掌指關(guān)節(jié)共二十八頁跖趾關(guān)節(jié)(guānjié)移植重建掌指關(guān)節(jié)(guānjié)

共二十八頁適應(yīng)癥⒈各種原因?qū)е碌恼浦戈P(guān)節(jié)破壞或完全缺損。⒉掌指關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎伴疼痛，影響(yǐngxiǎng)功能者。⒊掌指關(guān)節(jié)骨性強直而喪失關(guān)節(jié)功能者。⒋掌指關(guān)節(jié)成形術(shù)后關(guān)節(jié)不穩(wěn)，功能不好者。⒌既往因技術(shù)原因行關(guān)節(jié)融和術(shù)，現(xiàn)要求改善關(guān)節(jié)功能者。⒍兒童掌指關(guān)節(jié)損傷伴骨骺損傷影響關(guān)節(jié)功能及手指生長者。⒎先天性掌指關(guān)節(jié)畸形功能欠佳者。共二十八頁應(yīng)用(yìngyòng)解剖第二(dìèr)、三跖趾關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)跖趾關(guān)節(jié)為橢圓關(guān)節(jié)，由跖骨頭與近節(jié)趾骨底構(gòu)成。跖骨頭可分為三部分，上1/3朝向前上方，中1/3朝向前方，下1/3朝向前下方，關(guān)節(jié)面弧度最高點在上、中1/3交界處。近節(jié)趾骨底關(guān)節(jié)面呈淺窩狀。關(guān)節(jié)靜止時，近節(jié)趾骨底關(guān)節(jié)面與跖骨頭關(guān)節(jié)面的上1/3接觸，使跖趾關(guān)節(jié)呈背伸狀態(tài)。關(guān)節(jié)囊附于兩關(guān)節(jié)面的周緣。關(guān)節(jié)囊背側(cè)松弛，有趾伸腱器加強，兩側(cè)有側(cè)副韌帶加強，該韌帶起于跖骨頭兩側(cè)的結(jié)節(jié)，斜向前下方，止于近節(jié)趾骨底及跖板兩側(cè)。共二十八頁關(guān)節(jié)囊跖側(cè)有纖維軟骨樣的跖板加強，跖板背面與關(guān)節(jié)囊融合，成為近節(jié)趾骨底關(guān)節(jié)面的擴張部，伸趾時，跖板向遠側(cè)滑動，屈趾時向近側(cè)滑動。其跖面與趾屈肌腱纖維鞘融合，共同圍成骨纖維性管道，近端較薄，附于跖骨頸，遠端較厚，附于近節(jié)趾骨底跖側(cè)唇，兩側(cè)與側(cè)副韌帶及跖骨深橫韌帶相連。由于跖板厚而堅韌及關(guān)節(jié)面本身(běnshēn)的結(jié)構(gòu)特點，跖趾關(guān)節(jié)屈曲幅度較伸展幅度小得多。主動背伸為50°～60°，被動背伸85°～95°，主動跖屈為30°～40°，被動跖屈達45°～55°。共二十八頁㈡跖趾關(guān)節(jié)的血供⒈第二、三跖趾關(guān)節(jié)動脈：跖趾關(guān)節(jié)的血供較豐富，有來自跖背動脈的背脛側(cè)、背腓側(cè)支（3～4支），跖底動脈的跖脛側(cè)、跖腓側(cè)支及關(guān)節(jié)后動脈支。各動脈達關(guān)節(jié)近側(cè)部時分出纖細(xiānxì)的關(guān)節(jié)支，外徑0.3～0.5mm，各關(guān)節(jié)支在關(guān)節(jié)囊彼此吻合，形成關(guān)節(jié)血管網(wǎng)。按其分布部位可分為關(guān)節(jié)囊支、髁支和干骺支，在關(guān)節(jié)囊遠近端5mm范圍內(nèi)進入關(guān)節(jié)。⒉第二、三跖趾關(guān)節(jié)的靜脈：關(guān)節(jié)的靜脈與同名動脈伴行，多為2條，外徑小于動脈，部分匯入與動脈伴行的深靜脈，但大部分通過淺深靜脈間的交通支匯入跖背靜脈，為跖趾關(guān)節(jié)靜脈回流的主渠道。共二十八頁⒊第二、三跖趾關(guān)節(jié)的神經(jīng)第二跖趾關(guān)節(jié)的神經(jīng)來自(láizì)腓深神經(jīng)、腓淺神經(jīng)發(fā)出的背側(cè)支和足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)發(fā)出的跖側(cè)支。第三跖趾關(guān)節(jié)的神經(jīng)來自(láizì)腓淺神經(jīng)發(fā)出的背側(cè)支和足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)發(fā)出的跖側(cè)支。每個關(guān)節(jié)有關(guān)節(jié)支8～10支，外徑約0.3～1.5mm。共二十八頁手術(shù)(shǒushù)方法⒈切除病變的掌指關(guān)節(jié)在病變掌指關(guān)節(jié)背側(cè)做“S”形切口，顯露指伸肌腱，沿肌腱尺側(cè)切開腱帽組織，將肌腱向橈側(cè)牽開，顯露其下方的病變掌指關(guān)節(jié)。沿關(guān)節(jié)囊周圍切斷掌骨深橫韌帶等關(guān)節(jié)周圍組織，自掌骨頸及近節(jié)指骨基底用骨刀或電鋸切除病變關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)截除后掌骨及指骨殘端骨質(zhì)應(yīng)正常，無殘端骨質(zhì)硬化(yìnghuà)及髓腔狹窄，以免關(guān)節(jié)移植后發(fā)生骨不連。共二十八頁⒉解剖受區(qū)血管神經(jīng)①以指總動脈供血，掌背靜脈回流在手背切口近端掌骨之間解剖游離掌背靜脈至正常部備用。在手背切口內(nèi)解剖出手背皮神經(jīng)。在掌側(cè)沿近側(cè)掌橫紋或魚際紋切開皮膚(pífū)、掌腱膜，在指屈肌腱之間游離指總動脈及神經(jīng)至正常部②以鼻煙窩部橈動脈掌深支供血，頭靜脈回流。在腕部鼻煙窩做一長5cm的斜切口，與虎口皮緣平行。在切口內(nèi)游離出頭靜脈、橈神經(jīng)淺支，切開深筋膜，在肌腱下游離出橈動脈深支，血管游離長度約3cm。將兩切口皮下隧道打通。共二十八頁⒊切取跖趾關(guān)節(jié)

在跖趾關(guān)節(jié)背側(cè)及足背做“S”形切口，長約10cm。在皮下游離出至跖趾關(guān)節(jié)的跖背靜脈，近端根據(jù)受區(qū)需要游離長度，如受區(qū)與頭靜脈吻合，可游離至大隱靜脈，如與掌背靜脈吻合，游離至跖背靜脈即可。然后切開深筋膜，解剖第一跖背動脈，Ⅰ型較淺，位于骨間肌淺層，與腓深神經(jīng)伴行，Ⅱ型在第一跖骨與骨間肌之間的間隙內(nèi)，而不是在骨間肌內(nèi)部，只有近段少部分在骨間肌起點(qǐdiǎn)內(nèi)，找出動脈后，沿其兩側(cè)銳性切割，至跖趾關(guān)節(jié)近端1cm，注意結(jié)扎分支，勿損傷血管主干。同時游離腓深神經(jīng)至關(guān)節(jié)。在趾蹼部顯露至拇趾的分支，切斷并結(jié)扎。在近節(jié)趾骨擬截骨水平切斷結(jié)扎第二趾脛側(cè)趾動脈，使趾動脈及跖背動脈與跖趾關(guān)節(jié)緊密相連，以保證移植關(guān)節(jié)的血供。共二十八頁在腓側(cè)皮下解剖出腓淺神經(jīng)至跖趾關(guān)節(jié)的分支。沿跖趾關(guān)節(jié)囊切斷關(guān)節(jié)囊周圍韌帶，在跖側(cè)縱行切開屈肌腱鞘，保留跖板與關(guān)節(jié)相連，在腓側(cè)將血管神經(jīng)束與皮膚相連，以保證足趾(zúzhǐ)的血供。如受區(qū)與橈動脈吻合，需游離足背動脈，在跖骨基底部切斷拇趾短伸肌腱，在其下方找出足背動脈，沿血管兩側(cè)銳性切割，至所需長度，在跖骨基底切開骨間肌，切斷足底深支并結(jié)扎，使跖背動脈與足背動脈連續(xù)。如第一跖背動脈為Ⅲ型，則游離跖底動脈為蒂。根據(jù)受區(qū)關(guān)節(jié)缺損的長度用骨刀或電鋸截斷跖趾關(guān)節(jié)。放止血帶觀察血運。共二十八頁⒋移植(yízhí)關(guān)節(jié)

將取下的跖趾關(guān)節(jié)鑲嵌在受區(qū)缺損處。用克氏針縱行貫通固定，或用交叉鋼針固定，使掌指關(guān)節(jié)屈曲20°～30°位。為改善再造的掌指關(guān)節(jié)屈曲度，可將跖趾關(guān)節(jié)沿縱軸旋轉(zhuǎn)180°，或?qū)Ⅴ殴菙喽饲虮硞?cè)，而將跖骨跖側(cè)造成粗糙面與掌骨相對固定。但掌骨缺損較多時，不能用第二種方法，因這樣可造成掌指關(guān)節(jié)位置不對。如手背皮膚缺損，同時攜帶足背皮瓣修復(fù)手背皮膚缺損時，不能旋轉(zhuǎn)跖趾關(guān)節(jié)，只能用第二種方法，如掌骨缺損較大，第二種方法也不能用時，我們的處理方法是：①手背皮膚缺損較小時，攜帶跖底皮瓣修復(fù)，這樣跖趾關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)180°后皮瓣剛好在背側(cè)，修復(fù)手背皮膚缺損。②如手背皮膚缺損較大時，在切取跖趾關(guān)節(jié)時，將足背皮瓣設(shè)計在近側(cè)，使皮瓣與關(guān)節(jié)分離，為串聯(lián)移植，這樣關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)后，皮瓣仍然在背側(cè)。如手部肌腱損傷，可用關(guān)節(jié)攜帶的足趾肌腱修復(fù)。將截除的掌指關(guān)節(jié)植入跖趾關(guān)節(jié)缺損處做骨融合術(shù)。共二十八頁⒌血液循環(huán)重建

為防止關(guān)節(jié)移植至受區(qū)旋轉(zhuǎn)后血管受壓，移植關(guān)節(jié)應(yīng)選用對側(cè)足。①如與橈動脈吻合，將足背動脈、大隱靜脈及腓深神經(jīng)通過皮下隧道引入鼻煙窩切口內(nèi)，注意血管在隧道內(nèi)不要扭曲、受壓，層次(céngcì)為神經(jīng)在最下方，依次為動脈、靜脈。調(diào)整好血管的張力，在顯微鏡下精細吻合血管神經(jīng)。②如與指總動脈吻合，關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)后動脈在背側(cè)，靜脈在掌側(cè)，應(yīng)通過掌骨間隙將血管引出，注意勿使血管受壓及扭曲。調(diào)整好血管的張力，在顯微鏡下精細吻合血管神經(jīng)。共二十八頁⒍術(shù)后處理

①按組織移植要求進行血液循環(huán)觀察。②常規(guī)顯微外科治療。③石膏(shígāo)托固定6～7周，拔除克氏針后開始被動功能鍛煉。④必要時行肌腱松解術(shù)。共二十八頁注意事項⒈注意移植關(guān)節(jié)固定位置，防止旋轉(zhuǎn)及成角畸形。⒉如攜帶皮瓣同時移植，要設(shè)計好皮瓣的位置及大小，防止因皮瓣位置不對引起移植關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)畸形，以及因皮瓣小引起移植組織的血液循環(huán)危象。⒊術(shù)前認真設(shè)計手術(shù)，用多普勒聽診器仔細探測受區(qū)及供區(qū)的血管情況，根據(jù)血管情況設(shè)計血液循環(huán)重建方法。⒋兒童跖趾關(guān)節(jié)移植時應(yīng)將骨骺包括在內(nèi)，避免損傷骨骺，以免影響關(guān)節(jié)發(fā)育。⒌注意受區(qū)的病變骨要徹底切除，否則移植后易發(fā)生骨不連。⒍血管分支結(jié)扎徹底，防止術(shù)后出血(chūxiě)，形成血腫壓迫血管。共二十八頁趾間關(guān)節(jié)(guānjié)移植修復(fù)掌指、指間關(guān)節(jié)(guānjié)共二十八頁適應(yīng)癥⒈各種原因?qū)е碌恼浦戈P(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)破壞或完全缺損。⒉掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎伴疼痛，影響功能者。⒊掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)骨性強直而喪失關(guān)節(jié)功能者。⒋掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)成形術(shù)后關(guān)節(jié)不穩(wěn)，功能不好者。⒌既往因技術(shù)原因行關(guān)節(jié)融和(rónɡhé)術(shù)，現(xiàn)要求改善關(guān)節(jié)功能者。⒍兒童指間關(guān)節(jié)損傷伴骨骺損傷影響關(guān)節(jié)功能及手指生長者。⒎先天性指間關(guān)節(jié)畸形功能欠佳者共二十八頁應(yīng)用(yìngyòng)解剖第二、三趾近趾間關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)

近趾間關(guān)節(jié)為滑車關(guān)節(jié)，由近節(jié)趾骨滑車與中節(jié)趾骨底構(gòu)成。其上1/3與下2/3交界處被一橫行隆凸分隔，上1/3朝向前上，下2/3朝向前下。關(guān)節(jié)靜止時，趾骨底關(guān)節(jié)面與滑車關(guān)節(jié)面的下2/3接觸，呈微屈狀態(tài)。關(guān)節(jié)囊背側(cè)薄弱，有指伸腱器加強，兩側(cè)有側(cè)副韌帶(rèndài)加強。跖板的附著同跖趾關(guān)節(jié)的跖板附著。該關(guān)節(jié)可做屈、伸運動（屈80°、伸0°）共二十八頁第二、三趾近趾間關(guān)節(jié)的血供⒈第二、三趾近趾間關(guān)節(jié)的動脈(dòngmài)為趾背動脈與趾底動脈發(fā)出的關(guān)節(jié)囊支、髁支和干骺支，其分布形式類似跖趾關(guān)節(jié)。各分支在關(guān)節(jié)囊周圍1～4mm范圍進入關(guān)節(jié)。⒉第二、三趾近趾間關(guān)節(jié)的靜脈主要為趾背靜脈回流。第二、三趾近趾間關(guān)節(jié)的神經(jīng)來自趾背神經(jīng)和趾底神經(jīng)，以趾底神經(jīng)為主。有關(guān)節(jié)支8～9支。共二十八頁手術(shù)(shǒushù)方法⒈切除病變的指間關(guān)節(jié)

在病變指間關(guān)節(jié)背側(cè)做“S”形切口，顯露指伸肌腱，確定(quèdìng)是否保留，如保留，中節(jié)指骨基底采用階梯狀截骨，保留中節(jié)指骨背側(cè)部分，以保證不破壞指伸肌腱在其上的止點。在近節(jié)指骨中部截骨，切除損傷的掌板，沿關(guān)節(jié)囊周圍切斷關(guān)節(jié)周圍組織，截除近指間關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)截除后指骨殘端骨質(zhì)應(yīng)正常，無殘端骨質(zhì)硬化及髓腔狹窄，以免關(guān)節(jié)移植后發(fā)生骨不連。共二十八頁⒉解剖受區(qū)血管神經(jīng)

①以指總動脈供血，掌背靜脈回流在手背(shǒubèi)切口近端掌骨之間解剖游離掌背靜脈至正常部備用。在手背(shǒubèi)切口內(nèi)解剖出手背(shǒubèi)皮神經(jīng)備用。在掌側(cè)沿近側(cè)掌橫紋或魚際紋切開皮膚、掌腱膜，在指屈肌腱之間游離指總動脈及神經(jīng)至正常部（指結(jié)構(gòu)和動力正常，結(jié)構(gòu)包括血管自身及周圍組織結(jié)構(gòu)）備用。②以指固有動脈供血在手指腹外側(cè)解剖指固有動脈及指神經(jīng)，游離出2～3cm備用，在指背側(cè)解剖指背靜脈，游離2～3cm備用，至結(jié)構(gòu)與動力正常部位。完成上述步驟后，放止血帶，傷口內(nèi)徹底止血。共二十八頁⒊切取趾間關(guān)節(jié)

在趾間關(guān)節(jié)背側(cè)及足背做“S”形切口，長約10cm。在皮下游離出至趾間關(guān)節(jié)的跖背靜脈或趾背靜脈，近端根據(jù)受區(qū)需要游離長度，然后切開深筋膜，解剖第一跖背動脈，方法同跖趾關(guān)節(jié)的游離。大部分病例只需游離趾底動脈即可，在足趾脛側(cè)腹外側(cè)解剖趾底動脈及神經(jīng)，近端至趾蹼，遠端至遠趾間關(guān)節(jié)，切斷結(jié)扎。沿關(guān)節(jié)囊游離關(guān)節(jié)，使其與周圍分離，注意勿損傷腓側(cè)血管(xuèguǎn)，以保證足趾遠端血運。根據(jù)受區(qū)關(guān)節(jié)缺損的長度用骨刀或電鋸截斷近趾間關(guān)節(jié)。放止血帶觀察血運。共二十八頁⒋移植關(guān)節(jié)

將取下的近趾間關(guān)節(jié)鑲嵌在受區(qū)缺損處。用克氏針縱行貫通固定，或用交叉(jiāochā)鋼針固定，使關(guān)節(jié)屈曲20°～30°位。將截除的近指間關(guān)節(jié)植入近趾間關(guān)節(jié)缺損處做骨融合術(shù)。⒌血液循環(huán)重建

趾—指血管吻合如斷