肺結(jié)核病例討論

病歷討論壽寧縣醫(yī)院

內(nèi)二科基本信息男性，46歲，壽寧籍，獨(dú)身，獵戶，時(shí)常山中穿梭。個(gè)人史：嗜好飲酒，時(shí)常醉酒，進(jìn)餐不規(guī)律；居室無(wú)潮濕；有吸煙史，平均20支/日，未戒煙。無(wú)長(zhǎng)期粉塵接觸病史。無(wú)糖尿病、高血壓、傳染病等病史。壽寧縣醫(yī)院內(nèi)二科簡(jiǎn)要病史主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰2年，加重六個(gè)月病史：緣于入院前2年無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，咳嗽頻次少，偶有咳少許白痰，易咳出，無(wú)氣喘，無(wú)咯血、咳膿痰，無(wú)胸悶、胸痛，無(wú)發(fā)熱、畏冷，無(wú)低熱、盜汗，無(wú)反酸、噯氣，無(wú)發(fā)熱、畏冷，無(wú)浮腫，就診縣中醫(yī)院門診，詳細(xì)診斷不詳，提議抗結(jié)核治療，未遵醫(yī)囑執(zhí)行。之后咳嗽、咳痰癥狀輕微，反復(fù)發(fā)作。入院前六個(gè)月出現(xiàn)咳嗽、咳痰較前加重，咳嗽頻次及咳痰量較前增長(zhǎng)，自覺較前明顯，未及時(shí)診斷。入院前4個(gè)月咳嗽、咳痰同前，乏力明顯，稍活動(dòng)后即感疲憊，喜臥床休息，伴活動(dòng)后輕微氣喘，伴納差，伴雙足底針刺感，伴全身不適感，未再飲酒，就診我院。自發(fā)病以來(lái)，飲食、睡眠、精神欠佳，大小便如常，體重?zé)o明顯下降。入院查體：T36.3℃，P124次/分，R22次/分，BP114/81mmHg，未吸氧條件下血氧飽和度：99%，神志清晰，體型偏瘦，倦怠貧血面容，對(duì)答切題，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，全身皮膚黏膜未見黃染，雙瞼結(jié)膜蒼白，雙側(cè)扁桃體未見紅腫，咽后壁正常，頸軟，雙側(cè)頸靜脈未見明顯充盈，胸廓無(wú)異常，雙肺呼吸音清，可聞及少許濕性啰音，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯雜音，全腹部軟，無(wú)明顯壓痛、反跳痛，腸鳴音5次/分，雙下肢無(wú)水腫，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯異常。壽寧縣醫(yī)院內(nèi)二科入院診斷：1、咳嗽、咳痰原因待查肺部感染2、乏力原因待查3、貧血

完善各項(xiàng)檢查如下

壽寧縣醫(yī)院內(nèi)二科血常規(guī)壽寧縣醫(yī)院內(nèi)二科血?dú)夥治鰤蹖幙h醫(yī)院內(nèi)二科生化全套+呼吸道抗體5項(xiàng)目壽寧縣醫(yī)院內(nèi)二科腫瘤標(biāo)志物壽寧縣醫(yī)院內(nèi)二科網(wǎng)織紅細(xì)胞貧血指標(biāo)鐵蛋白：708.1ug/L，葉酸:54nmol/L，維生素B12:220pmol/L轉(zhuǎn)鐵蛋白:1.23g/L。壽寧縣醫(yī)院內(nèi)二科結(jié)核有關(guān)檢查TSPOT試驗(yàn)：陰性。PPD試驗(yàn)：陰性。壽寧縣醫(yī)院內(nèi)二科晨起、夜間、隨機(jī)持續(xù)3次痰中尋抗酸桿菌彩超有關(guān)檢查1.心臟彩超：未見明顯異常。2.頸部血管彩超：未見明顯異常3.全腹部彩超：肝血管瘤也許，肝囊腫，前列腺結(jié)石?；颊?03.07胸部CT視頻胸部CT匯報(bào)/3/7顱腦+胸部：1.橋腦可疑低密度影，考慮偽影，腔隙灶待排，2.雙側(cè)額頂葉似見多發(fā)稍低密度影，脫髓鞘病變？，3.雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙灶，輕度腦萎縮。4.部分空蝶鞍也許，提議隨訪。5.雙肺上葉及下葉背段感染性病變，考慮繼發(fā)性肺結(jié)核伴空洞形成也許，部分病灶鈣化（陳舊性），6.肺氣腫，7.掃及肝及脾內(nèi)低密度。壽寧縣醫(yī)院內(nèi)二科修正診斷1.肺部感染性質(zhì)未定肺結(jié)核2.肺氣腫,3.失代償性呼吸性堿中毒,4.中度貧血,5.血小板增多,6.低蛋白血癥,7.電解質(zhì)代謝紊亂(低鈉、低鉀、低氯),8.高尿酸血癥,9.高纖維蛋白原血癥,10.腦缺血灶,11.陳舊性腔隙性腦梗死,12.肝血管瘤,13.肝囊腫,14.前列腺結(jié)石壽寧縣醫(yī)院內(nèi)二科入院后診斷措施入院后因肺部感染病原體診斷不明確，未予抗感染治療。入院后予營(yíng)養(yǎng)支持、糾正電解質(zhì)代謝紊亂、抑酸保護(hù)胃粘膜、抗血小板匯集、對(duì)癥止痛治療?；颊咧委熀罂人?、咳痰無(wú)好轉(zhuǎn)，其他不適消失。因新型冠狀病毒疫情原因，拒絕前去外院檢查。我科多種臨床醫(yī)生商議高度可疑為“肺結(jié)核”，提議試驗(yàn)性抗結(jié)核治療，經(jīng)家眷簽字同意后使用。.03.21（入院2周時(shí)）使用“乙胺丁醇、異煙肼、利福平、吡嗪酰胺”抗結(jié)核治療。.03.25出現(xiàn)視物模糊，考慮“乙胺丁醇”副作用，予停用“乙胺丁醇”。.03.30復(fù)查胸部CT如下。壽寧縣醫(yī)院內(nèi)二科患者.03.30胸部CT視頻.03.30復(fù)查胸部CT：1.雙肺上葉及下葉背段感染性病變，較前增多，請(qǐng)結(jié)合臨床。2.肺氣腫。3.掃及肝及脾內(nèi)低密度影，提議深入檢查。

壽寧縣醫(yī)院內(nèi)二科壽寧縣醫(yī)院內(nèi)二科壽寧縣醫(yī)院內(nèi)二科壽寧縣醫(yī)院內(nèi)二科第一次抗感染基本失敗?？紤]胸部CT感染灶較前加重，咳嗽、咳痰無(wú)好轉(zhuǎn)。親戚長(zhǎng)住福州，由親戚帶去福州肺科醫(yī)院檢查，門診再次完善有關(guān)檢查，多種主任門診會(huì)診后表達(dá)不支持肺結(jié)核診斷。提議住院治療，因過(guò)年疫情期間床位緊張，需等待21天方能入院診斷?；颊呶丛俚却≡骸Ｎ蠢^續(xù)抗結(jié)核治療，抗結(jié)核.30.21持續(xù)至.04.07。之后未診治。.04.20因“飲酒后排黑便”再次住院治療，處理上消化道出血同步。經(jīng)與呼吸科醫(yī)師商議。04.21“左氧氟沙星（可樂(lè)必妥）0.5givgttqd”治療。04.28咳嗽、咳痰無(wú)好轉(zhuǎn)，予加用“頭孢曲松（羅氏芬）2.0givgttqd”聯(lián)合抗感染至.05.05。復(fù)查CT療效不佳，提議閩東醫(yī)院診斷，患者未遵醫(yī)囑前去上級(jí)醫(yī)院。上消化道出血控制后出院。05.24因“咯血”再次我科住院治療，考慮肺部感染引起咯血。05.24-06.09“頭孢噻肟2.0gQ12 H”抗感染。治療后部分病灶消退，大部分無(wú)明顯變化。后2次住院簡(jiǎn)要病史。壽寧縣醫(yī)院內(nèi)二科

下面就住院起止時(shí)間、抗感染方案、炎癥指標(biāo)進(jìn)行表格總結(jié)壽寧縣醫(yī)院內(nèi)二科住院起止時(shí)間及入院原因抗感染方案檢查時(shí)間白細(xì)胞計(jì)數(shù)（單位10^9/L）中性粒細(xì)胞占比（%）CRPPCT血小板計(jì)數(shù)（10^9/L）03.07-4.01反復(fù)咳嗽、咳痰，伴乏力、納差2020.03.21-04.07起使用“乙胺丁醇、異煙肼、利福平、吡嗪酰胺.03.25出現(xiàn)視物模糊，考慮“乙胺丁醇”副作用，予停用03.0710.4587.887.750.2663103.138.7378.441.677303.198.5976.544.8967103.258.037620.6958003.307.9174.117.4550204.20-5.05上消化道出血04.21-05.05“左氧氟沙星0.5givgttqd”04.28-05.05“頭孢曲松2.0givgttqd”04.2017.6291.129.091.6848204.237.1274.629104.2610.4375.631905.24-6.16咯血1次05.24-06.09“頭孢噻肟2.0gQ12H”05.2415.1088.718.50.7226405.316.1261.9＜1035406.167.5174.5＜10＜0.05296

下面就3次住院期間CT進(jìn)行對(duì)比壽寧縣醫(yī)院內(nèi)二科05.04復(fù)查胸部CT：1.雙肺上葉及下葉背段感染性病變，病灶范圍較前略增大，請(qǐng)結(jié)合臨床。2.肺氣腫。3.雙側(cè)少許胸腔積液，較前減少。4.掃及肝及脾內(nèi)低密度影，提議深入檢查。

患者.03.07、.05.04、.06.15CT橫向?qū)Ρ然颊?03.07、.05.04、.06.15CT橫向?qū)Ρ葔蹖幙h醫(yī)院內(nèi)二科患者.03.07、.05.04、.06.15CT橫向?qū)Ρ葔蹖幙h醫(yī)院內(nèi)二科患者.03.07、.05.04、.06.15CT橫向?qū)Ρ葔蹖幙h醫(yī)院內(nèi)二科患者.03.07、.05.04、.06.15CT橫向?qū)Ρ葔蹖幙h醫(yī)院內(nèi)二科患者.03.07、.05.04、.06.15CT橫向?qū)Ρ葔蹖幙h醫(yī)院內(nèi)二科患者.03.07、.05.04、.06.15CT橫向?qū)Ρ葔蹖幙h醫(yī)院內(nèi)二科有如下疑問(wèn)，請(qǐng)專家解答：1.與否一定是肺部感染？2.假如是肺部感染，最也許病原體是什么？若基于經(jīng)驗(yàn)性治療，抗生素怎樣選擇？3.我院抗感染整個(gè)過(guò)程，抗生素選擇與否合理？4.下一步怎樣診斷。

，

抗感染失敗，病原體不明。深入診斷困難。

壽寧縣醫(yī)院內(nèi)二科06.18患者同意前去閩東醫(yī)院診斷閩東醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)性治療：06.18-06.22比阿培南0.3gq8H期間完善有關(guān)檢查：一般細(xì)菌培養(yǎng)：正常菌群生長(zhǎng)。革蘭氏染色：未檢出致病菌。涂片鏡檢：未檢出真菌抗酸染色：未檢出抗酸分支桿菌。謎底揭開20.06.23：TB-DNA：陽(yáng)性.06.23支氣管鏡下肺泡灌洗液（外送）：檢出結(jié)核分枝桿菌。診斷：肺結(jié)核。治療方案：“乙胺丁醇、異煙肼、利福平、吡嗪酰胺”抗結(jié)核治療。