痛風(fēng)的診斷與治療

痛風(fēng)匯報(bào)人：醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)痛風(fēng)

概述概念：痛風(fēng)（gout）是單鈉尿酸鹽沉積在關(guān)節(jié)所致的晶體性關(guān)節(jié)炎。發(fā)病基礎(chǔ)：是嘌呤代謝中尿酸（uricacid）生成過多和/或尿酸排泄障礙導(dǎo)致的高尿酸血癥。臨床特征：前期為無癥狀高尿酸血癥和/或尿酸鹽晶體沉積，臨床期表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性急性關(guān)節(jié)炎、慢性痛風(fēng)石性關(guān)節(jié)炎等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞、腎功能損害，常伴發(fā)高脂血癥、高血壓病、糖尿病、動脈硬化及冠心病。痛風(fēng)

流行病學(xué)本病見于世界。各地受地域、民族、飲食、年齡等影響，痛風(fēng)患病率差異較大。據(jù)估計(jì)，我國痛風(fēng)患病率為1%～3%，并呈逐年上升趨勢，男女比為15∶1，平均年齡約為48歲，患病率隨年齡而增加，且有年輕化趨勢。女性患者大多出現(xiàn)在絕經(jīng)期以后痛風(fēng)常與中心性肥胖、高脂血癥、高血壓、2型糖尿病及心腦血管病伴發(fā)痛風(fēng)

病因和發(fā)病機(jī)制發(fā)病基礎(chǔ)：為高尿酸血癥，5%～12%高尿酸血癥患者會發(fā)展為痛風(fēng)。急性關(guān)節(jié)炎：是由于尿酸鹽結(jié)晶沉積到關(guān)節(jié)引起的炎癥反應(yīng)。痛風(fēng)石：長期尿酸鹽結(jié)晶沉積招致中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、上皮細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤，形成異物結(jié)節(jié)，即痛風(fēng)石。痛風(fēng)

病因和發(fā)病機(jī)制分類：原發(fā)性：占絕大多數(shù)，由遺傳因素和環(huán)境因素共同促發(fā)，具有一定的家族易感性。繼發(fā)性：是在其他疾病過程中發(fā)生或用藥的結(jié)果，如糖原貯積癥、果糖-1-磷酸醛縮酶缺乏、常染色體顯性或隱性遺傳多囊腎病、慢性腎臟病、藥物等。特發(fā)性。痛風(fēng)

臨床表現(xiàn)（一）?痛風(fēng)的自然病程臨床多見于40歲以上男性，女性多在圍絕經(jīng)期后發(fā)病。自然病程臨床前期（無癥狀高尿酸及單鈉尿酸鹽沉積）臨床期（反復(fù)發(fā)作的急性關(guān)節(jié)炎、發(fā)作間期及慢性痛風(fēng)石關(guān)節(jié)病期）痛風(fēng)

臨床表現(xiàn)（一）?痛風(fēng)的自然病程1.臨床前期僅有波動性或持續(xù)性高尿酸血癥及單鈉尿酸鹽沉積，持續(xù)時(shí)間可達(dá)數(shù)年甚至終身。痛風(fēng)

臨床表現(xiàn)（一）?痛風(fēng)的自然病程2.急性關(guān)節(jié)炎期及間歇期①多在午夜或清晨突然起病，關(guān)節(jié)劇痛，數(shù)小時(shí)內(nèi)受累關(guān)節(jié)出現(xiàn)紅、腫、熱、痛和功能障礙；②單側(cè)第1跖趾關(guān)節(jié)最常見；③發(fā)作呈自限性，多于2周內(nèi)自行緩解；④可伴高尿酸血癥，但部分急性發(fā)作時(shí)血尿酸水平正常；⑤關(guān)節(jié)液或痛風(fēng)石中發(fā)現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶。⑥秋水仙堿可迅速緩解癥狀；⑦可伴有發(fā)熱等。間歇期是指兩次痛風(fēng)發(fā)作之間的無癥狀期。痛風(fēng)

臨床表現(xiàn)（一）?痛風(fēng)的自然病程3.痛風(fēng)石及慢性關(guān)節(jié)病期痛風(fēng)石是痛風(fēng)的特征性臨床表現(xiàn)，典型部位在耳廓，關(guān)節(jié)周圍以及鷹嘴、跟腱、髕骨滑囊等處。外觀為大小不一的、隆起的黃白色贅生物，表面菲薄，破潰后排出白色粉狀或糊狀物。慢性痛風(fēng)石關(guān)節(jié)炎多見于未規(guī)范治療患者。受累關(guān)節(jié)非對稱性不規(guī)則腫脹、疼痛、畸形和功能障礙。關(guān)節(jié)內(nèi)大量沉積的痛風(fēng)石可造成關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞。痛風(fēng)

臨床表現(xiàn)（二）?腎臟病變和其他共病

要特別注意同時(shí)存在的腎臟病變、代謝綜合征和心腦血管疾病。1.腎臟病變

痛風(fēng)患者尿酸鹽可沉積在泌尿系統(tǒng)，導(dǎo)致急性或慢性尿酸鹽腎病、尿路結(jié)石。（1）急性腎衰竭：大量尿酸鈉結(jié)晶堵塞腎小管、腎盂甚至輸尿管，患者突然出現(xiàn)少尿甚至無尿，可發(fā)展為急性腎衰竭。多由惡性腫瘤放化療等繼發(fā)。（2）慢性痛風(fēng)性腎病：起病隱匿，多為尿酸鈉結(jié)晶沉積在遠(yuǎn)端集合管和腎間質(zhì)導(dǎo)致的慢性損害。早期可僅有間歇性蛋白尿和鏡下血尿，蛋白尿漸轉(zhuǎn)為持續(xù)性。臨床表現(xiàn)為尿濃縮功能下降，出現(xiàn)夜尿增多、低比重尿、小分子蛋白尿、白細(xì)胞尿、輕度血尿及管型等。晚期可出現(xiàn)腎功能不全及高血壓、水腫、貧血等。（3）尿酸性腎石?。阂娪?0％～25％痛風(fēng)患者。可無明顯癥狀，也可出現(xiàn)腎絞痛、血尿、排尿困難、腎積水、腎盂腎炎或腎周圍炎等表現(xiàn)。痛風(fēng)

臨床表現(xiàn)（二）?腎臟病變和其他共病

要特別注意同時(shí)存在的腎臟病變、代謝綜合征和心腦血管疾病。2.其他共?。?）代謝綜合征：痛風(fēng)患者往往伴有肥胖、高脂血癥、高血壓和糖耐量異?；?型糖尿病等代謝異常。（2）心血管疾?。焊吣蛩嵫Y是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，參與心血管疾病發(fā)生和發(fā)展。（3）神經(jīng)系統(tǒng)疾?。焊吣蛩嵫Y促進(jìn)缺血性腦卒中的發(fā)生，但生理濃度的血尿酸對維持神經(jīng)系統(tǒng)功能是必要的，過低水平的血尿酸對神經(jīng)系統(tǒng)反而是有害的痛風(fēng)

輔助檢查1.常規(guī)化驗(yàn)包括血、尿常規(guī)，肝、腎功，血糖，血脂，紅細(xì)胞沉降率和C反應(yīng)蛋白。2.血尿酸測定成年男性血尿酸值為208～416μmol/L（3.5～7.0mg/dl），女性為149～358μmol/L（2.5～6.0mg/dl），絕經(jīng)后接近于男性。血尿酸存在較大波動，應(yīng)反復(fù)監(jiān)測。3.尿尿酸測定正常飲食24小時(shí)尿尿酸排出量少于800mg，為尿酸排泄減少。4.關(guān)節(jié)液或痛風(fēng)石內(nèi)容物檢查偏振光顯微鏡下可見雙折光的針形尿酸鹽結(jié)晶。痛風(fēng)

輔助檢查5.超聲關(guān)節(jié)超聲檢查可見雙軌征或不均勻低回聲與高回聲混雜團(tuán)塊影。6.X線可見軟組織腫脹、軟骨緣破壞、關(guān)節(jié)面不規(guī)則，特征性改變?yōu)榇╄彉印⑾x蝕樣骨質(zhì)缺損。純尿酸結(jié)石能被X線透過而不顯影。7.CT與MRICT在受累部位可見不均勻斑點(diǎn)狀高密度痛風(fēng)石影像；雙能CT能特異性地識別尿酸鹽結(jié)晶，可作為影像學(xué)篩查手段之一，可輔助診斷痛風(fēng)，但應(yīng)注意假陽性。MRI的T1和T2加權(quán)圖像呈斑點(diǎn)狀低信號。痛風(fēng)

診斷與鑒別1.診斷目前采用2015年美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）共同制定的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)（后表）。2.鑒別診斷應(yīng)與化膿性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、焦磷酸鈣沉積病相鑒別。2015年ACR/EULAR痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)類別

第一步：適用標(biāo)準(zhǔn)（符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)方可應(yīng)用本標(biāo)準(zhǔn)）存在至少一個(gè)外周關(guān)節(jié)或滑囊腫脹、疼痛或壓痛

第二步：確定標(biāo)準(zhǔn)（金標(biāo)準(zhǔn)，直接確診，不必進(jìn)入分類診斷）偏振光顯微鏡鏡檢證實(shí)在（曾）有癥狀關(guān)節(jié)或滑囊或痛風(fēng)石腫存在尿酸鈉結(jié)晶

第三步：分類標(biāo)準(zhǔn)（符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)但不符合確定標(biāo)準(zhǔn)時(shí)）≥8分即可診斷痛風(fēng)痛風(fēng)

診斷與鑒別2015年ACR/EULAR痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)（評分系統(tǒng)）臨床表現(xiàn)類別評分受累的有癥狀關(guān)節(jié)、滑囊分布累及踝關(guān)節(jié)或足中段（非第一跖趾關(guān)節(jié)）單或寡關(guān)節(jié)炎1累及第一跖趾關(guān)節(jié)的單或寡關(guān)節(jié)炎2發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)癥狀特點(diǎn)（1）受累關(guān)節(jié)皮膚發(fā)紅（主訴或查體）；（2）受累關(guān)節(jié)觸痛或壓痛；（3）活動障礙符合1個(gè)特點(diǎn)1符合2個(gè)特點(diǎn)2符合3個(gè)特點(diǎn)3痛風(fēng)

診斷與鑒別2015年ACR/EULAR痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)（評分系統(tǒng)）續(xù)1臨床表現(xiàn)（續(xù)）類別評分發(fā)作時(shí)間特點(diǎn)（符合以下3點(diǎn)中的2點(diǎn)，無論是否進(jìn)行抗炎治療）：（1）疼痛達(dá)峰＜24h；（2）癥狀緩解≤14天；（3）2次發(fā)作期間疼痛完全緩解有1次典型發(fā)作1反復(fù)典型發(fā)作2痛風(fēng)石臨床證據(jù)：皮下灰白色結(jié)節(jié)，表面皮膚薄，血供豐富，皮膚破潰后可向外排出粉筆屑樣尿酸鹽結(jié)晶；典型部位；關(guān)節(jié)、耳廓、鷹嘴滑囊、手指、肌腱（如跟腱）無痛風(fēng)石0有痛風(fēng)石4痛風(fēng)

診斷與鑒別2015年ACR/EULAR痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)（評分系統(tǒng)）續(xù)2五、診斷實(shí)驗(yàn)室檢查類別評分血尿酸水平（尿酸酶法）：應(yīng)在距離發(fā)作4周后、還未行降尿酸治療的情況下進(jìn)行檢測，有條件者可重復(fù)檢測；取檢測的最高值進(jìn)行評分＜4mg/dL(<240umol/L)-46～<8?mg/dL(360–<480umol/L)28～<10?mg/dL(480–<600ummol/L)3≥10?mg/dL(≥600ummol/L)4對發(fā)作關(guān)節(jié)或者滑囊的滑液進(jìn)行分析（應(yīng)由受過培訓(xùn)者進(jìn)行評估）未做0尿酸鹽陰性-22015年ACR/EULAR痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)（評分系統(tǒng)）續(xù)3影像學(xué)特征類別評分存在（曾經(jīng)）有癥狀關(guān)節(jié)滑囊尿酸鹽沉積的影像學(xué)表現(xiàn)：關(guān)節(jié)超聲有“雙軌征”；雙能CT有尿酸鹽沉積存在（任一方式）4痛風(fēng)關(guān)節(jié)損害的影像學(xué)證據(jù)：X線顯示手和（或）足至少1處骨侵蝕*存在4痛風(fēng)

診斷與鑒別痛風(fēng)

治療痛風(fēng)防治原則：①控制高尿酸血癥，預(yù)防尿酸鹽沉積；②迅速控制急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作；③防止尿酸鹽結(jié)石形成和腎功能損害；④注意共病的控制。痛風(fēng)

治療（一）?非藥物治療①限酒；②減少高嘌呤食物攝入；③防止劇烈運(yùn)動或突然受涼；④減少富含果糖飲料攝入；⑤足量飲水（每日2000ml以上）；⑥控制體重；⑦增加新鮮蔬菜攝入；⑧規(guī)律飲食和作息；⑨規(guī)律運(yùn)動⑩禁煙。痛風(fēng)

治療（二）?藥物治療1.急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的治療急性發(fā)作期不進(jìn)行降尿酸治療，但已服用降尿酸藥物者無須停用，以免引起血尿酸波動，導(dǎo)致發(fā)作時(shí)間延長或再次發(fā)作。應(yīng)盡早使用一線治療藥物：秋水仙堿、非甾類抗炎藥（NSAIDs）和糖皮質(zhì)激素。痛風(fēng)

治療（二）?藥物治療1.急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的治療（1）非甾類抗炎藥：可有效緩解急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎癥狀。常用藥物：吲哚美辛、雙氯芬酸、依托考昔等。常見不良反應(yīng)：胃腸道潰瘍及出血，應(yīng)警惕心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)?；顒有韵罎兘?，伴腎功能不全者慎用。（2）秋水仙堿：小劑量秋水仙堿（1.5mg/d以內(nèi)）有效，不良反應(yīng)少，48小時(shí)內(nèi)使用效果更好。（3）糖皮質(zhì)激素：用于NSAIDs、秋水仙堿治療無效或禁忌、腎功能不全者。短期口服中等劑量糖皮質(zhì)激素或關(guān)節(jié)腔注射對急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎有明顯療效痛風(fēng)

治療（二）?藥物治療2.發(fā)作間歇期和慢性期的處理對有痛風(fēng)石、慢性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎或急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎頻繁發(fā)作（＞2次/年）的患者，應(yīng)該降尿酸治療。痛風(fēng)降尿酸目標(biāo)：血尿酸＜6mg/dl（360μmol/L），并長期維持。對于有痛風(fēng)石、慢性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)頻繁發(fā)作者，降尿酸治療目標(biāo)是血尿酸＜5mg/dl（300μmol/L），但不應(yīng)低于3mg/dl（180μmol/L）。當(dāng)以上情況改善，可將目標(biāo)調(diào)至＜6mg/dl，并終身保持。痛風(fēng)

治療（二）?藥物治療2.發(fā)作間歇期和慢性期的處理主要降尿酸藥物：有抑制尿酸生成、促進(jìn)尿酸排泄藥物兩類。單一藥物療效不好、血尿酸明顯升高、痛風(fēng)石大量形成時(shí)可合用兩類降尿酸藥物。其他藥物：有堿性藥物和尿酸氧化酶等。治療初期預(yù)防性使用小劑量秋水仙堿（0.5～1mg/d）3～6個(gè)月，可減少降尿酸過程中出現(xiàn)的痛風(fēng)急性發(fā)作。痛風(fēng)

治療（二）?藥物治療2.發(fā)作間歇期和慢性期的處理（1）抑制尿酸合成藥物：抑制黃嘌呤氧化酶活性→阻斷次黃嘌呤、黃嘌呤轉(zhuǎn)化為尿酸別嘌醇：從50mg～100mg/d開始，4周逐漸增加劑量，最大劑量600mg/d；不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)、皮疹、藥物熱、肝功能異常等，腎功能不全者應(yīng)減少起始劑量。有條件的亞裔人群在用藥前推薦進(jìn)行HLA-B*5801檢測，HLA-B*5801基因陽性者禁用。非布司他：從20mg～40mg/d開始，最大劑量80mg/d；不完全依賴腎臟排泄，可用于輕中度腎功能不全者，輕中度腎功能不全者無須調(diào)整劑量，不良反應(yīng)有肝功能異常、胃腸道反應(yīng)、心血管不良事件等，合并冠心病者慎用。

痛風(fēng)

治療（二）?藥物治療2.發(fā)作間歇期和慢性期的處理（2）促進(jìn)尿酸排泄的藥物：有尿酸性結(jié)石者不宜使用；估計(jì)腎小球?yàn)V過率＜20ml/min和尿路結(jié)石者禁用。用藥時(shí)水化、堿化尿液。苯溴馬隆抑制近端腎小管尿酸鹽轉(zhuǎn)運(yùn)體對尿酸鹽的重吸收，增加尿酸的排泄。初始劑量25～50mg/d，最大劑量100mg/d。不良反應(yīng)有皮疹、胃腸道反應(yīng)、肝功能異常、腎絞痛等。丙磺舒：初始劑量0.5g/d，最大劑量2g/d；對磺胺過敏者禁用痛風(fēng)

治療（二）?藥物治療2.發(fā)作間歇期和慢性期的處理（3）其他降尿酸藥物：尿酸酶制劑拉布立海和培戈洛酶將尿酸轉(zhuǎn)化為尿囊素經(jīng)腎臟排出，國內(nèi)尚無適應(yīng)證，不作為一線藥物。

痛風(fēng)