2022歐洲心臟病學會穩(wěn)定型心絞痛診治指南

2022歐洲心臟病學會穩(wěn)定型心絞痛診治指南今年歐洲心臟病學會(ESC)發(fā)布了新一版穩(wěn)定型心絞痛的治療指南,旨在幫助醫(yī)生面對具體患者時選擇最佳的治療方法,同時考慮到了治療方法對預后的影響以及特定診治手段的危險/效益比。該指南不但對歐洲國家穩(wěn)定型心絞痛的治療具有指導作用,而且對歐洲以外的國家和地區(qū),包括我國的心絞痛臨床實踐都有非常重要的借鑒意義。本文僅就其主要內容做一簡介,以饗讀者。一、定義與病理生理學典型穩(wěn)定型心絞痛的臨床表現(xiàn)為胸部、下頜部、肩背部或上臂部的不適感,常因勞力或情緒壓力而誘發(fā),休息或含服硝酸甘油后可緩解。最常見病因是粥樣硬化所致冠狀動脈管腔狹窄。穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)生閾值在每天甚至同一天都有所不同,癥狀的變異性取決于關鍵狹窄部位的血管收縮程度(動態(tài)狹窄)和/或遠端血管狀況。穩(wěn)定型心絞痛患者有發(fā)生急性冠脈綜合征的危險,如不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高性心肌梗死或ST段抬高性心肌梗死。二、流行病學心絞痛的診斷主要根據病史,因此具有一定的主觀性,故而難以評價不同研究中患病率及發(fā)病率的差異。一項歐洲研究發(fā)現(xiàn),45~54歲女性的心絞痛患病率為0.1%~1%,而65~74歲女性的患病率則猛增至10%~15%;同樣年齡組的男性患病率分別為2%~5%和10%~20%。據此估計,大多數(shù)歐洲國家每百萬人中約有2~4萬心絞痛患者。在40歲以上西方人群中,無并發(fā)癥的心絞痛年發(fā)病率約為0.5%,但存在地區(qū)差異。疾病進展和急性事件的發(fā)生并不一定與冠脈造影所顯示的病變狹窄程度相關。三、診斷與臨床評估1.診斷2006年的指南強調典型胸痛符合下列三項標準，即具備典型性質和持續(xù)時間的胸骨下段不適，體力和/或情緒負荷激發(fā)，休息和/或硝酸酯可緩解。若只符合二項標準則為不典型胸痛。所有穩(wěn)定型心絞痛疑似病例都需要接受迅速、恰當?shù)男呐K方面的檢查,以得到正確診斷和預后評估。醫(yī)生應首先進行無創(chuàng)性檢查,包括運動心電圖、負荷超聲心動圖或心肌灌注掃描。這些檢查可以評價輕、中度癥狀患者的病情,并有助于危險分層。進行運動試驗評價時應考慮到受試者的血流動力學反應性、所達到的運動負荷、臨床癥狀特點及心電圖ST段的變化。如果無法評價運動心電圖結果,或運動試驗尚不能確診,則需要做其他檢查。心肌灌注顯像及負荷超聲心動圖在顯示心肌缺血程度和缺血部位方面有特殊的價值。超聲心動圖和磁共振成像(MRI)檢查有助于評價心室功能。在有創(chuàng)性檢查中,冠脈造影可以確定冠脈有無狹窄,其目的是為了確診,確定治療方向及評估預后。隨著診療技術的不斷進步,目前冠脈造影所致嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率僅為0.1%~0.2%2.臨床評估根據病史、體檢、無創(chuàng)性檢查及其他檢查結果,可對患者的臨床預后進行綜合判斷,作出危險分層,從而指導今后的治療。指南中分別介紹了根據臨床、負荷試驗、心室功能和冠脈解剖情況對患者進行的危險因素分層。危險因素分層在2006年ESC指南所推薦的危險因素分層方法中，利用Duke平板運動積分（DukeTreadmillScore,DTS）進行危險因素分層的方法在國內還未普遍應用。這種方法簡單、實用，值得我國醫(yī)生采用并在臨床實踐中檢驗其價值。平板運動積分可通過運動時間、ST段下降程度及心絞痛指數(shù)來計算：DTS=運動時間(分鐘)-ST↓(mm)某5-心絞痛指數(shù)(非限制性)某4或心絞痛指數(shù)(限制性)某8其中心絞痛指數(shù)的界定為：無心絞痛：０分；心絞痛發(fā)生：１分；因心絞痛停止負荷實驗：２分。根據積分評價患者的危險因素水平的方法如下圖所示：另外，對于設備昂貴，費用較高的顯像負荷檢查，指南有明確限定。在當前醫(yī)療費用高，很多普通百姓看不起病的情況下，這種限定極具意義。指南指出采用超聲負荷顯像或心肌灌注負荷顯像作危險分層只限于不能作運動試驗的患者。藥物負荷顯像也只限于不能作運動試驗的患者（I類推薦，證據水平B）及運動耐量差導致運動試驗結果不能肯定的患者。四、治療(一)2006年ESC指南特別強調對冠心病患者進行危險分層，并根據不同的危險水平選擇患者的治療措施。(二)藥物治療2006年ESC指南在藥物治療的推薦上也有特點與新意，是按改善預后和緩解癥狀兩個層面對藥物治療措施進行推薦的。1.改善預后的藥物治療建議I類推薦強調：抗栓塞治療：所有患者，如無禁忌證（活動性胃腸道出血、阿司匹林過敏、或即往有阿司匹林不耐受的病史），給予阿司匹林75mg每天一次(I類推薦，證據水平A)，若不能耐受，可改為氯吡格雷。降脂治療：所有冠心病病人應當使用他汀類藥物。指南建議膽固醇控制目標為TC<4.5mmo/L(175mg/dl)及LDL-C2.5mmol/L(96mg/dl)與ACC/AHAATPIII中目標值相似。ACEI:ACEI應當用于穩(wěn)定性冠心病同時伴有其他ACEI適應證的患者，如伴高血壓、心力衰竭、LV功能障礙、既往心肌梗死伴LV功能障礙或糖尿病，其推薦級別為I類推薦，證據水平為A應當應用已被大規(guī)模臨床研究證實的ACEI制劑及劑量。EUROPA研究已經證明了雅施達（培哚普利）8mg/日對于穩(wěn)定性冠心病患者的預后治療作用。比較2002年ACC/AHA《慢性穩(wěn)定性心絞痛治療指南》，ACEI的適應證增加了心力衰竭及高血壓兩項。對所有心絞痛及被證實的冠心病患者建議使用ACEI的推薦為IIa類，證據水平為B，主要依據是EUROPA研究中培哚普利對高危、中危、低危不同危險因素水平的慢性穩(wěn)定性心絞痛患者都有心血管保護的益處，但這是僅針對培哚普利而言，因為在PEACE研究中，群多普利對低危患者的心血管保護益處并不明顯。ARB:作為ACEI無效或不能耐受時的替代，ARB可以用于同時伴有高血壓、心力衰竭或糖尿病性腎功能不全的穩(wěn)定型心絞痛患者。對于尚保留左室功能且無糖尿病的病人，ARB無應用指征。2.指南對緩解癥狀治療推薦了某些新的藥物本次指南特別提到2種可有效緩解心絞痛癥狀的新型藥物：竇房結抑制劑Ivabradine為法國施維雅公司的原研藥物，也是目前惟一的高選擇If通道離子抑制劑。Ivabradine通過阻斷竇房結起搏電流If通道，降低心率，發(fā)揮抗心絞痛的作用。該藥物已獲得EMEA批準。從作用機理看，該藥品應當非常適用于新診斷的患者；對β受體阻滯劑不能耐受、無效或禁忌的患者；β受體阻滯劑和鈣拮抗劑無法控制的患者以及伴有房室傳導阻滯的穩(wěn)定型心絞痛患者。該藥對于緩解心絞痛癥狀有特殊的益處。目前國內尚無應用，預計不久也將進入中國市場。代謝類藥物（曲美他嗪）萬爽力（曲美他嗪）已有多年臨床經驗，其抗心絞痛療效已被證實。其抗心絞痛作用不是通過降低心率和血壓下降來實現(xiàn)的，所以該藥從根本上不同于血液動力學藥物，完全可以與血液動力學藥物合用。曲美他嗪作為有效緩解冠心病癥狀的藥物，在2006年ESC《穩(wěn)定性心絞痛指南》中再次被強調并推薦給廣大醫(yī)師。由于曲美他嗪通過抑制脂肪酸氧化，增加葡萄糖代謝治療心肌缺血，在傳統(tǒng)治療不能耐受時，可將曲美他嗪作為補充或替代治療。指南在非藥物治療中也有非常值得警示之處。ESC指南在基于循證醫(yī)學證據的基礎上，對血運重建術的適應證及禁忌證進行了嚴格的規(guī)定。當前，我國醫(yī)生應多參照該指南規(guī)范血運重建術的指征，以避免少數(shù)地區(qū)、單位及個人，將歐美指南中已確認為無益、無效甚至是有害的血運重建禁忌證仍作為適應證對患者進行治療治療穩(wěn)定型心絞痛目的是改善預后、預防心肌梗死和死亡;減輕或消除癥狀。前者通過藥物與非藥物治療以抑制炎癥反應,保護內皮功能,達到減少斑塊進展、穩(wěn)定斑塊和預防血栓形成的目的;后者則通過改善生活方式、藥物治療與血運重建來達到目的(表1、2)在進行危險因素評估后,除了給予患者必要的藥物治療外,還應改善生活方式以糾正危險因素。對于所有冠心病患者都強烈建議嚴格控制糖尿病和體重,戒煙,控制血壓尤其重要。成功控制危險因素可改變初始危險因素水平。在藥物治療方面,在無禁忌證和患者可耐受的情況下,應給予阿司匹林(75mg/d)和他汀類藥物。穩(wěn)定型心絞痛患者無須聯(lián)用氯比格雷進行抗血小板治療。如果患者胃腸不能耐受阿司匹林,則應服用抑酸劑以減少胃腸道出血,其中質子泵抑制劑效果最佳,目前不推薦使用雙嘧達莫(抗栓療效弱,且易導致冠脈竊血)抗凝藥物(如華法林或凝血酶抑制劑)可與阿司匹林聯(lián)用或替代阿司匹林,通常用于某些特定的高危人群,如心肌梗死后患者;在沒有獨立適應證(如心房顫動)時,不用于普通的穩(wěn)定性冠心病患者(圖1)該指南建議血脂控制目標為:總膽固醇(TC)為4.5mmol/L,低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)為2.5mmol/L;建議逐步調整他汀類藥物劑量以達到上述目標;建議高?；颊呤褂么髣┝堪⑼蟹ニ?0mg穩(wěn)定型心絞痛患者從血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)的降壓作用和非降壓作用中獲得的益處不易區(qū)分。HOPE和EUROPA研究表明,ACEI的降壓作用與冠心病患者的最終獲益在一定程度上相關。EUROPA研究還顯示,即使入選時基礎血壓最低的患者,以及治療后血壓降幅最小的患者也都能明顯獲益。CAMELOT研究顯示,即便血壓正常,動脈粥樣病變進展也與血壓下降相關;合并高血壓、糖尿病、心力衰竭、心肌梗死等的心絞痛患者應使用ACEI指南認為,應選擇有相應證據的ACEI類藥物及劑量。僅在患者不能耐受ACEI時才選擇血管緊張素受體拮抗劑(ARB)類藥物。β受體阻滯劑有明顯的抗心絞痛作用,心肌梗死后患者使用有明顯降低心血管事件危險的益處,但β受體阻滯劑對穩(wěn)定型心絞痛是否有同樣的心臟保護作用,尚不清楚。當患者對β受體阻滯劑不耐受時,有降低心率作用的鈣通道阻滯劑(CCB)可作為β受體阻滯劑的替代治療,以改善無心衰心梗后患者的預后。CCB是一類有效的抗高血壓藥物,臨床預后與其他藥物類似,但有部分研究顯示該類藥物有增加心力衰竭的作用。ACTION研究結果證實了長效硝苯地平的安全性,而且該藥可減少冠脈介入治療的需求；但與安慰劑相比,其對硬終點如降低死亡和心肌梗死發(fā)生率方面無顯著差異。亞組分析顯示,基線血壓高者可獲益,而對基線血壓低于140/90mmHg的患者則有不利趨勢。就緩解癥狀而言,短效硝酸酯類藥物可用于緩解急性期癥狀；長效硝酸酯類藥物有抗心絞痛作用。常用的抗心絞痛β受體阻滯劑類藥物和劑量分別為:美托洛爾控釋片200mgod,比索洛10mgod,阿替洛爾100mgod/50mgbid使用CCB應以選擇長效為佳,其抗心絞痛作用可與β受體阻滯劑協(xié)同,必要時二者可以聯(lián)用。代謝類藥物(曲美他嗪)通過抑制脂肪酸氧化和增加葡萄糖代謝治療心肌缺血。曲美他嗪的抗心絞痛療效已被證實,可以與血流力學藥物聯(lián)用。藥物聯(lián)合治療的原則為:抗心絞痛藥物的治療應根據患者情況個體化用藥,并監(jiān)測療效,在加用第二個藥物之前,應優(yōu)化前一個藥物的劑量,僅當兩種藥物劑量足夠且效果不滿意時才考慮三種藥物聯(lián)合應用(應考慮血運重建)目前血運重建治療的方法主要有兩種:冠脈旁路移植術(CABG)和經皮冠狀動脈成形術(PCI)。血運重建的主要指征：有冠脈造影指征及冠脈嚴重狹窄；藥物治療失敗,不能滿意控制癥狀；無創(chuàng)檢查顯示有大量的危險心??；成功的可能性很大，死亡及并發(fā)癥危險可接受；患者傾向于介入治療，并且對這種療法的危險充分知情。經皮冠脈血運重建的指征:藥物治療后心絞痛CCS分級Ⅰ~Ⅳ,單支血管病變(ⅠA);藥物治療后心絞痛CCS分級Ⅰ~Ⅳ,多支血管病變,非糖尿病(ⅠA);穩(wěn)定型心絞痛,經藥物治療癥狀輕微(CCS分級Ⅰ),為單支、雙支或三支血管病變,但有大面積缺血的客觀證據(ⅡbC)CABG指征心絞痛伴下列情況:左主干病變(ⅠA);三支血管病變,大面積缺血或心室功能差(ⅠA);兩支或三支血管病變,包括左前降支(LAD)近端嚴重病變(ⅠA);CCSⅠ~Ⅳ,多支血管病變（糖尿病)(癥狀治療ⅡaB)(改善預后ⅠB);CCSⅠ~Ⅳ,多支血管病變(非糖尿病)(ⅠA);藥物治療后心絞痛分級CCSⅠ~Ⅳ,單支血管病變,包括LAD近端嚴重病變。(ⅠB);心絞痛經藥物治療分級CCSⅠ~Ⅳ,單支血管病變,不包括LAD近端嚴重病變。(ⅡaB);心絞痛經藥物治療癥狀輕微(CCSⅠ),單支、雙支、三支血管病變,但有大面積缺血的客觀證據(ⅡbC)表1改善預后的藥物治療建議Ⅰ級推薦所有患者如無禁忌證(活動性胃腸道出血、阿司匹林過敏或既往有阿司匹林不耐受的病史),給予阿司匹林75mgqd(ⅠA);所有冠心病患者應用他汀類藥物(ⅠA);同時有其他ACEI適應證的患者(如高血壓、心力衰竭、左心室功能障礙、既往心肌梗死伴左心室功能障礙或糖尿病)應給予ACEI(ⅠA);既往心肌梗死或心力衰竭患者,口服β受體阻滯劑(ⅠA)Ⅱa級推薦所有心絞痛和確診冠心病患者,給予ACEI(B);穩(wěn)定型心絞痛患者不能服用阿司匹林,氯吡格雷作為替代(B);證實為冠心病高危患者(年心血管死亡率>2%)給予大劑量的他汀治療(B)Ⅱb級推薦低HDL-C和高甘油三脂血癥的糖尿病或代謝綜合征患者給與貝特類(B);低HDL-C和高甘油三脂血癥的高?；颊呓o與貝特或煙酸,輔助他汀治療(B)表2改善癥狀的治療建議Ⅰ級推薦短效硝酸甘油用于緩解急性期癥狀和某些情況下的預防用藥