IDSA成人兒童MRSA感染診治指南

IDSA成人及兒童MRSA感染治療指南Enterococcusfaecium(屎腸球菌)Staphylococcusaureus(金黃色葡萄球菌)Klebsiellapneumoniae(肺炎克雷伯菌)Acinetobacterbaumannii(鮑氏不動桿菌)Pseudomonasaeruginosa(銅綠假單胞菌)Enterobacterspecies(腸桿菌)全球范圍內(nèi)，“ESKAPE〞耐藥已成為導(dǎo)致患者發(fā)病及死亡的重要原因“ESKAPE〞耐藥菌感染發(fā)病率高“ESKAPE〞耐藥菌感染病死率高“ESKAPE〞耐藥菌感染顯著增加患者負(fù)擔(dān)在美國，IDSA與美國國會、FDA、國家健康協(xié)會、CDC及其它組織對“ESKAPE〞耐藥問題給予了極大關(guān)注目前治療“ESKAPE〞耐藥菌感染的藥物在療效、平安性等方面仍存在眾多顧慮；此外，新藥的上市速率亦在顯著減慢，我們可應(yīng)用的新型抗菌藥物在逐漸減少WORLDMRSADAYOctober2MRSA-全球性公共衛(wèi)生問題

HajoGrundmann,etal..Lancet2006;368:874-85

汪復(fù)等.2021年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志2021;10(5):325-334.協(xié)和醫(yī)院43.5%北京醫(yī)院77.6%新疆醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院59.3%廣州一附院65.3%武漢同濟(jì)醫(yī)院65.2%重醫(yī)一附院60.8%甘肅省人民醫(yī)院59.9%浙大一附院49.8%昆明一附院57.9%華山醫(yī)院64.8%瑞金醫(yī)院61.9%MRSA各大醫(yī)院檢出率安徽醫(yī)大一附院61%美國2005:超級病菌感染死亡人數(shù)超越AIDSJAMA,October17,2007；298(15)：1763-712021年CHINET監(jiān)測網(wǎng)各醫(yī)院金葡菌MR菌株檢出率醫(yī)院金黃色葡萄球菌醫(yī)院金黃色葡萄球菌MR株數(shù)/總株數(shù)（%）MR株數(shù)/總株數(shù)（%）華山醫(yī)院265/40964.8上海兒科醫(yī)院/42/36511.5瑞金醫(yī)院274/44361.9上海兒童醫(yī)院/115/47024.5協(xié)和醫(yī)院243/56043.4重慶醫(yī)大一附院/76/12560.8同濟(jì)醫(yī)院361/57862.5甘肅省人民醫(yī)院/85/14259.9浙醫(yī)一附院103/20949.3新疆醫(yī)大一附院/207/34959.3廣州一附院66/10165.3安徽醫(yī)大一附院169/27761.0北京醫(yī)院191/24677.6昆明醫(yī)大一附院103/17857.9總計(jì)2300/445251.7CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2021;52:1–38.背景介紹CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2021;52:1–38.方法學(xué)回憶和分析自1961年以來發(fā)表的數(shù)據(jù)。利用計(jì)算機(jī)對PUBMED數(shù)據(jù)庫中1961~2021年的英文文獻(xiàn)進(jìn)行檢索重點(diǎn)關(guān)注人類研究，但也包括動物模型實(shí)驗(yàn)研究和體外研究。一些國際會議摘要也包括在內(nèi)由于隨機(jī)臨床試驗(yàn)極少，很多治療推薦根據(jù)觀察性研究或小規(guī)模病例分析結(jié)合專家組成員的意見而制定指南正文藥物評述MRSA感染患者的治療推薦I.在CA-MRSA時(shí)代，SSTIs的治療II.復(fù)發(fā)性MRSASSTIs的處理III.MRSA菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎的治療IV.MRSA肺炎的治療V.MRSA引起的骨和關(guān)節(jié)感染的治療VI.CNSMRSA感染的治療VII.輔助療法在MRSA感染治療中的地位VIII.萬古霉素劑量和監(jiān)測的推薦IX.萬古霉素藥敏結(jié)果如何來指導(dǎo)臨床治療X.持續(xù)性MRSA菌血癥及萬古霉素治療失敗的處理XI.新生兒MRSA感染的處理藥物評述克林霉素經(jīng)FDA批準(zhǔn)用于金黃色葡萄球菌感染，但無明確的MRSA感染治療的適應(yīng)癥在體外對CA-MRSA的敏感率高于HAMRSA，各地區(qū)間有差異備注：在中國，根據(jù)CHINET監(jiān)測網(wǎng)，MRSA對其敏感率<20%，一般情況下，治療MRSA不建議選擇此藥物。達(dá)托霉素

脂肽類抗生素，主要通過鈣依賴性結(jié)合途徑干擾細(xì)胞膜功能，從而以濃度依賴性方式發(fā)揮殺菌活性FDA批準(zhǔn)用于成人金黃色葡萄球菌菌血癥、右側(cè)感染性心內(nèi)膜炎和cSSTI的治療其活性易被肺外表活性劑抑制，不能用于非血源性肺炎可能與萬古霉素存在交叉耐藥通過腎臟排泄，注意監(jiān)測CPK，腎功能不全及應(yīng)用他汀類患者中應(yīng)用更應(yīng)注意監(jiān)測備注：中國FDA批準(zhǔn)的適應(yīng)癥金葡菌導(dǎo)致的伴發(fā)右側(cè)感染性心內(nèi)膜炎的血流感染。人工合成噁唑烷酮類抗生素耐藥罕見，僅有一次LRSA爆發(fā)流行的報(bào)道由于存在血液學(xué)毒性，外周神經(jīng)病變，視神經(jīng)病變和乳酸酸中毒，限制了其長期使用奎奴普丁-達(dá)福普汀

2種鏈陽菌素抗生素的復(fù)合制劑，可抑制蛋白質(zhì)的合成經(jīng)FDA批準(zhǔn)用于治療成人和16歲以上兒童的cSSTI對于侵襲性MRSA感染，可作為萬古霉素治療失敗的成人和兒童患者的挽救治療。該藥的毒性限制了其使用，包括關(guān)節(jié)痛、肌痛、惡心和輸液相關(guān)反響。Telavancin〔特拉萬星〕一種靜脈給藥的脂糖肽類抗生素，通過與肽聚糖鏈前體結(jié)合抑制細(xì)胞壁的合成，使細(xì)胞膜去極化。對MRSA、VISA和VRSA具有殺菌活性。經(jīng)FDA批準(zhǔn)用于成人cSSTI的治療由于2項(xiàng)臨床試驗(yàn)顯示，腎毒性在接受特拉萬星治療的患者中較萬古霉素治療患者更常見，因此需要監(jiān)測肌酐水平，并根據(jù)肌酐去除率調(diào)整給藥劑量，但不需要監(jiān)測血藥濃度。備注：此藥尚未在國內(nèi)上市。TMP-SMX

TMP-SMX未獲得FDA批準(zhǔn)用于任何葡萄球菌感染的治療。由于95%~100%的CA-MRSA菌株對TMP-SMX具有體外敏感性，因此該藥成為門診SSTI患者的重要治療藥物。一些研究顯示TMP-SMX可用于治療骨和關(guān)節(jié)感染，主要是MSSA一些個(gè)案報(bào)道和1項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)顯示TMP-SMX可有效治療侵襲性葡萄球菌感染，如菌血癥和心內(nèi)膜炎?？捎行е委焹和撔許STI，但它在兒童侵襲性CA-MRSA感染治療中的作用尚未得到評估萬古霉素

推薦和證據(jù)級別分類/級別定義推薦強(qiáng)度A支持證據(jù)充分B支持證據(jù)一般C支持證據(jù)較少證據(jù)級別Ⅰ證據(jù)來源：≥1項(xiàng)嚴(yán)格的隨機(jī)、對照研究Ⅱ證據(jù)來源：≥1項(xiàng)設(shè)計(jì)良好的非隨機(jī)臨床研究；多中心隊(duì)列或病例對照分析研究；多重時(shí)間序列研究；或值得關(guān)注的非對照試驗(yàn)結(jié)果Ⅲ證據(jù)來源：權(quán)威機(jī)構(gòu)的意見；臨床經(jīng)驗(yàn)；描述性研究；專家委員會報(bào)告CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2021;52:1–38.抗菌藥物CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2021;52:1–38.CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2021;52:1–38.其他抗菌藥物藥物名稱藥物概述利福平利福平具有金葡菌殺菌活性，常與其他抗菌藥物聯(lián)合使用四環(huán)素類體外研究顯示，四環(huán)素類藥物對MRSA敏感，但臨床數(shù)據(jù)有限CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2021;52:1–38.臨床治療指南CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2021;52:1–38.MRSASSTI的治療-1皮膚膿腫切開引流(AⅡ)當(dāng)皮膚膿腫合并以下情況時(shí)推薦抗菌治療：重度或大面積感染，存在進(jìn)展迅速的蜂窩織炎，全身體征和病癥明顯，存在并發(fā)癥或免疫抑制，年齡較大，膿腫部位引流困難，存在膿毒性靜脈炎，對I&D缺乏反響(AⅢ)CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2021;52:1–38.抗菌治療

門診化膿性蜂窩織炎：在未有細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果前，推薦經(jīng)驗(yàn)性CA-MRSA治療(AⅡ)，根據(jù)個(gè)體情況建議治療5-10天MRSASSTI的治療-2CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2021;52:1–38.MRSASSTI的治療-3兒童MRSASSTI的治療CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2021;52:1–38.疾病成人推薦劑量兒童推薦劑量推薦級別(成人/兒童)化膿性蜂窩織炎600mgPOBid10mg/kg/次PO每12h，每次給藥不超過600mgAⅡ/AⅡ非化膿性蜂窩織炎600mgPOBid10mg/kg/次PO每8h，每次給藥不超過600mgAⅡ/AⅡ復(fù)雜SSTI600mgPO/IVBid≥12歲：600mgPO/IVBid<12歲：10mg/kg/次PO/IV每8h，每次給藥不超過600mgAⅠ/AⅡCatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2021;52:1–38.小結(jié)MRSA菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎的治療-1疾病成人推薦用藥兒童推薦用藥非復(fù)雜菌血癥萬古霉素IV(AⅡ)或達(dá)托霉素6mg/kg/次IVQD(AⅠ)治療至少2周萬古霉素IV(AⅡ)治療2-6周或達(dá)托霉素6-10mg/kg/次IVQD(CⅢ)復(fù)雜菌血癥萬古霉素IV(AⅡ)或達(dá)托霉素6mg/kg/次IVQD(AⅠ)治療4-6周；或達(dá)托霉素8-10mg/kg/次IVQD(BⅢ)感染性心內(nèi)膜炎(自體瓣膜)萬古霉素IV(AⅡ)或達(dá)托霉素6mg/kg/次IVQD(AⅠ)治療6周；或達(dá)托霉素8-10mg/kg/次IVQD(BⅢ)感染性心內(nèi)膜炎(人工瓣膜)萬古霉素IV+利福平PO/IV治療6周+慶大霉素IV，慶大霉素給藥2周(BⅢ)CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2021;52:1–38.MRSA菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎的治療-2MRSA菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎的治療-3MRSA肺炎-成人MRSA肺炎——兒童

MRSA肺炎的治療CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2021;52:1–38.成人推薦劑量兒童推薦劑量推薦級別(成人/兒童)600mgPO/IVBid≥12歲：600mgPO/IVBid<12歲：10mg/kg/次PO/IV，

每8h，每次給藥不超過600mgAⅠ/AⅡCatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2021;52:1–38.在MRSA肺炎中，斯沃同萬古霉素均作為一線推薦，但目前萬古霉素治療失敗率較高，可能是與其不好的肺組織穿透率有關(guān)。斯沃有更好的肺組織穿透率，但之前由于缺乏足夠的數(shù)據(jù)，不能說斯沃是MRSA肺炎的最好選擇。目前相關(guān)的研究正在進(jìn)行〔ZEPHyR研究〕MRSA骨和關(guān)節(jié)感染的治療—骨髓炎CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2021;52:1–38.MRSA骨和關(guān)節(jié)感染的治療—膿毒性關(guān)節(jié)炎CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2021;52:1–38.MRSA骨和關(guān)節(jié)感染的治療—植入相關(guān)性骨關(guān)節(jié)感染-1CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2021;52:1–38.MRSA骨和關(guān)節(jié)感染的治療—植入相關(guān)性骨關(guān)節(jié)感染-2CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2021;52:1–38.疾病成人推薦劑量兒童推薦劑量推薦級別(成人/兒童)骨髓炎600mgPO/IVBid≥12歲：600mgPO/IVBid<12歲：10mg/kg/次PO/IV每8h，每次給藥不超過600mgBⅡ/CⅢ膿毒性關(guān)節(jié)炎BⅡ/CⅢ髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)植入相關(guān)性骨關(guān)節(jié)感染600mgPO/IVBid+利福平600mgPOQD/300-450mgPOBid——AⅡ脊椎植入相關(guān)性骨關(guān)節(jié)感染——BⅡCatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2021;52:1–38.中樞神經(jīng)系統(tǒng)MRSA感染的治療疾病成人推薦劑量其他治療腦膜炎利奈唑胺PO/IV(BⅡ)、萬古霉素IV(BⅡ)、TMP-SMXIV(CⅢ)或萬古霉素+利福平(BⅢ)CNS分流裝置感染時(shí)，建議移除裝置直到CSF培養(yǎng)陰性(AⅡ)腦膿腫、硬腦膜下積膿、硬脊膜外膿腫外科切開引流評估(AⅡ)海綿體或硬腦膜靜脈竇膿毒性血栓癥感染鄰近部位或膿腫切開引流(AⅡ)CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2021;52:1–38.疾病成人推薦劑量兒童推薦劑量推薦級別(成人/兒童)腦膜炎600mgPO/IVBid10mg/kg/次PO/IV每8h，每次給藥不超過600mgBⅡ/BⅡ腦膿腫、硬腦膜下積膿、硬脊膜外膿腫BⅡ/BⅡ海綿體或硬腦膜靜脈竇膿毒性血栓癥BⅡ/BⅡCatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2021;52:1–38.新生兒MRSA感染的治療治療MRSA感染時(shí)，輔助療法的地位萬古霉素劑量和監(jiān)測的推薦對于重癥感染，如MRSA引起的菌血癥，感染性心內(nèi)膜炎，骨髓炎，腦膜炎，肺炎和嚴(yán)重的皮膚軟組織感染〔壞死性筋膜炎〕，推薦萬古霉素的谷濃度應(yīng)到達(dá)15-20ug/ml〔B-II〕。對于那些腎功能正常且非肥胖的大多數(shù)皮膚軟組織感染患者，傳統(tǒng)劑量1gq12h足夠，且不必要監(jiān)測谷濃度。對于重癥感染和有肥胖癥，腎功能不全〔包括透析的〕，或者分布容積不穩(wěn)定的患者，建議對萬古霉素谷濃度進(jìn)行監(jiān)測〔A-II〕。不建議持續(xù)注射萬古霉素〔A-II〕。本篇內(nèi)容同2021年IDSA萬古霉素治療指南根本一致，強(qiáng)調(diào)了以下幾點(diǎn)：1.對于危重患者，建議給予25-30mg/kg的負(fù)荷劑量；2.對于重癥感染，萬古霉素谷濃度應(yīng)該在15-20mg/kg；3.對于重癥感染，肥胖癥，腎功能不全或血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者，需要監(jiān)測萬古霉素谷濃度萬古霉素藥敏結(jié)果如何來指導(dǎo)臨床治療如MIC≤2ug/ml〔根據(jù)CLSI折點(diǎn)，為萬古霉素敏感〕，應(yīng)根據(jù)患者的臨床反響決定是否繼續(xù)使用萬古霉素，而不是根據(jù)萬古霉素的MIC值〔A-III〕。