抗菌藥物注射用藥的給藥速度與注意事項(xiàng)

抗菌藥物注射用藥的給藥速度與本卷須知首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院趙志剛內(nèi)容提要一、靜脈滴注速度控制的必要性二、影響輸液速度的因素三、如何確定輸液的速度四、如何掌握輸液的速度五、抗菌藥物靜脈給藥速度的選擇與本卷須知一、靜脈滴注速度控制的必要性輸液反響是輸液療法中常遇到的問題,其中輸注速度不當(dāng)是一個重要的因素。輸注速度過快,可使循環(huán)血量突然增加，加重心臟負(fù)擔(dān)，引起心力衰竭和肺水腫，特別是小兒、老年、胸部外傷、心力衰竭和肺水腫患者更易發(fā)生，可成為致命的嚴(yán)重反響。輸注速度過快還可導(dǎo)致藥物的血藥濃度升高過快，超出平安治療范圍，產(chǎn)生毒性作用，特別是一些治療指數(shù)窄、毒性作用大的藥物。輸注速度過慢,血藥濃度低于應(yīng)有的治療濃度,達(dá)不到搶救和治療的效果。過低的血藥濃度導(dǎo)致細(xì)菌和病毒耐藥產(chǎn)生。對很多藥物而言,血藥濃度是藥物起效與否、是否產(chǎn)生不良反響或毒性反響的決定因素。二、影響輸液速度的因素1.滴速對輸液器滴系數(shù)的影響在輸液過程中，每毫升溶液的滴數(shù)稱為該輸液器的滴系數(shù)。目前常用一次性輸液器的滴系數(shù)有10、15、20滴/min3種型號。但在臨床使用過程中發(fā)現(xiàn)輸液器的滴系數(shù)并不是固定的,隨著每分鐘滴數(shù)(滴速)的改變而變化。2.輸液不同階段對輸液速度的影響臨床上，同一病人在不同的輸液階段，輸液速度也發(fā)生著變化。對于低血容量性休克的病人，開始時輸液速度較快，維持一定時間后,輸液速度那么有所減慢。分析原因?yàn)?，低血容量性休克病人靜脈壓降低。靜脈輸液是利用液體靜壓的物理原理，將液體輸入體內(nèi)，即靠水柱壓與靜脈壓的壓力差，將瓶內(nèi)液體輸入靜脈。當(dāng)水柱壓力一定時，由于靜脈壓的降低，使壓力差加大,輸液速度那么相對較快，隨著血容量的增加，靜脈壓升高，壓力差縮小，輸液速度那么有所減慢。3.靜注藥液的性質(zhì)藥液的成份、濃度、比重及粘稠度等物理特性的影響，使每毫升的滴數(shù)也有差異，一般來講濃度高、比重大與每毫升滴數(shù)成正比,與靜滴速度成反比。有學(xué)者對以下數(shù)種藥液在同樣條件下，用某公司生產(chǎn)的一次性輸液器進(jìn)行了測試(表1.)。觀察結(jié)果說明：臨床上常用幾種藥液，每毫升滴數(shù)無明顯差異，但是，隨著藥液的濃度到達(dá)一定程度或粘稠度比較大時，那么每毫升滴數(shù)明顯增多。如果選用一次性輸液器方案輸50%GS100ml,按每分鐘20滴的速度滴進(jìn)，常規(guī)應(yīng)為100分鐘輸完，實(shí)際上是130分鐘才輸完，也就是說比原方案輸完的時間推遲了30分鐘。因此在臨床工作中應(yīng)根據(jù)不同濃度的藥液，按實(shí)際每毫升的滴數(shù)計(jì)算輸液速度。表1.不同濃度的藥液每毫升滴數(shù)的比較

(注：每毫升滴數(shù)的數(shù)值取整數(shù))藥液名稱滴數(shù)/ml藥液名稱滴數(shù)/ml5%GS10%GS25%GS50%GS0.9%NS20202326-林格氏液20%甘露醇低分子右旋糖酐血漿2021232427〔3〕調(diào)節(jié)器松脫，輸液管扭轉(zhuǎn)，針頭阻塞，針頭斜面緊貼血管壁，輸液部位受壓，病人的體位改變等都可引起滴速加快或減慢?！?〕在輸入液體種類和滴速相同的情況下，針頭大那么1ml液體滴數(shù)少。即相同滴速時，輸液速度相對較快?！?〕血管粗細(xì)及彈性粗且彈性好的靜脈血液回流快，液體輸入速度那么快?！?〕針頭直徑大小、血管粗細(xì)、針頭固定、藥物有無結(jié)晶、藥物的溫度、輸液器進(jìn)氣量裝置大小等都可引起滴速的變化，如液體溫度太低時，由于低溫刺激，引起血管壁痙攣而引起滴速減慢。三、如何確定輸液的速度

1.體外表積常作為決定輸液速度的根底，根據(jù)患者的身高和體重可以估計(jì)其體外表積，假設(shè)輸液的目的在于維持體液平衡，那么24小時內(nèi)每平方米體外表積為1500ml，對中度脫水患者為2400ml，嚴(yán)重脫水者為3000ml。2.其它應(yīng)考慮的因素包括:液體的種類;患者的年齡、病情;對輸液的生理反響。這些都可以通過測定尿液、肺動脈壓以及對輸入藥物的反響等反映出來,對年老、年幼患者輸液速度應(yīng)緩慢，用量不宜過多，如速度過快，量過多，循環(huán)血量迅速增加可以加重心臟負(fù)荷，導(dǎo)致肺水腫、心衰。脫水患者那么需要快速大量的液體輸入;長期輸入高滲液體時不能過快,要注意防止高滲性昏迷發(fā)生和對血管壁的刺激，靜脈輸液時患者的反響是確定輸液速度的重要因素。3.對輸液速度不易確定時，應(yīng)經(jīng)常進(jìn)行護(hù)理觀察。四、如何掌握輸液的速度

1.根據(jù)患者的病情和年齡對每個需要輸液治療的患者(包括新生兒、年幼兒童及嚴(yán)重脫水和肝腎心功不全患者),應(yīng)視病情輕重嚴(yán)風(fēng)格節(jié)輸液速度,如調(diào)節(jié)不當(dāng),可引起嚴(yán)重的后果和并發(fā)癥。即使是常規(guī)輸液和成年患者也不例外。靜脈輸液滴速通常控制，成人為60～80滴/分，兒童為20～40滴/分，對需要輸進(jìn)藥物又限制體液或維持血壓者20滴/分，如心肺、腎功能不全患者輸液速度不超過30滴/分，而大出血嚴(yán)重脫水患者要迅速滴入，控制在90滴/分左右。五、抗菌藥物靜脈給藥速度的選擇與本卷須知(一)根本原那么1.注射劑多以注射用水為制劑溶媒,少局部以非水溶媒作溶劑。粉針劑一般應(yīng)先用注射用水溶解，待其全部溶解后使用或稀釋后使用。假設(shè)有自備溶媒那么使用自備溶媒。2.配制藥液盡量使其成為等滲、等張、接近體內(nèi)酸堿度和體溫的溶液。氨基酸注射液、多肽類、脂肪乳注射液、血漿及白蛋白，因其自身的性質(zhì)不穩(wěn)定，容易受各種因素影響，相互配伍使其穩(wěn)定性遭到破壞，所以，一般不宜將藥品溶解其中7.藥液的稀釋濃度要符合要求。藥液不可過濃，且藥液量也不可過大，否那么都會出現(xiàn)藥液不穩(wěn)定、降低藥效、患者注射時間延長、注射疼痛增加等現(xiàn)象。8.肌內(nèi)注射一次不宜超過5ml，否那么可分左右兩側(cè)臀部注射。皮下注射一次不宜超過1ml。皮內(nèi)注射一般為0.1ml。靜脈推注應(yīng)將原藥液稀釋，注射量為10ml-50ml為宜。靜脈滴注藥量多少不定，一般為多日給藥。盡量保護(hù)靜脈血管內(nèi)壁，要以向心性，順著靜脈回流的方向給藥，盡快以血液將藥液稀釋，帶到全身。中心靜脈及動脈輸液的配制那么要求更為嚴(yán)格。9.注射給藥時，應(yīng)盡量單獨(dú)使用。不要幾種藥品同時混合在同一瓶內(nèi)，以免發(fā)生肉眼觀察不出來的相互作用，出現(xiàn)物理、化學(xué)、藥理的變化。如pH值改變、減效、毒性增加或發(fā)生其他的作用。青霉素類水溶液水解速度與時間和溫度成正比,青霉素G的最適宜PH值為6～6.5,由于葡萄糖注射液(PH3.2～5.5)的酸催化作用及PH值與青霉素G的穩(wěn)定PH值相差較大,導(dǎo)致青霉素類在輸液中的有效期小于輸液時間。因此,配置時間越長,溫度越高,分解越快,其效價(jià)愈降低,產(chǎn)生的致敏原也越多,故靜滴青霉素宜選用PH值中性的氯化鈉注射液來稀釋。青霉素G混合于pH值為4.5的溶液中4h損失10%，在pH3.6時，1h即損失10%，4h損失40%的效價(jià)。阿莫西林鈉在含葡萄糖的輸液中會變色和降效，并與溫度和時間成正比。而氧哌嗪青霉素由于其結(jié)構(gòu)關(guān)系，形成鹽后只在葡萄糖注射液中穩(wěn)定。氨芐西林-舒巴坦用10%葡萄糖注射液或5%葡萄糖氯化鈉注射液稀釋，藥效降低，室溫1h失效。

表２.青霉素類藥物注射劑溶媒選擇及其本卷須知通用名商品名劑型可選用的溶媒青霉素皮試劑粉針劑0.9%氯化鈉注射液注射用青霉素鈉粉針劑注射用水注射用氨芐西林鈉[1]粉針劑肌內(nèi)注射:滅菌注射用水（弱酸性溶液中易分解）注射用美洛西林鈉粉針劑溶解：注射用水稀釋：5%葡萄糖氯化鈉注射液、5%-10%葡萄糖注射液阿莫西林鈉/克拉維酸鉀安滅菌粉針劑0.9%氯化鈉注射液注射用氨芐西林鈉/舒巴坦鈉[1-2]青坦威粉針劑本品在弱酸性葡萄糖注射液中分解較快,宜用中性液體0.9%氯化鈉注射液做溶劑.注射用氨芐西林鈉/舒巴坦鈉[1-2]優(yōu)立新粉針劑注射用水0.9%氯化鈉注射液、乳酸鈉注射液、5%葡萄糖注射液；肌肉注射：如注射部位出現(xiàn)疼痛，可用0.5%無水鹽酸利多卡因＋滅菌注射用水配制注射用哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉[3]特治星、凱倫粉針劑溶解：0.9%氯化鈉注射液、注射用水、稀釋：0.9%氯化鈉注射液、注射用水、5%葡萄糖注射液、6%右旋糖酐氯化鈉液邦達(dá)粉針劑溶解：20ml生理鹽水或滅菌注射用水稀釋：5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液阿洛西林[4]阿樂欣粉針劑溶解：注射用水稀釋：5%葡萄糖氯化鈉注射液或5%-10%注射用氨曲南鋒邁新粉針劑溶解：注射用水稀釋：0.9％氯化鈉、5％或10％葡萄糖注射液或林格氏注射液注射用青霉素鈉：肌內(nèi)注射時，每50萬單位青霉素鈉溶解于1ml滅菌注射用水，超過50萬單位那么需加滅菌注射用水2ml，不應(yīng)以氯化鈉注射液為溶劑。靜脈滴注時給藥速度不能超過每分鐘50萬單位，以免發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反響。切不可推注。注射用阿莫西林鈉克拉維酸鉀取本品一次用量溶于50~100ml氯化鈉注射液中，靜脈滴注30分鐘。不宜肌內(nèi)注射。注射用氨芐西林鈉舒巴坦鈉：肌肉或靜脈注射。靜脈注射時，注射用舒巴坦鈉氨芐西林鈉應(yīng)使用滅菌注射用水或其它相容溶液配制。為確信完全溶解，應(yīng)等到泡沫消失后肉眼看不見為止。此劑量可用于靜脈推注，推注時間應(yīng)超過3分鐘，或增加稀釋液的容量，靜脈滴注給藥，滴注時間15~30分鐘。注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉將適量本品用20毫升稀釋液〔0.9%氯化鈉注射液或滅菌注射用水〕，充分溶解后，立即參加250ml液體〔5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液〕中，靜脈滴注，每次至少30分鐘。2．頭孢菌素類先用注射用水溶解后，再用0.9%氯化鈉注射液稀釋，有的也可用5%葡萄糖注射液、10%葡萄糖注射液稀釋后，靜注或靜滴，而且配制完應(yīng)立即使用。但還應(yīng)掌握輸注的速度，因其直接影響到臨床效果。此類藥物在堿性條件下可析出沉淀，所以不能與碳酸氫鈉溶液混合。頭孢菌素類與氨基糖苷類抗生素不相溶，不能混合在同一給藥系統(tǒng)或注射器內(nèi)；在體外，與氯霉素有拮抗作用。頭孢唑啉鈉在PH值5～6左右的溶液中穩(wěn)定,在PH>7或PH<4的溶液中均不穩(wěn)定,除療效降低外,還易產(chǎn)生致敏物質(zhì),引起過敏。頭孢唑啉濃度1%,在PH值<3.88的溶液中會析出結(jié)晶,所以頭孢唑啉靜滴時不宜以葡萄糖注射液為溶媒頭孢拉啶鈉在氯化鈉注射液中常溫25℃，4h～5h內(nèi)穩(wěn)定，含量保持95%以上，但在10%GS注射液中分解速度快，顯然與氯化鈉注射液和注射用水配伍使用穩(wěn)定，必需輸入10%GS注射液時，應(yīng)在2h內(nèi)滴完。注射用頭孢呋辛鈉〔西力欣〕靜脈注射：至少加6ml注射用水于750mg本品中。短時間的靜脈滴注〔例如30分鐘內(nèi)〕那么將本品1.5g溶于50ml~100ml注射用水中，配成上述溶液可直接用于靜脈注射。假設(shè)病人正在接受輸液治療，可將本品配成的溶液參加到輸液管內(nèi)。藥品2-10度保存。注射用頭孢拉定〔泛捷復(fù)〕：靜脈滴注、靜脈注射、或肌內(nèi)注射，成人，一次0.5～1g，每6h一次，1日最高劑量8g。小兒〔1周歲以上〕按體重一次12.5～25mg/kg，每6h一次。配成靜脈滴注液時將至少10ml注射用水等適宜的稀釋液別注入0.5g瓶內(nèi)，然后再以氯化鈉注射液或5%葡萄糖液作進(jìn)一步稀釋。IV注射3~5min，IV滴注15~30min注射用美羅培南〔美平〕：以100ml以上的液體溶解0.25~0.5g，配制成靜脈點(diǎn)滴注射液，可以經(jīng)15~30分鐘靜脈點(diǎn)滴給藥?；?g溶于5-20ml液體中，于5min以上推注。注射用美羅培南〔倍能〕：靜脈推注的時間應(yīng)大于5分鐘，靜脈滴注時間大于15~30分鐘。美羅培南推注時，應(yīng)使用無菌注射用水配制〔每5ml含250mg本品〕，濃度約50mg/ml。用5%葡萄糖稀釋后在室溫下只能存放1hr，在冰箱中存放8hr；使用前振搖注射用拉氧頭孢鈉：

靜滴、靜注或肌注：成人，1-2g/d，分2次；小兒，40-80mg/kg，分2-4次。靜注時，本品1g，用4ml以上注射用水溶解、5%葡萄糖或0.9%氯化鈉充分搖勻,使溶解；肌注，用0.5%利多卡因2-3ml充分搖勻，使完全溶解；溶解后盡快使用,需保存時,室溫24h,冰箱72h內(nèi)使用.注射用頭孢米諾(美士靈)：靜滴、靜注.成人,2g/d,分2次,小兒，20mg/kg，分3-4次;靜注:1g溶于20ml注射用水、葡萄糖液或電解質(zhì)液并緩慢注射。靜滴：1g溶于100-500ml葡萄糖或電解質(zhì)液，滴注注1-2h?！踩炒蟓h(huán)內(nèi)酯類乳糖酸紅霉素：其5%水溶液pH為6.5～7.5，即其水溶液在pH7左右時較穩(wěn)定，pH大于8或小于4易水解失效，本品假設(shè)直接用生理鹽水或其他無機(jī)鹽類溶液溶解會產(chǎn)生沉淀。一般以0.3g加6mL注射用水配成5%溶液，溶解時如出現(xiàn)乳狀不溶解物，是因濃度過高，酌加注射用水即可澄清，參加適量5%葡萄糖或生理鹽水靜注或靜滴。近年實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)紅霉素與甲硝唑混合靜滴,不但能擴(kuò)大抗菌范圍,還能增加抗菌活性。所有本類藥物滴注時間均大于60min注射用鹽酸阿奇霉素(悉美)：用注射用水充分溶解，0.1g/ml,再假設(shè)到250-500ml0.9%NS或5%葡萄糖中,滴注時間不少于60min.濃度不高于2.0mg/ml社區(qū)獲得性肺炎:0.5g/d,1次/d,至少2天,繼之改為口服,0.5g/d,7-10天一療程.盆腔炎:0.5g/d,1次/d,1-2天,繼之改為口服,0.5g/d,7天一療程.治療期間,假設(shè)出現(xiàn)腹瀉病癥,應(yīng)考慮是否為偽膜性腸炎.〔四〕氨基糖苷類硫酸慶大霉素注射液成人：肌內(nèi)注射或稀釋后靜脈滴注，一次80mg〔8萬單位〕，或按體重一次1~1.7mg/kg,每8小時1次，或一次5mg/kg，每24小時一次。靜滴時將一次劑量參加50~200ml的0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液中，一日1次靜滴時參加的液體量應(yīng)不少于300ml，使藥液濃度不超過0.1%，該溶液應(yīng)在30~60分鐘內(nèi)緩慢滴入，以免發(fā)生神經(jīng)肌肉阻滯作用。兒童：一次2.5mg/kg,，每12小時1次；或一次1.7mg/kg，每8小時1次。治療期間應(yīng)盡可能監(jiān)測血藥濃度，尤其新生兒或嬰兒。鞘內(nèi)注射及腦室內(nèi)給藥：劑量為成人一次4~8mg,小兒〔3個月以上〕一次1~2mg，每2~3日1次,注射時將藥液稀釋至不超過0.2%的濃度，抽入5ml或10ml的無菌針筒內(nèi)，進(jìn)行腰椎穿刺后使相當(dāng)量的腦脊液流入針筒內(nèi)，邊抽邊推，將全部藥液于3~5分鐘內(nèi)緩慢注入。注射用硫酸依替米星〔愛大〕：成人推薦劑量：對于腎功能正常泌尿系統(tǒng)感染或全身性感染的患者，一日2次，一次0.1~0.15g〔每12小時1次〕，稀釋于100ml的氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液中，靜脈滴注，滴注1小時，療程為5~10日。鏈霉素：5%葡萄糖、0.9%氯化鈉；IV滴注：10mg/ml，IV滴注30~60min；通常深部肌內(nèi)注射，不可直接靜脈推注，也不可鞘內(nèi)注射，防止引起椎管的粘連和堵塞?？敲顾兀?%葡萄糖、0.9%氯化鈉10mg/2~4ml，即1g藥物參加200~400ml0.9%氯化鈉或5%葡萄糖；IV滴注30~60min；不宜皮下注射，不可靜脈注射，不能直接注入球結(jié)膜下或眼前房內(nèi)。妥布霉素：5%葡萄糖、0.9%氯化鈉每日用量不超過5mg/kg，參加5%葡萄糖或0.9%氯化鈉100~200ml中〔1mg/ml〕100ml；IV滴注：20~60min；不可靜脈注射，宜IV滴注，速度必須緩慢，不能用于體腔注射，不宜皮下注射〔五〕四環(huán)素類復(fù)方氯化鈉注射液中含有氯化鈣，其鈣離子可與四環(huán)素絡(luò)合，使四環(huán)素降效，故四環(huán)素不宜與復(fù)方氯化鈉注射液配伍靜滴，可選不含鈣的葡萄糖溶液做溶媒。其他含鈣的溶液不能與本類藥物混合使用多西環(huán)素：0.9%氯化鈉、5%葡萄糖、乳酸鈉林格；先用10ml注射用水溶解，然后稀釋至低于1mg/ml；IV注射：100mg，3~5min；緩慢IV滴注，100mg給藥時間1-4h；不得用于肌內(nèi)或皮下注射；延長給藥時間可出現(xiàn)血栓性靜脈炎；避光保存。米諾環(huán)素：5%葡萄糖、0.9%氯化鈉；100mg用5ml注射用水溶解成20mg/ml的溶液，再用輸液稀釋至100~200mg/ml緩慢滴注，時間不少于6h；對本品、四環(huán)素過敏者、妊娠、哺乳期婦女、嬰兒和8歲以下兒童禁用。靜脈最大劑量是每日400mg。〔六〕氯霉素類氯霉素pH為6.5～8.5，微溶于水，易溶于堿性溶劑中，與酸性藥液混合易產(chǎn)生混濁或沉淀，故適宜在0.9%NS中靜滴。1g溶于500ml中?！财摺澈铣煽咕幬镒笱醴承亲⑸湟骸部蓸繁赝住常簩９╈o脈滴注，0.5g/日,1次/日,滴注時間為每100ml至少60分鐘。本制劑不宜與其他藥物同瓶混合靜脈滴注，或在同一根靜脈輸液管內(nèi)進(jìn)行靜脈滴注鹽酸左氧氟沙星注射液〔左克〕：僅供滴注日,分2次;溶于250－500ml5%葡萄糖或氯化鈉注射液,250ml不得少于2小時，500ml不得少于3小時。甲磺酸左氧氟沙星注射液〔利復(fù)星〕：僅供滴注日,分2次;１00ml不得少于1小時。大劑量或尿PH在7以上時，可發(fā)生結(jié)晶尿。，宜多飲水。乳酸環(huán)丙沙星注射液：成人常用量：一日0.2g〔瓶〕，每12小時靜脈滴注1次，滴注時間不少于30分鐘。嚴(yán)