內分泌高血壓臨床診治課件

常見內分泌性高血壓

的臨床診療

內分泌高血壓臨床診治內分泌性高血壓原發(fā)性醛固酮增多癥(5-10%)嗜鉻細胞瘤(0.1-0.2%)庫欣綜合癥(<0.1%)原發(fā)性甲狀腺功能減退(少見)原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(少見)先天性腎上腺皮質增生(少見):11β-羥化酶缺陷，17α-羥化酶缺陷肢端肥大癥(少見)內分泌高血壓臨床診治原發(fā)性醛固酮增多癥定義

原發(fā)性醛固酮增多癥（primaryaldosteronism)是由于腎上腺皮質腫瘤或增生等病變引起醛固酮分泌增多，導致潴鈉排鉀，體液容量擴張而抑制了腎素-血管緊張素系統(tǒng)，屬于不依賴腎素-血管緊張素的鹽皮質激素過多癥。AmericanDiabetesAssociation,WorkgrouponHypoglycemia.DiabetesCare,2005,28:1245-1249.內分泌高血壓臨床診治腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)

血管緊張素原血管緊張素I血管緊張素II

AT1受體醛固酮腎素血管緊張素轉換酶細胞外液容量過多K+ACTH腎皮質集合管H+&K+

分泌Na+重吸收低血鉀、堿血癥抑制內分泌高血壓臨床診治原發(fā)性醛固酮增多癥的患病率

過去現在

高血壓人群

0.5%10%

難治性高血壓人群？20%

雙側腎上腺增生

40%60%

醛固酮瘤

60%40%內分泌高血壓臨床診治原發(fā)性醛固酮增多癥患者的心血管事件心血管事件的相對危險度顯著增加:-卒中(4.2x)-心肌梗塞(6.5x)-房顫(12.1x)左心室肥厚，舒張功能障礙大動脈粥樣硬化組織纖維化

阻力血管重構

內分泌高血壓臨床診治需檢測原醛的高危人群JNC分級2(>160-179/100-109mmHg)(8%),3級(>180/110mmHg)(13%),或頑固性高血壓(17-23%);高血壓合并自發(fā)或服用利尿劑后低鉀血癥;高血壓合并腎上腺意外瘤(2%);高血壓具有早發(fā)性高血壓家族史或年輕時即發(fā)生腦血管事件(<40years).原發(fā)性醛固酮增多癥的1級親屬內分泌高血壓臨床診治本院可做的檢查24小時尿鈉尿鉀，尿醛固酮醛固酮，腎素活性（血管緊張素I）和血管緊張素II（立位2小時，臥位，清晨保持非臥位狀態(tài)，靜坐后采血）同步血鉀，必要時血氣分析內分泌高血壓臨床診治結果分析24小時尿鉀（不看正常值）醛固酮，腎素活性，血管緊張素II（看正常值，正常立位高，血管緊張素II？）醛固酮，腎素活性（都高B，都低L，一高一低）ARR比值（注意單位換算，醛固酮高，腎素活性低）內分泌高血壓臨床診治原醛的篩查

醛固酮/腎素(ARR)1981年，首次采用血漿醛固酮（Ald）與血漿腎素活性（PRA）比值（ARR）作為原醛篩查指標ARR已成目前最常用的篩查指標，在門診開展隨機ARR測定，可顯著提高該病的檢出率。迄今為止，至少20項前瞻性的研究肯定了ARR作為篩查指標的臨床意義。內分泌高血壓臨床診治ARR試驗前準備盡量糾正低血鉀。無需限制鈉鹽攝入。停用以下藥物至少4周:

安體舒通,依普利酮,阿米洛利內分泌高血壓臨床診治ARR注意事項ARR與臨床癥狀不符，而使用維拉帕米或α受體拮抗劑，血壓控制理想，需停用以下抗高血壓藥物至少2周：

a.β-受體阻滯劑,中樞α2受體阻滯劑,非甾體類抗炎藥b.ACEI,ARBs,腎素抑制劑,二氫吡啶類CCBc.排鉀利尿劑如果血壓控制良好，選擇對ARR影響較小的藥物:維拉帕米，哌唑嗪,多沙唑嗪,特拉唑嗪。內分泌高血壓臨床診治ARR測定結果的影響因素年齡：大于65歲者，腎素水平較醛固酮下降快，使ARR升高；采血時間、飲食、體位要求；藥物治療情況；采血方法；血鉀水平；肌酐水平：腎衰竭者，可能有ARR的假陽性。內分泌高血壓臨床診治ARR結果的判定ARR較正常值升高時，可采用確診試驗進行繼續(xù)診斷

Ald：ng/dlPRA：ng/ml·hARR切點值：30（本院Ald：pg/ml，PRA：pg/ml·h，直接除×100）有研究者認為：Ald和ARR水平同時升高才能說明有意義（一般血漿Ald大于416pmol/L，即15ng/dl本院除10），是否同時采用兩個指標，需臨床醫(yī)生靈活掌握內分泌高血壓臨床診治確診實驗

2008年，由歐洲內分泌學會、歐洲高血壓學會、國際內分泌學會、國際高血壓學會和日本高血壓學會共同組織制定的《原發(fā)性醛固酮增多癥臨床診療指南》指出，所有ARR陽性患者需選擇口服高鈉負荷試驗、氟氫可的松抑制試驗、生理鹽水試驗、或卡托普利試驗中的任何一項以確診或排除原醛。內分泌高血壓臨床診治原發(fā)性醛固酮增多癥的確診實驗生理鹽水試驗:2L生理鹽水靜脈滴注超過4小時滴后醛固酮濃度≥10ng/dl（100pg/ml），原醛診斷成立滴后醛固酮濃度<5ng/dl（50pg/ml），排除原醛

內分泌高血壓臨床診治原發(fā)性醛固酮增多癥的確診實驗開博通試驗:血壓大于160/90或心功能不全生理情況下，口服開博通后醛固酮被抑制>30%，原醛中血醛固酮不被抑制。該試驗操作簡單、安全性高，但有文獻報道，此試驗存在一定假陰性，部分患者的醛固酮水平可被抑制。內分泌高血壓臨床診治原醛的鑒別診斷高血壓服失鉀利尿劑或伴慢性腹瀉藥物（甘草，閉孕藥等）繼發(fā)性醛固酮增多：腎素，醛固酮都高，血壓高Liddle綜合癥：腎素，醛固酮都低，血壓高Bartter綜合癥:腎素，醛固酮都高，血壓正常其它鹽皮質激素分泌過多（先天性腎上腺皮質增生11低17高，Cushing綜合癥，表觀鹽皮質激素分泌過多）內分泌高血壓臨床診治原發(fā)性醛固酮增多癥的分型醛固酮瘤(APA)↓特發(fā)性醛固酮增多癥(IHA)↑原發(fā)性腎上腺皮質增生(PAH)（1%APA早期？）分泌醛固酮的腎上腺皮質癌家族性醛固酮增多癥I型–糖皮質激素可抑制性醛固酮增多癥II型-ACTH-非依賴性醛固酮增多癥內分泌高血壓臨床診治原醛亞型的診斷所有診斷為原醛的患者都應進行腎上腺CT。當需要手術治療時，應進行腎上腺靜脈采血（AVS）。診斷時年齡小于20歲，或者有原醛家族史，或者年輕即發(fā)生腦血管事件者，應進行基因學檢查，以排除糖皮質激素可抑制性原醛(GRA)。

內分泌高血壓臨床診治腎上腺CT局限性當顯示為雙側結節(jié)樣改變或者正常時，易把小的APA誤認為IHA。部分微腺瘤可能是局部腎上腺增生，此時不宜行單側腎上腺切除術。大于40歲的人群中，無功能單側大腺瘤常見，CT無法與APA區(qū)分。單側的腎上腺增生區(qū)分率較低。對于小于1cm的腺瘤檢測率較低。

內分泌高血壓臨床診治腎上腺靜脈采血（AVS）確診為原醛病人。AVS診斷的敏感性和特異性分別為95%和100%，因此，AVS被公認為原醛分型診斷的“金標準”AVS并發(fā)癥發(fā)生率為2.5%。靜脈輸注ACTH可降低由于應激引起的醛固酮水平的波動；增加腎上腺靜脈和下腔靜脈皮質醇水平梯度以此確定插管的成功；使腺瘤側的醛固酮分泌增加。內分泌高血壓臨床診治腎上腺靜脈采血（AVS）注意：AVS操作較困難，應由由經驗的放射科或介入可醫(yī)生進行操作；AVS為侵入性檢查，若原醛診斷不明確者不建議做，防止出血及腎上腺梗死；40歲以下以及很明確的單側腎上腺腺瘤者不行AVS內分泌高血壓臨床診治其它幾個問題過去，低鉀血癥被認為是診斷原發(fā)性醛固酮增多癥的必要條件。最近一些研究表明，只有9-37%的原醛患者存在低鉀血癥。體位試驗，螺內酯試驗，不主張應用。內分泌高血壓臨床診治總結高血壓患者同時合并原醛高危因素

篩查—ARR

確診實驗不愿意手術愿意手術醛固酮受體拮抗劑

AVS雙側單側腹腔鏡下患側腎上腺切除術

分型診斷內分泌高血壓臨床診治CRHHYPOTHALAMUSPITUITARYADENOMAADRENALGLANDS庫欣綜合征

ACTHPLASMACORTISOLNEGATIVEFEEDBACKWilliamE.Winter,MDNEGATIVEFEEDBACK內分泌高血壓臨床診治庫欣綜合征定義內源性庫欣綜合征外源性、藥源性或類庫欣綜合征亞臨床庫欣綜合征內分泌高血壓臨床診治庫欣綜合癥的分類ACTH依賴性1.下丘腦垂體性庫欣氏綜合征——庫欣氏病(60%)2.異位ACTH綜合癥（支氣管、胸腺、胰腺類癌等）3.異位CRH*綜合癥(8%)4.大結節(jié)性腎上腺皮質增生（有自主分泌）5.醫(yī)源性：因ACTH或其類似物治療ACTH非依賴性

1.腎上腺皮質腺瘤(25%) 2.腎上腺皮質腺癌

3.腎上腺大結節(jié)增生

4.腎上腺小結節(jié)增生（Meador）

5.腎上腺增生：由于胃抑多肽、vasopressin、β-腎上腺能類似物、白介素-1等導致腎上腺受體功能與數量異常

6.醫(yī)源性：長期使用糖皮質激素內分泌高血壓臨床診治少數癥狀和體征具有鑒別診斷意義新發(fā)皮膚紫紋多血質近端肌無力非創(chuàng)傷性皮膚瘀斑與年齡不相稱的骨質疏松內分泌高血壓臨床診治推薦對以下人群進行庫欣綜合征的篩查(1)年輕患者出現骨質疏松、高血壓等與年齡不相稱的臨床表現

(2)具有庫欣綜合征的臨床表現

(3)體重增加而身高百分位下降,生長停滯的肥胖兒童(4)腎上腺意外瘤患者。內分泌高血壓臨床診治診斷定性診斷(初步檢查,進一步檢查)定位診斷（影像檢查）內分泌高血壓臨床診治Cushing的定性診斷初步檢查(對高度懷疑庫欣綜合征的患者,應同時進行下述至少兩項試驗)24小時尿皮質醇唾液皮質醇測定血皮質醇晝夜節(jié)律CUSHING的診斷內分泌高血壓臨床診治24小時尿F(UFC)因UFC在庫欣綜合征患者變異很大,故至少應該檢測2次24hUFC在中、重度腎功能不全患者,GFR<60ml/min時可出現UFC明顯降低的假陰性結果周期性庫欣綜合征患者的病情休止期及一些輕癥患者的UFC水平可以正常,但此時測定唾液皮質醇水平則更有診斷價值。內分泌高血壓臨床診治血清皮質醇晝夜節(jié)律檢測

午夜行靜脈抽血時必須在喚醒患者后1~3min內完成并避免多次穿刺的刺激,或通過靜脈內預置保留導管采血,以盡量保持患者于安靜睡眠狀態(tài)。幼兒的皮質醇濃度低谷可在午夜前出現。內分泌高血壓臨床診治進一步檢查

1mg過夜地塞米松抑制試驗經典小劑量DST(lowdosedexamethasonesuppressiontest,LDDST)內分泌高血壓臨床診治1mg過夜地塞米松抑制試驗該項檢查為了得到更高的敏感性,避免漏診,故推薦將服藥后8:00的血清皮質醇水平正常切點值定為1.8ug/dl(50nmol/L)因患者對地塞米松的吸收和代謝率不同可影響DST的結果一些藥物亦可通過CYP3A4誘導肝酶、加速清除地塞米松而降低其血濃度肝、腎功能衰竭患者的地塞米松清除率降低,上述情況均會影響DST結果內分泌高血壓臨床診治LDDST抑郁癥、酗酒、肥胖和糖尿病患者,HPA軸活性增強,故LDDST較單次測定UFC更適于這些病例應用尿UFC做測定指標的敏感性和特異性約為70%~80%;應用血清皮質醇做測定指標時,成人患者敏感性>95%、兒童患者敏感性為94%。內分泌高血壓臨床診治定位診斷

血漿促腎上腺皮質激素（ACTH)濃度大劑量DST促腎上腺皮質激素釋放激素(CRH)興奮試驗去氨加壓素(DDAVP)興奮試驗影像學檢查雙側巖下竇插管取血(BIPSS）內分泌高血壓臨床診治血漿促腎上腺皮質激素（ACTH)8:00-9:00的ACTH<10pg/ml(2pmol/L)則提示為ACTH非依賴性庫欣綜合征;但某些腎上腺性庫欣綜合征患者的皮質醇水平升高不明顯,不能抑制ACTH至上述水平如ACTH>20pg/ml(4pmol/L)則提示為ACTH依賴性庫欣綜合征。如ACTH濃度為10-20pg/ml(2-4pmol/L)時,建議進行促腎上腺皮質激素釋放激素(CRH)興奮試驗測定ACTH內分泌高血壓臨床診治大劑量DST大劑量腎上腺糖皮質激素能抑制80%-90%庫欣病的垂體腺瘤分泌ACTH,而異位ACTH綜合征對此負反饋抑制不敏感。但某些分化較好的神經內分泌腫瘤如支氣管類癌、胸腺類癌和胰腺類癌可能會與庫欣病類似,對此負反饋抑制較敏感。內分泌高血壓臨床診治影像學檢查

鞍區(qū)磁共振顯像(MRI)該檢查可顯示60%庫欣病患者的垂體腺瘤;對臨床表現典型及各項功能試驗均支持庫欣病診斷的患者,如檢出垂體病灶(>6mm)則可確診,不需再做進一步檢查。但在正常人群中MRI檢出垂體瘤的比例亦有10%,判斷結果時需注意。內分泌高血壓臨床診治腎上腺影像學檢查推薦首選雙側腎上腺CT薄層(2~3mm)增強掃描,有條件的醫(yī)院可行三維重建以更清晰地顯示腎上腺病變的立體形態(tài)。內分泌高血壓臨床診治腎上腺CT單側腎上腺腺瘤或腺癌因自主分泌大量皮質醇,反饋抑制垂體分泌ACTH,故顯示腫瘤同側和對側腎上腺細小、甚至萎縮ACTH依賴性庫欣綜合征的雙側腎上腺呈現不同程度的彌漫性或結節(jié)性增粗增大ACTH非依賴性大結節(jié)增生患者雙側腎上腺也明顯增大,有單個或多個大小不等的結節(jié);或雙側腎上腺彌漫性增大、單側腎上腺大結節(jié)等半數原發(fā)性色素結節(jié)性腎上腺病患者腎上腺大小形態(tài)正常,典型病例的CT表現為串珠樣結節(jié)改變。內分泌高血壓臨床診治雙側巖下竇插管取血(BIPSS）

ACTH依賴性庫欣綜合征患者如臨床、生化、影像學檢查結果不一致或難以鑒別庫欣病或異位ACTH綜合征時,建議行BIPSS以鑒別ACTH來源技術因素的影響和靜脈回流的異?？蓪е聨煨啦』颊叱霈F假陰性結果。內分泌高血壓臨床診治特殊人群的檢查

妊娠:正常妊娠足月時UFC可增高3倍。孕期可能會增加DST的假陽性結果。故推薦應用UFC,而不推薦地塞米松抑制試驗。腎功能衰竭:篩查時建議用1mg過夜地塞米松抑制試驗而不是UFC。周期性庫欣:推薦使用UFC或午夜唾液皮質醇而不是DST,并應長期隨診及反復檢查。內分泌高血壓臨床診治總結門診隔夜小劑量地米抑制試驗小劑量定性，大劑量定位，（假陽性假陰性，隔夜大劑量）生化和影像學不符時手術前注意內分泌高血壓臨床診治

嗜鉻細胞瘤起源于腎上腺髓質、交感神經節(jié)和其他部位的嗜鉻組織。分泌大量兒茶酚胺，作用于腎上腺素能受體，引起以高血壓及代謝紊亂為主的綜合征候群，嚴重時并發(fā)高血壓危象、休克、顱內出血、心力衰竭、心室纖顫、心肌梗死等嗜鉻細胞瘤內分泌高血壓臨床診治

嗜鉻細胞分泌兒茶酚胺(catecholamine,CA)，包括多巴胺(dopamine,D)，腎上腺素(adrenalineA，epinephrineE)，去甲腎上腺素(noradrenaline,NA;norepinephrine,NE)正常腎上腺髓質CA分泌量，依大小分別為

E>NE>D腎上腺嗜鉻細胞瘤時可分泌NE和E,分泌量分別為

NE>NE和E>E家族性嗜鉻細胞瘤只分泌E腎上腺外嗜鉻細胞瘤只分泌NE交感神經節(jié)后纖維嗜鉻細胞瘤可分泌NE和D內分泌高血壓臨床診治

Tyrosine

酪氨酸羧化酶(tyrosinecarboxylase)dopa

多巴脫羧酶(dopadecarboxylase)dopamineβ-羥化酶3-甲氧去甲腎上腺素

(normetanephrine,NMN)noradrenaline3、4-二羥苦杏仁酸

adrenaline3-甲氧腎上腺素

(metanephrine,MN)

3-甲氧-4羥苦杏仁酸

(vanillylmandelicacid,VMA）兒茶酚胺的代謝內分泌高血壓臨床診治舒血管腸肽、P物質—

面部潮紅鴉片肽、生長抑素—

便秘舒血管腸肽、血清素、胃動素—

腹瀉神經肽Y—血管收縮、面色蒼白舒血管腸肽、腎上腺髓質素—

低血壓、休克嗜鉻細胞瘤分泌的其他多肽激素及其作用內分泌高血壓臨床診治3個90%90%位于腎上腺90%為單側腺瘤；90%為良性病理內分泌高血壓臨床診治

1.陣發(fā)性高血壓

三聯征：劇烈頭痛、面色蒼白、大汗淋漓

2.持續(xù)性高血壓

3.低血壓、休克或高血壓與低血壓交替

臨床表現

內分泌高血壓臨床診治

持續(xù)性高血壓約50%常用降壓藥效果不佳，而鈣離子拮抗劑、硝普鈉、

-受體阻斷劑有效交感神經過度興奮如出汗、心動過速高代謝狀況如低熱、體重下降、一過性高血糖直立性低血壓伴心動過緩(長期過量CA，血容量不足、交感抑制、腎上腺素能受體敏感性降低)內分泌高血壓臨床診治

一、血、尿兒茶酚胺及其代謝物測定

1)24小時尿3-甲基-4羥基苦杏仁酸(簡稱VMA)測定:持續(xù)性高血壓及高血壓發(fā)作后增高

24h尿VMA>正常值5～44μmol/d(1～8mg/d)（本院僅定性，極少陽性，極低的假陽性）診斷內分泌高血壓臨床診治2)24小時尿兒茶酚胺測定：反映CA釋放量正常值為13～42μg/24h

超過正常值2倍以上有診斷意義（金域有做）3)血兒茶酚胺測定（本院剛開始做）4）血漿NMN和MN測定(為NE中間代謝產物)目前最敏感特異，瑞金做）

正常NMN：90～570pmol/L(18～102pg/ml)

正常MN：60～310pmol/L(12～61pg/ml)內分泌高血壓臨床診治5)影響因素(判斷結果