胃癌綜合治療進(jìn)展

胃癌的綜合治療進(jìn)展吉林大學(xué)第一醫(yī)院王舉一、流行病學(xué)日本是發(fā)病率最高的國(guó)家，東亞、南美和東歐也是胃癌高發(fā)地區(qū)。在我國(guó)，胃癌發(fā)病率居各種腫瘤之首。每年新診病例達(dá)到30萬(wàn)，死亡人數(shù)超過(guò)20萬(wàn)。西北和東部沿海地區(qū)的發(fā)病率較高好發(fā)年齡在50歲以上，男女發(fā)病率2：1。30歲以下發(fā)病者占胃癌的3%左右。胃癌平均死亡率高達(dá)20/10萬(wàn)，男女比約為3∶1胃癌死亡率呈上升趨勢(shì)，發(fā)病年齡有明顯的年輕化趨勢(shì)臨床特點(diǎn)三高：發(fā)病率高30－70/10萬(wàn) 轉(zhuǎn)移率高>50% 死亡率高>20/10萬(wàn)三低：早診斷率低<10% 切除率低<50% 五年生存率低≤50%（一）環(huán)境、飲食因素日本飲食是胃癌高發(fā)的主要原因，移居美國(guó)的日本后裔發(fā)病率下降。靠日本海的蘇聯(lián)人較蘇聯(lián)西部的人胃癌死亡率高出2倍；飲食因素較環(huán)境因素更重要。二、病因（二）癌前病變（三）幽門螺桿菌感染（四）遺傳和基因胃癌有血緣關(guān)系的親屬其胃癌發(fā)病率較對(duì)照組高4倍。抑癌基因：P53、APC、DDC雜和性丟失和突變癌基因c-met、K-ras異常擴(kuò)增和過(guò)度表達(dá)侵襲性和轉(zhuǎn)移：CD44υ基因異常表達(dá)三、病理大體類型分為早期胃癌和進(jìn)展期胃癌早期胃癌：凡病變僅侵及粘膜或粘膜下層，無(wú)論病灶大小、有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移原位胃癌：微小胃癌：直徑小于0.5cm小胃癌：直徑處于0.5cm--1cm一點(diǎn)癌早期胃癌肉眼分型：Ⅰ型隆起型，癌塊突出約5mm；Ⅱ型淺表型，癌塊微隆與低陷在5mm以內(nèi)，有三個(gè)亞型，Ⅱa淺表隆起型

，Ⅱb淺表平坦型

，Ⅱc淺表凹陷型；Ⅲ型凹陷型，低陷超過(guò)5mm。早期胃癌中，高分化腺癌占70%，低分化腺癌占30%預(yù)后：粘膜內(nèi)癌罕見胃周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，5年生存率接近100%；癌灶侵及粘膜下時(shí)發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移約10%-15%，平均5年生存率胃82%-95%早期胃癌的特點(diǎn)進(jìn)展期胃癌組織學(xué)分類世界衛(wèi)生組織分類法（1979）：普通型：乳頭狀腺癌，管狀腺癌，低分化腺癌，粘液腺癌，印戒細(xì)胞癌，未分化癌特殊型癌：包括類癌、腺鱗癌、鱗狀細(xì)胞癌、小細(xì)胞癌等。好發(fā)部位胃竇部，約占50%，其次為賁門部，發(fā)生于胃體者較少。胃癌的侵潤(rùn)和轉(zhuǎn)移胃癌部位與淋巴結(jié)站別關(guān)系胃部位N1N2

N3

全胃①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩⑾

⑿⒀⒁⒂⒃

竇部③④⑤⑥

①⑦⑧⑨

②⑩⑾⑿⒀⒁⒂⒃賁門①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩⑾

⑿⒀⒁

體部①③④⑤⑥②⑦⑧⑨⑩⑾⑿⒀⒁浸潤(rùn)深度黏膜內(nèi)層intramucosal(im)黏膜肌肉層muscularismucosae(mm)黏膜下層submucosa(sm)固有肌肉層muscularpropria(mp)漿膜下層subserosa(ss)漿膜層serosaexposure(se)臨床病理分期國(guó)際抗癌聯(lián)盟（internationalunioncontrolcancer，IUCC）之PTNM分期PTNM分期：分為ⅠⅣ期胃癌分期 N0 N1 N2 N3

T1 ⅠA ⅠB Ⅱ T2 ⅠB Ⅱ ⅢA

T3 Ⅱ ⅢA ⅢB

T4 ⅢA ⅢB

M1 Ⅳ四、臨床表現(xiàn)早期無(wú)特定的臨床癥狀：上腹疼痛不適類似消化性潰瘍，服藥緩解，短期內(nèi)癥狀反復(fù)發(fā)作，體重減輕。進(jìn)展期：疼痛、體重減輕、梗阻、出血五、診斷X線鋇餐檢查：氣鋇雙重造影纖維胃鏡檢查：染色胃鏡、放大胃鏡、超聲胃鏡超聲檢查腹部B超超聲胃鏡CT檢查PET六、胃癌的治療切除范圍：距腫瘤邊緣5cm，切除胃組織的3/4或4/5，食管下端3-4cm，十二指腸第一段3-4cm清除胃周圍淋巴結(jié)：胃周淋巴結(jié)清除范圍以D（dissection）表示D0——胃切除，N1未清除者D1——胃切除，N1全部清除者D2——胃切除，N2全部清除者D3——胃切除，N3全部清除者姑息性切除（二）胃癌的化療化療適應(yīng)癥常用化療方法單一用藥替加氟（喃氟啶）100-150mg/m2，每日3次總量40g。優(yōu)福定（復(fù)方喃氟啶）每次3片，每日3次，總量20-30g（以替加氟含量計(jì)）氟鐵龍（去氧氟鳥苷）800-1200mg/d，3-4次/d，服3周間隔1周再服3周為一療程常用化療方法聯(lián)合用藥FAM方案（5-FU，ADM，MMC）FAMTX方案（5-FU，ADM，MTX）ELF方案（CF，5-FU，VP-16）方案藥物劑量時(shí)序備注1、ECF方案EPI：70mg/m2Day1間隔3周，重復(fù)2～4次5-Fu：1000mg/m2Day1-3CF：200mg/m2Day1-3CDDP：50mg/40mg/m2Day1/day2-32、FOLFOXHOP：130mg/m2Day1重復(fù)二周期CF：200mg/m2Day15-FU：2400mg/m248hIVgtt3、TPFTaxol：135mg/m2Day1重復(fù)二周期CDDP：25mg/m2Day1-35-FU：2400mg/m248hIVgtt4、Pacitaxol：135mg/m2Day1重復(fù)二周期Oxaliplatin：130mg/m2Day1CF：200mg/m2Day1、25-Fu：400mg/600mg/m2Day1、2/civ22hr,d1、2新輔助化療方案——胃癌第三代化療藥物胃癌臨床實(shí)踐

新一代口服5－FU類似物和前體物：S－1、卡倍他臏（希羅達(dá)）新一代拓樸異構(gòu)酶抑制劑：伊立替康（CPT-11，開普拓）紫杉類：紫杉醇、多西紫杉醇第三代鉑類：草酸鉑（奧沙利鉑）其他治療全身療法輔助化療生物療法生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑、免疫治療、基因治療局部療法放療、腹腔灌注療法、動(dòng)脈介入療法（三）胃癌腹膜轉(zhuǎn)移防治對(duì)策

對(duì)腹膜轉(zhuǎn)移的新認(rèn)識(shí)、新理論乳斑學(xué)說(shuō)：Hagiwara1993年提出乳斑學(xué)說(shuō)。小鼠實(shí)驗(yàn)證明大網(wǎng)膜、性腺脂肪（人類相當(dāng)于骨盆底）、腸系膜與腹膜后脂肪組織中廣泛存在著微小淋巴樣組織-乳斑，癌細(xì)胞脫落入腹腔后最早、最易在此斑處行成微小癌灶。方法:5-Fu750mg+

CDDP50mg+

DDW1000ml快速滴入腹腔，間隔兩周,3-4次分組:根治組化療組vs.非化療組姑息組化療組vs.非化療組隨訪:根治化療組3、5年生存率提高13.8%、5.5%姑息化療組中位生存期提高7個(gè)月不灌洗脫落癌細(xì)胞CEAmRNA不需腹腔化療任一（+），腹腔化療mp癌、LN（–）（–）（–）（+）mp癌、LN（+）ss、s（+）DDW4000ml洗必泰0.6gss、se（+）mpmm，sm（+）黏膜內(nèi)層(im)黏膜肌肉層(mm)黏膜下層(sm)固有肌肉層(mp)漿膜下層(ss)漿膜層(