感染性心內(nèi)膜炎體外循環(huán)術后

體外循環(huán)術后感染性心內(nèi)膜炎——護理查房2014-01-19病例介紹

患者李夢云，女，20歲，因“發(fā)熱咳嗽29天，胸悶氣促24天?！庇?014-01-02入院。病例介紹診斷：二尖瓣置換+贅生物清除術感染性心內(nèi)膜炎

二尖瓣穿孔伴關閉不全

心源性休克先天性心臟病

心內(nèi)膜墊缺損術后

心功能IV級重癥肺炎G1P0早孕梅毒既往史：

患者過去體質(zhì)一般。有心臟病史；14年前因先天性心臟病在上海兒童醫(yī)院行手術治療；9年前因淋巴結腫大在上海兒童醫(yī)院治療后好轉（具體診治不詳）。有輸血史。家族史：

家族中有類似患者（阿姨有先天性心臟病史）。父母體健。兄弟姐妹健康狀況：體健。直系親屬無類似疾病項。患者否認二系三代有遺傳病史。患者否認有遺傳傾向的疾病病例介紹病史：患者2013/12/10出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，于當?shù)蒯t(yī)院治療（具體不詳）后癥狀未見改善；2013/12/15出現(xiàn)胸悶、氣促，無胸痛，就診于杭州市第一人民醫(yī)院，經(jīng)心彩超、胸部CT等檢查后診斷為“1、感染性心內(nèi)膜炎2、先天性心臟病

心內(nèi)膜墊缺損術后，心功能IV級2、肺部重癥感染”，予以“美羅培南”、“替考拉寧”等治療后病情仍未見改善，請我院會診后遂轉我院手術治療。2014/1/2轉入我科等待手術。2014/1/3下午患者在全麻+體外循環(huán)下行二尖瓣置換+贅生物清除術，16:40返回ICU，入科時，患者麻醉未醒，氣管插管，機械通氣，PC模式，壓力20cmH2O,PEEP5cmH2O,氧濃度40%，血壓偏低予去甲腎上腺素小劑量維持，血壓在100-110/60-70mmHg。1/4-1/5予脫機鍛煉，因潮氣量偏低，未拔管。1/6成功拔管改雙鼻導管3L/分吸氧，氧飽和穩(wěn)定在100%。1/10白天患者孕囊樣組織從陰道流出，血象、CPR較前增高，考慮細菌入血，當日夜間出現(xiàn)口唇紫紺，呼吸急促，血氣結果：pH7.14，酸中毒明顯，夜間予緊急插管，PC模式，壓力20cmH2O,PEEP5cmH2O,氧濃度40%。氣管插管后出現(xiàn)血壓逐漸下降，大劑量去甲聯(lián)合付腎和垂體后葉素維持，血壓68/48mmHg，乳酸開始持續(xù)增高，最高達15mmol/L，尿量少，予速尿靜推，效果差，1/11超濾置管行CRRT。1/11患者氧合下降，PC調(diào)為25cmH2O,PEEP7cmH2O,氧濃度100%，氧飽和度78%。1/11患者多次糾酸治療后酸中毒明顯，尿量少，高鉀血癥，低蛋白血癥，肝功能障礙，血小板進行性下降，凝血功能障礙，呼吸循環(huán)不能維持，血壓43/27mmHg（大劑量去甲聯(lián)合付腎和垂體后葉素），病情危重，家屬要求放棄治療，自動出院。病情進展患者入科來體溫持續(xù)偏高，最高40.1℃，予冰袋冰毯物理降溫，穩(wěn)可信、科賽斯、斯沃、泰能等抗感染治療，效果不佳。體溫℃病情進展患者長期來血紅蛋白，白蛋白指標一直偏低，多次輸注紅細胞及血漿，長期補充白蛋白效果不佳體外術后抗凝治療患者二尖瓣置換術后第二天予速碧林抗凝治療，1/7改華法林3mg口服，

1/8患者PT20.5s，INR1.77，繼續(xù)華法林口服，1/9患者PT22.4s，INR2.81，停用華法林，1/10患者PT33.6s，INR4.38，予維生素K1對抗治療，1/11患者PT22.8s，INR5.56。解剖心內(nèi)膜：是覆蓋在心房和心室內(nèi)表面的一層組織。由內(nèi)皮、內(nèi)皮下層和內(nèi)膜下層組成。心瓣膜（房室瓣和半月瓣）：是心內(nèi)膜凸向心腔折疊而成的皺襞，功能是阻止血液逆流。包括二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣和肺動脈瓣。定義：是由病原微生物循血行途徑引起的心內(nèi)膜、瓣膜或鄰近的大動脈內(nèi)膜的感染并伴贅生物形成。一、病因和發(fā)病機制鏈球菌和葡萄球菌各占病原體的65%和25%。急性主要由金黃色葡萄球菌引起，少數(shù)由肺炎球菌、淋球菌、A族鏈球菌和流感嗜血桿菌等所致。亞急性草綠色鏈球菌最常見，其次為D族鏈球菌（牛鏈球菌和腸球菌），表皮葡萄球菌和其他細菌較少見。真菌、立克次體和衣原體為逐漸增加的致病微生物。基礎心血管疾病90%伴有基礎心血管疾病10%無基礎心血管疾病基礎心血管疾病與IE發(fā)生的危險分層Riskstratification低危low中危mild較高危high發(fā)病機制：心內(nèi)膜受損、先天性心臟病→血液壓力沖擊心內(nèi)膜內(nèi)皮受損、膠原暴露形成血小板-纖維素血栓→細菌等病原體粘附→形成贅生物→破裂→心內(nèi)膜炎→脫落→栓塞臨床表現(xiàn)：1．全身性感染表現(xiàn)：發(fā)熱，亞急性呈弛張性低熱。一般<39oC，午后和晚上較高，伴寒顫和盜汗；急性者，呈爆發(fā)性敗血癥過程，高熱伴惡寒戰(zhàn)栗，突發(fā)心力衰竭常見。全身不適、軟弱乏力、食欲不振、貧血和體重減輕等非特異性癥狀。1.心臟受累的表現(xiàn)——心臟雜音心功能不全心律失常三、血管損害表現(xiàn)vascularinjury

全身性栓塞是常見的臨床表現(xiàn)（脾栓塞、腎栓塞、肢體栓塞、腸系膜動脈栓塞和腦栓塞等）皮膚和黏膜上出現(xiàn)瘀點和瘀斑（球結膜、口腔頰部和腭部的黏膜及肢端）指/趾甲下線狀的裂片狀出血

Janeway損害（無痛性小結節(jié)狀或斑點狀出血病變，多位于手掌和足底，有化膿性栓塞所致）

4.免疫反應——Osler結節(jié)、Roth斑、杵狀指趾、關節(jié)炎和腎小球腎炎等5.臟器栓塞

（一）檢查1、血培養(yǎng)是診斷本病的最重要的方法2、血沉增快3、免疫學檢查陽性率較高4、超聲心動圖檢查可查出贅生物（二）診斷*發(fā)熱、心臟雜音改變、伴或不伴栓塞。*白細胞升高，血培養(yǎng)陽性。

*超聲心動圖提示贅生物的形成。治療：1．盡早應用有效抗生素（1）用藥原則：早期、劑量足、療程長、靜脈給藥（2）選用殺菌劑：根據(jù)血培養(yǎng)和藥物敏感試驗的結果選用2．手術治療

內(nèi)科治療病情穩(wěn)定后，有手術指征可考慮手術適應癥：因瓣膜損害之頑固心衰真菌性內(nèi)膜炎贅生物大，反復大動脈栓塞抗生素充分足量治療后，血培養(yǎng)持續(xù)陽性或反復法主動脈受累致房室傳導阻滯心肌或瓣環(huán)膿腫需手術引流手術方式：體外循環(huán)機械瓣與生物瓣的選擇機械瓣（終身抗凝）

<70歲本需抗：凝房顫、栓塞史高凝狀態(tài)容易損壞生物瓣:

尿毒癥高鈣血癥生物瓣（術后抗凝3-6個月）

>70歲抗凝禁忌待懷孕抗凝藥香豆素類：華法令，雙香豆素，新抗凝肝素抗血小板藥其它抗凝的要求及注意點術后第2天開始抗凝前提：出血減少凝血酶原時間（PT/INR）監(jiān)測INR維持在（國際標準化比值）1.8－2.2左右定期復查

三、護理問題體溫過高組織灌注不足急性疼痛潛在并發(fā)癥：出血（胸腔出血）潛在并發(fā)癥：非計劃性拔管潛在并發(fā)癥：呼吸機相關性肺炎（VAP）潛在并發(fā)癥：導尿管相關性尿路感染（UTT）有皮膚完整性受損的危險體溫過高

與患者原發(fā)疾病和感染等有關

目標：控制體溫在理想范圍。措施：監(jiān)測體溫變化。監(jiān)測生命體征及觀察有無脫水的征兆，如：出汗減少、尿量減少、皮膚彈性降低或粘膜干燥等。必要時靜脈補液，維持體液平衡，遵醫(yī)囑記錄24小時出入量。根據(jù)病情遵醫(yī)囑選擇不同的降溫方法，評價降溫效果。保持口腔清潔。做好患者的心理護理。BACK組織灌注不足

與患者體液不足和內(nèi)環(huán)境紊亂等有關

目標：糾正休克，恢復組織灌流。措施：了解患者低血容量性休克的原因。評估意識、生命體征、經(jīng)皮氧飽和度、尿量、末梢循環(huán)狀況等，監(jiān)測中心靜脈壓。監(jiān)測動脈血氣分析、血乳酸、血常規(guī)、血電解質(zhì)、凝血功能常規(guī)等。取休克臥位，抬高頭胸部約10～20°，抬高下肢約20～30°。保持呼吸道通暢，遵醫(yī)囑吸氧，必要時建立人工氣道。維持血液動力學穩(wěn)定，建立兩條以上的靜脈通路，遵醫(yī)囑補液、用藥及備血，補液遵循先快后慢、先晶后膠的原則。監(jiān)測補液治療的效果。維持水電解質(zhì)酸堿平衡。遵醫(yī)囑記錄24小時出入量。BACK急性疼痛

與患者手術傷口和流產(chǎn)等有關

目標：患者訴說疼痛減輕（級別下降）或感到疼痛的次數(shù)減少和比較舒適。措施：評估疼痛的性質(zhì)、程度、時間發(fā)作規(guī)律、伴隨癥狀及誘發(fā)因素。遵醫(yī)囑使用止痛藥。翻身等操作盡量小心輕柔，保護傷口和引流管。心理護理，安慰支持。BACK潛在并發(fā)癥：出血（胸腔出血）

與患者手術有關

目標：及時發(fā)現(xiàn)胸腔出血發(fā)現(xiàn)并處理。措施：嚴密監(jiān)測神志、生命體征及末梢循環(huán)情況持續(xù)監(jiān)測CVP。評估兩肺呼吸音及有無胸悶、氣急等情況，評估傷口敷料滲出情況。評估記錄心包引流管、左右胸腔引流管引流液量、色、性狀，保持引流管通暢。建立靜脈通路，保持輸液通暢。遵醫(yī)囑輸血輸液，糾正血容量不足，補充凝血物質(zhì)。監(jiān)測血常規(guī)、血電解質(zhì)、凝血功能等。BACK潛在并發(fā)癥：非計劃性拔管

與患者留置引流管和藥物鎮(zhèn)靜意識改變等有關

目標：患者在ICU期間不發(fā)生非計劃性拔管措施：有效固定導管，根據(jù)放置的部位及風險程度做好相應的標識。準確評估患者的意識狀態(tài)，遵醫(yī)囑給予保護性約束，并按約束病人管理制度執(zhí)行。遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，達到理想鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜水平。一旦發(fā)生非計劃性拔管應及時通知醫(yī)生處理，按導管滑脫管理流程上報相關部門。BACK潛在并發(fā)癥：呼吸機相關性肺炎（VAP）

與患者經(jīng)口插管機械通氣有關

目標：患者在ICU期間不發(fā)生VAP。措施：嚴格遵循手衛(wèi)生制度。加強口腔護理，用洗必泰沖洗，每4～6小時一次。病情允許下床頭抬高30度。維持氣囊壓力25～30cmH2O，每4小時監(jiān)測一次。胃管鼻飼每4～6小時監(jiān)測胃潴留量。每天一次停用鎮(zhèn)靜劑并評估是否可以撤機。BACK潛在并發(fā)癥：導尿管相關性尿路感染（UTT）

與患者留置導尿有關

目標：患者在留置導尿期間不發(fā)生導尿管相關性尿路感染。措施：每天評估是否需要繼續(xù)留置導尿管。觀察尿量、尿液的性狀及尿色。監(jiān)測常規(guī)血、尿常規(guī)、尿液培養(yǎng)加藥物敏感試驗等。嚴格遵循手衛(wèi)生制度。嚴格無菌操作。保持外陰清潔。會陰護理（包括導尿管近端10cm）2次/日。保持引流通暢，防止尿液潴留、逆流。保持引流袋位置低于膀胱水平。BACK有皮膚完整性受損的危險

與患者長期臥床和肢體約束等有關

目標：患者在ICU期間不發(fā)生皮膚完整性受損。措施：適時翻身、更換體位。正確擺放體位。正確翻身和移動患者，避免拖、拉等動作，減輕皮膚摩擦。避免潮濕，做好失禁護理。嚴格掌握冰袋使用要求，正確使用冰袋冰毯。BACKTHANKYOU1、字體安裝與設置如果您對PPT模板中的字體風格不滿意，可進行批量替換，一次性更改各頁面字體。在“開始”選項卡中，點擊“替換”按鈕右側箭頭，選擇“替換字