醫(yī)院感染管理制度匯編2023

醫(yī)院感染管理制度匯編

（2023年修訂）

目錄

目錄

醫(yī)院規(guī)章制度匯編...................................................錯誤!未定義書簽。

醫(yī)院感染管理分冊....................................................................1

（2023年修訂）..........................................................................1

目錄...................................................................................2

第一章職責(zé)........................................................................14

第一節(jié)醫(yī)院感染管理組織與職責(zé).....................................................14

一、醫(yī)院感染管理委員會職責(zé)....................................................14

二、醫(yī)院感染管理科職責(zé)........................................................15

三、臨床科室醫(yī)院感染管理小組職費(fèi)..............................................15

第二節(jié)其他相關(guān)科室在醫(yī)院感染管理中的職責(zé).........................................16

一、醫(yī)務(wù)科醫(yī)院感染管理職責(zé)....................................................16

二、護(hù)理部醫(yī)院感染管理職責(zé)....................................................16

三、總務(wù)部醫(yī)院感染管理職責(zé)....................................................16

四、消毒供應(yīng)室感染管理職責(zé)....................................................16

五、藥械科醫(yī)院感染管理職責(zé)....................................................17

七、信息科醫(yī)院感染管理職責(zé)....................................................17

八、洗衣組醫(yī)院感染管理職責(zé)....................................................17

九、飲食服務(wù)部門醫(yī)院感染管理職貨..............................................17

第三節(jié)醫(yī)院感染管理相關(guān)人員的職責(zé).................................................18

一、醫(yī)院感染管理委員會各委員職責(zé)..............................................18

二、感染管理科主任職責(zé)........................................................18

三、感染管理科兼職醫(yī)師職責(zé)....................................................18

四、感染管理科兼職護(hù)士職責(zé)....................................................19

五、臨床科主任在醫(yī)院感染監(jiān)控中的職責(zé)..........................................19

六、臨床護(hù)士長在醫(yī)院感染監(jiān)控中的職責(zé)..........................................19

七、臨床院感兼職醫(yī)師在醫(yī)院感染管理中職責(zé).....................................19

八、臨床院感兼職護(hù)士在醫(yī)院感染監(jiān)控中職責(zé).....................................19

九、臨床醫(yī)護(hù)人員醫(yī)院感染管理職責(zé)..............................................20

十、醫(yī)療廢物監(jiān)管部門職責(zé)......................................................20

第二章醫(yī)院感染管理制度..............................................................20

第一節(jié)醫(yī)院感染管理委員會工作制度.................................................20

第二節(jié)醫(yī)院感染管理委員會會議制度.................................................21

第三節(jié)醫(yī)院感染管理科工作制度.....................................................21

第四節(jié)醫(yī)院感染管理（預(yù)防和控制）制度.............................................21

附醫(yī)院感染管理工作流程圖....................................................26

第五節(jié)各部門（含重點部門）消毒隔離制度............................................27

第六節(jié)主要部位醫(yī)院感染預(yù)防和控制制度.............................................32

第七節(jié)多重耐藥菌管理聯(lián)席會議制度及多部門協(xié)作實施方案............................34

附多重耐藥菌監(jiān)測、報告、處置流程............................................36

第八節(jié)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測及預(yù)警制度...................................................37

附細(xì)菌耐藥監(jiān)測與預(yù)警管理流程................................................38

第九節(jié)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生與監(jiān)管制度...................................................38

第十節(jié)醫(yī)院感染知識培訓(xùn)制度.......................................................39

一、醫(yī)院感染專職人員知識培訓(xùn)制度..............................................39

二、全院工作人員醫(yī)院感染知識培訓(xùn)制度.........................................40

三、工勤人員醫(yī)院感染知識培訓(xùn)制度..............................................41

四、新職工醫(yī)院感染知識培訓(xùn)制度................................................42

五、探視及陪護(hù)人員醫(yī)院感染知識培訓(xùn)制度.......................................42

六、預(yù)防多重耐藥菌感染措施培訓(xùn)制度...........................................43

附醫(yī)院感染知識培訓(xùn)流程......................................................44

第十一節(jié)醫(yī)院感染報告制度.........................................................44

第十二節(jié)醫(yī)院感染暴發(fā)報告制度.....................................................45

第十三節(jié)醫(yī)療廢物管理制度.........................................................46

第三節(jié)無菌技術(shù)操作規(guī)程..........................................................59

2.患有空氣或飛沫傳播疾病的手術(shù)患者應(yīng)安排在負(fù)壓手術(shù)間內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。...................94

1.內(nèi)鏡診療和清洗消毒人員應(yīng)具備內(nèi)鏡清洗消毒知識，接受相關(guān)的醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)?！?6

3）滅菌內(nèi)鏡的診療應(yīng)在達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)域內(nèi)進(jìn)行，并按照手術(shù)區(qū)域的要求進(jìn)行管理。........96

3.內(nèi)鏡及附件的數(shù)量應(yīng)與醫(yī)院規(guī)模和接診患者數(shù)相適應(yīng)，清洗、消毒或滅菌應(yīng)符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的消毒

滅菌原則。.............................................................................96

4.工作人員清洗消毒內(nèi)鏡時，應(yīng)穿戴必要的防護(hù)用品，包括工作服、抗?jié)裾峙刍驀?、口罩（護(hù)目

鏡或防護(hù)面罩）、帽子、手套等。.........................................................96

5.內(nèi)鏡室應(yīng)當(dāng)做好內(nèi)鏡清洗消毒的登記工作，登記內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診患者姓名、使用內(nèi)鏡的編號、

清洗時間（包括水洗、酶洗、清洗時間）、消毒時間（包括消毒和沖洗時間）以及操作人員姓名等。97

7.消毒后的內(nèi)鏡應(yīng)每季度進(jìn)行生物學(xué)檢測并記錄；活檢鉗及滅菌后的內(nèi)鏡應(yīng)每月進(jìn)行生物學(xué)檢測并

記錄。..................................................................................97

2.取下活檢入口閥門、吸引器按鈕和送氣送水按鈕，用清潔毛刷徹底刷洗活檢孔道和導(dǎo)光軟管的吸

引器管道至少3次，刷洗時應(yīng)兩頭見刷毛，并清洗刷頭上的污物。清洗刷一用一消毒。取下的各類

閥門、按鈕用清水沖洗干凈并擦干。.....................................................97

2.擦干后的附件、各類按鈕和閥門用含酶洗液浸泡，附件應(yīng)在超聲清洗器內(nèi)清洗5?10min。...97

1.采用消毒劑浸泡消毒或者滅菌時，應(yīng)將清洗擦干后的內(nèi)鏡置于消毒槽并全部浸沒于消毒液中，各

孔道用注射器灌滿消毒液................................................................97

3.消毒滅菌時間參見消毒劑的產(chǎn)品使用說明。...........................................97

4.內(nèi)鏡附件應(yīng)一用一滅菌。首選壓力蒸汽滅菌方法，也可用環(huán)氧乙烷或者符合衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)

定的其他滅菌方法。....................................................................97

1.清洗消毒人員更換手套將消毒好的內(nèi)鏡取出，并用氣槍或注射器吹出各管腔內(nèi)的消毒液。......97

2.將內(nèi)鏡置入沖洗槽，流動水下用紗布清洗內(nèi)鏡的外表面，反復(fù)抽吸清水沖洗各孔道。.....98

3.用消毒劑進(jìn)行消毒或滅菌時，器械的軸節(jié)應(yīng)充分打開，管腔內(nèi)應(yīng)充分注入消毒液。常用消毒劑及

作用時間參見《醫(yī)院常用液體消毒劑使用標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》。..................................98

第十一節(jié)內(nèi)鏡清洗劑選擇標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程.................................................98

1.應(yīng)選擇液體多醉清洗劑，不宜選擇固體多酶清洗劑，液體多酶清洗劑應(yīng)符合以下..........98

⑵至少應(yīng)含4種酶（蛋白酶、淀粉酶、脂肪酶、糖酶），這樣才能有效分解內(nèi)鏡和附件上所....98

有生物污染物（血液、脂肪、蛋白質(zhì)、糖）。................................................99

4.選用多酶清洗劑前應(yīng)先了解當(dāng)?shù)氐乃|(zhì)狀況，水質(zhì)較硬的區(qū)域宜選擇受水質(zhì)影響較小的.....99

酶清洗劑。.............................................................................99

5.應(yīng)選擇有良好性價比的的清洗劑，清洗效果和價格相同時，應(yīng)考慮酶清洗劑分解時間和99

附加功能（如防銹）、軟硬水適應(yīng)性、水溫等。..............................................99

⑴應(yīng)根據(jù)多酶清洗劑產(chǎn)品說明書選擇適宜水溫的水配制多的洗液，溫度較低時應(yīng)注意保持99

⑶應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)氐乃|(zhì)情況配置合適濃度的多酶洗液，水硬度越高，酶濃度亦應(yīng)越高。........99

1.應(yīng)采取集中管理的方式，所有需要消毒或滅菌后重兔使用的診療器械、器具和物.........99

2.內(nèi)鏡器械的清洗消毒，可按衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定進(jìn)行，也可由CSSD統(tǒng)一進(jìn)行。..............99

4.應(yīng)將CSSD規(guī)模、任務(wù)與本醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃相適應(yīng)；將消毒供應(yīng)工作管理納入醫(yī)療..........99

3.應(yīng)建立與相關(guān)科室的聯(lián)系制度。主動了解各科室專業(yè)特點、常見的醫(yī)院感染及...........99

⑴進(jìn)人人體無菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損的皮膚、黏膜、組織的診療器..........99

⑶被骯毒體、氣性壞疽及突發(fā)原因不明的傳染病病原體污染的診療器械、器具和.............99

3）工作區(qū)域溫度、相對濕度、機(jī)械通風(fēng)的換氣次數(shù)，照明等宜符合下表要求：...............100

⑵去污區(qū)、檢查包裝區(qū)、滅菌區(qū)之間應(yīng)設(shè)物品傳遞通道。去污區(qū)設(shè)污染物品接收區(qū)；并分別設(shè)人員

出入緩沖間（帶）。......................................................................100

⑶緩沖間（帶）應(yīng)設(shè)洗手設(shè)施，去污區(qū)工作區(qū)域應(yīng)增設(shè)洗手設(shè)施和洗眼裝置。采用非手觸式水龍頭開

關(guān)。無菌物品存放區(qū)內(nèi)不應(yīng)設(shè)洗手池。...................................................100

（5）工作區(qū)域的天花板、墻壁應(yīng)無裂隙、不落塵、便于清洗和消毒；地面與墻面腳及所有陰角..100

均應(yīng)為弧形設(shè)計；電源插座應(yīng)采用防水安全型；地面應(yīng)防滑、易清洗耐蝕；地漏應(yīng)采用防返溢式；

污水應(yīng)集中至醫(yī)院污水處理系統(tǒng)。.......................................................100

三、消毒供應(yīng)中心（CSSD）設(shè)備、設(shè)施管理................................................100

1.應(yīng)根據(jù)CSSD的規(guī)模、任務(wù)及工作量，合理配置清洗消毒設(shè)備及配套設(shè)施。設(shè)備、設(shè)施應(yīng)符合國

家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)定。....................................................................100

⑴應(yīng)配有污物回收器具、分類臺、手工清洗池、高壓水槍、高壓氣槍、超聲清洗裝置........100

干燥設(shè)備及相應(yīng)清洗用品等。............................................................100

⑵宜配備機(jī)械清洗消毒設(shè)備，特別要有針對管腔器械清洗有效的專用清洗架，可選擇加......100

超聲的清洗消毒設(shè)備，確保清洗干凈。...................................................101

2.檢查、包裝設(shè)備：應(yīng)配有帶光源放大鏡的器械檢查臺、包裝臺、器械柜、敷料柜、包....101

裝材料切割機(jī)、醫(yī)用熱封機(jī)及清潔物品裝載設(shè)備等。.......................................101

⑴根據(jù)工作崗位的不同需要，應(yīng)配備相應(yīng)的個人防護(hù)裝備，包括圓頂工作帽、口罩、抗......101

濕罩袍或圍裙、手套、專用鞋、護(hù)目鏡、防護(hù)面罩等。....................................101

1.去污區(qū)：在該區(qū)緩沖問（帶）更換專用鞋，做手衛(wèi)生、戴圓帽、口罩，穿該區(qū)工作服、抗?jié)裾峙郏?/p>

濕圍裙加抗?jié)裥涮祝魇痔?，必要時戴防護(hù)面軍或護(hù)目鏡.................................101

2.檢查包裝及滅菌區(qū)：在該區(qū)緩沖間（帶）更換專用鞋，做手衛(wèi)生、戴圓帽、穿該區(qū)工作服，必要時

戴口罩、手套。........................................................................101

3.無菌物品存放區(qū)：在該區(qū)緩沖間（帶）更換專用鞋，做手衛(wèi)生、戴圓帽、穿該區(qū)工作服。…..…101

I.防護(hù)面罩（護(hù)目鏡）：內(nèi)面為清潔面，污染的手不能觸及其內(nèi)面，污染后應(yīng)立即更換。.....101

2.抗?jié)裾峙刍驀梗簝?nèi)面為清潔面，外面為污染面。當(dāng)不能抗?jié)窕蛭廴緯r應(yīng)及時更換。....101

3.手套：手套外面為污染面，內(nèi)面為清潔面，己戴手套的手不可觸及未戴手套的手及手套的內(nèi)面，

未戴手套的手不可觸及手套的外面。手套有破損或清潔面污染時應(yīng)立即更換。...............101

五、消毒供應(yīng)中心（CSSD）耗材管理......................................................101

1.清潔劑：應(yīng)符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定。根據(jù)器械的材質(zhì)、污染物種類，選擇適宜的清潔劑。101

⑴堿性清潔劑：pH值27.5,對各種有機(jī)物有較好的去除作用，對金屬腐蝕性小，不會加快返銹的

現(xiàn)象。.................................................................................101

⑶酸性清潔劑：pH值W6.5,對無機(jī)固體粒子有較好的溶解去除作用，對金屬物品的腐蝕性小。

..........................................................................................................................................................................................101

⑷的清潔劑：含酹的清潔劑，有較強(qiáng)的去污能力，能快速分解蛋白質(zhì)等多種有機(jī)污染物。..……101

3.洗滌用水：應(yīng)有冷熱自來水、軟水、純化水或蒸儲水供應(yīng)。自來水水質(zhì)應(yīng)符合GB5749的規(guī)定；

純化水應(yīng)符合電導(dǎo)率W15us/cm（25℃）。.................................................101

5.潤滑劑：應(yīng)為水溶性，與人體組織有較好的相容性，不破壞金屬材料的透氣性、機(jī)械性及其他性

能。..................................................................................101

6.包裝材料：包括硬質(zhì)容器、一次性醫(yī)用皺紋紙、紙塑袋、紙袋、紡織品、無紡布等，應(yīng)符合GB

/T19633.YYT0698—2009最終滅菌醫(yī)療器械包裝材料相關(guān)部分的標(biāo)準(zhǔn)要求。紡織品還應(yīng)符合以

下要求：為非漂白織物；包布除四邊外不應(yīng)有縫線，不應(yīng)縫補(bǔ)；初次使用前應(yīng)高溫洗滌，脫脂去漿、

去色；應(yīng)有使用次數(shù)的記錄。...........................................................101

7.消毒滅菌監(jiān)測材料：應(yīng)有衛(wèi)生部消毒產(chǎn)品衛(wèi)生許可批件，在有效期內(nèi)便用。自制測試標(biāo)準(zhǔn)包應(yīng)符

合《消毒技術(shù)規(guī)范》有關(guān)要求。.........................................................102

2.在科室回收污染器械，應(yīng)戴手套，將科室污染物品回收箱放在回收車內(nèi)，然后脫手套，進(jìn)行手消

毒后，離開科室?；厥諘r，應(yīng)潔、污概念明確，注意輕拿輕放，避免發(fā)生器械物品的損壞及增加噪

聲。...................................................................................102

3.回到消毒供應(yīng)中心的去污區(qū)，應(yīng)戴手套后，將污染物品與清洗人員交接。清洗人員按科室清點器

械數(shù)量并記錄，回收人員復(fù)核。回收人員操作完畢，脫手套、洗手。........................102

4.操作過程中要避免造成周圍環(huán)境的污染或自身的職業(yè)暴露，保持回收箱及車的密閉性。如使用開

放式的手推車，要保持推車扶手的清潔。.................................................102

1.每天工作完畢，應(yīng)徹底清洗回收容器，可用自來水及清潔劑清洗回收箱及回收車的各表面，干燥

存放，專用于回收污染物品。有熱力清洗消毒設(shè)施，則使用熱力清洗消毒設(shè)施對收箱及回收車進(jìn)

行清洗消毒后，干燥存放；沒有熱力清洗消毒設(shè)施可選擇含有效氯500mg/L的消毒劑進(jìn)行擦拭消

毒和浸泡。刷洗干凈后，干燥備用。....................................................102

2.操作時，工作人員需做好個人防護(hù)，穿高幫橡膠鞋，穿抗?jié)裾峙郏鞣雷o(hù)面罩，戴手套，使用洗

車設(shè)備時要避免水滴飛濺，以免產(chǎn)生氣溶膠和造成周圍環(huán)境的污染。.......................102

1.操作者：戴圓帽、口罩，穿專用鞋、抗?jié)裾峙刍驀?，戴橡膠手套或防刺穿乳膠手套，戴防護(hù)面

罩（護(hù)目鏡）。..........................................................................102

2.用物：器械撐開架（U形架）、清洗網(wǎng)籃、各種清洗劑、纖維布、清洗刷、推車、清洗消毒器及清

洗架。................................................................................102

3.檢查清洗消毒器腔體底部有無異物；確保清洗架及清洗網(wǎng)籃清潔，噴水臂可以自由轉(zhuǎn)動且轉(zhuǎn)動平

衡，噴水孔無培塞。...................................................................102

4.分類：評估器械物品種類，污染種類及程度；需要先行手工清洗的器械物品按手工清洗流程進(jìn)行

相應(yīng)處理后，再放入清洗消毒器內(nèi)清洗消毒。............................................102

⑴結(jié)構(gòu)復(fù)雜的器械及管腔類器械，如活檢鉗、穿刺針、人流吸管、腹腔吸管、咬骨鉗、窺器等應(yīng)先

沖洗后超聲洗滌，吸管超聲洗滌后再手工刷洗。..........................................102

⑵銹跡用除銹劑局部除銹后立即沖掉除銹劑，水垢用酸性清洗劑除垢，明顯油跡用堿性清洗劑初步

洗滌。................................................................................102

⑵軸節(jié)器械應(yīng)充分打開或用專用器械架（U形架）撐開，血管鉗齒部向上，可拆卸的零部件應(yīng)拆開；

呼吸機(jī)管道、螺紋管等管腔類器械、物品應(yīng)使用專用清洗架，必須將管道口與清洗架上噴水孔連接

牢固。.................................................................................103

⑴按生產(chǎn)廠家的使用說明，選擇正確的清洗程序，然后按下控制面板上的開始鍵，進(jìn)入清洗程序。

不得隨意更改經(jīng)評估確認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)程序。...................................................103

⑵清洗過程中機(jī)器故障報警，應(yīng)按生產(chǎn)廠家提供的指引，記錄故障代碼，方便維修。........103

8.觀察、記錄、整理：清洗過程中，應(yīng)觀察清洗唇的旋轉(zhuǎn)是否正常，并對機(jī)器運(yùn)行情況進(jìn)行記錄。

清洗完畢后檢查清洗消毒器腔體底部是否有異物殘留，及時清除。..........................103

1.操作者：戴圓帽、口罩，穿專用鞋、抗?jié)裾峙刍驀梗飨鹉z手套或防刺穿乳膠手套，戴防護(hù)面

罩（護(hù)目鏡）。..........................................................................103

2.用物：清洗網(wǎng)籃、各種清洗劑、棉簽、纖維布、清洗刷、高壓水槍、高壓氣槍、推車、T燥柜。

103

1.分類：按器械的材質(zhì)、形狀、器械特殊性或?qū)？破餍?、單個器械包進(jìn)行分類，再評估器械物品污

染種類及程度以選擇合適的清洗劑。.....................................................103

2.清洗：分類后的器械進(jìn)入清洗階段。清洗包括沖洗、洗滌、漂洗及終末漂洗四個步驟。清洗的水

溫為15?30℃,其中洗滌應(yīng)使用清潔劑浸泡后刷洗、擦洗。................................103

⑵洗滌：有油跡的器械、器具和物品用堿性清洗劑浸泡后再刷洗或擦洗；干涸污漬先用含酶清潔劑

浸泡后再刷洗或擦洗；銹跡用除銹劑局部除銹后立即沖擦除銹劑；水垢用酸性洗滌劑除垢；精密、

復(fù)雜器械及管腔類器械先行超聲清洗，再手工刷洗，管腔類器械還需用高壓水槍沖洗；穿刺針類器

械需用棉簽擦洗針?biāo)ǎ豢刹鹦镀餍祽?yīng)拆開后清洗。........................................103

4.干燥：器械消毒后，使用軟水、純化水或蒸鐳水再次進(jìn)行漂洗，漂洗后的器械放入清潔網(wǎng)籃內(nèi)，

送干燥柜烘干；管腔類器械用高壓氣槍吹干。............................................103

5.器械刷洗時，一定要在水面下操作，避免氣溶膠產(chǎn)生和水滴飛濺，造成周圍環(huán)境的污染。.…103

6.清洗器械時一定要輕拿輕放，防止損壞。精細(xì)、貴重器械與普通器械分開放置；各類器........103

械應(yīng)放置標(biāo)識牌，以防混亂。...........................................................104

1.操作者：穿抗?jié)裾峙刍驀梗鲌A帽、口罩、防護(hù)面罩或護(hù)目鏡、橡膠手套或防刺穿乳膠手套。

..............................................................................................................................................................................104

3.有油跡的器械用堿性清洗劑毛刷刷洗，堿性清洗劑濃度按廠家說明書使用，堿性清洗劑刷洗后再

用流動水刷洗和沖洗，最后使用軟水、純化水或蒸儲水進(jìn)行終末漂洗，然后裝入清潔網(wǎng)籃內(nèi)放干燥

柜干燥。..............................................................................104

4.器械刷洗時，一定要在水面下操作，避免氣溶膠產(chǎn)生和水滴飛濺，造成周圍環(huán)境的污染。......104

1.操作者：穿抗?jié)裾峙刍驀?，戴圓帽、口罩、防護(hù)面罩或護(hù)目鏡、橡膠手套或防刺穿乳膠手套。

..............................................................................................................................................................................104

2.干涸的污漬應(yīng)先用含酶清洗劑浸泡，使用濃度及浸泡時間按說明書，浸泡后再刷洗或擦洗；油跡

用堿性清洗劑毛刷刷洗，使用濃度按說明書。血跡、油跡、污物處理完畢再進(jìn)行除銹操作?！?04

3.用除銹劑在生銹器械的局部進(jìn)行涂擦除銹，不主張用除銹劑浸泡，以免加重器械損壞，經(jīng)除銹處

理效果不滿意，建議報廢器械。.........................................................104

4.器械經(jīng)以上處理后再用流動水刷洗并沖洗，最后使用軟水、純化水或蒸懦水進(jìn)行終末漂洗，然后

進(jìn)行濕熱消毒.濕熱消毒應(yīng)遵循的原則；消毒后直接使用的診療器械A(chǔ).值應(yīng)23000,消毒后繼續(xù)

滅菌處理的A值應(yīng)2600。器械消毒后，使用軟水、純化水或蒸儲水再次進(jìn)行沖洗，沖洗后的器械放

入清潔網(wǎng)籃內(nèi)，送干燥柜烘干。.........................................................104

5.刷洗器械時，一定要在水面下操作，避免氣溶膠產(chǎn)生和水滴飛濺，造成周圍環(huán)境的污染和個人職

業(yè)暴露。..............................................................................104

2.用物：清洗劑、毛刷、棉簽、網(wǎng)籃、高壓水槍、高壓氣槍、超聲波清洗機(jī)、清洗消毒器。.…104

1.將回收的感染器械（器具）和物品按病原體的不同選擇相應(yīng)的消毒劑進(jìn)行浸泡消毒，嚴(yán)格.…?…105

控制消毒液浸泡時間，打開器械所有的軸節(jié)和卡鎖，完全浸沒在液面下，以便器械與消毒液充.?105

分接觸。..............................................................................105

⑵氣性壞疽病原體污染器械：含氯或含濱1000-2000mg/L消毒劑浸泡30?45min；有明顯污

染物時應(yīng)采用含氯5000?10000mg/L消毒劑浸泡至少60min。.........................105

2.器械消毒完畢，將結(jié)構(gòu)復(fù)雜及管腔類器械放入超聲波清洗機(jī)中超聲清洗5?10min,然....105

后根據(jù)醫(yī)院的條件選擇機(jī)器或手工清洗。機(jī)器清洗請參照“機(jī)器清洗操作流程”；手工清洗請參

..............................................................................................................................................................................105

照“手工清洗操作流程”。.............................................................105

1.操作者：穿抗?jié)裾峙刍驀?，戴圓帽、口罩、護(hù)目鏡或防護(hù)面罩、橡膠手套或防刺穿乳膠手套。

..............................................................................................................................................................................105

6.流動水下初步?jīng)_洗器械后，將器械放入超聲波清洗機(jī)清洗網(wǎng)籃內(nèi)，必須使用清洗網(wǎng)籃裝載，直接

放置在超聲波清洗機(jī)腔體底部清洗。器械必須充分打開，可拆開的器械分離各組件；吸管等細(xì)長中

空器械開口朝下傾斜放置，確使腔內(nèi)注滿溶液，清洗液液面浸過器械2?4cnu............................105

7.蓋好超聲波清洗機(jī)的蓋子，設(shè)置清洗時間，開始超聲清洗。超聲清洗時間在3?5min,不宜超

過10min,,......................................................................................................................................................105

8.器械超聲清洗后繼續(xù)后續(xù)的清洗、漂洗、終未漂洗及消毒處理。超聲清洗完畢后排出超聲波清洗

機(jī)內(nèi)液體。.............................................................................105

1.檢測時機(jī)和頻率：重復(fù)使用器械清洗后滅菌前。每一批次清洗好器械中，隨機(jī)抽20%進(jìn)行目測

或放大鏡下檢測。......................................................................105

2.試劑準(zhǔn)備：糞便隱血試驗試劑盒，包括隱血(oB)測試卡、顯色劑A(I)evelopel?A)、顯色劑

B(DeveloperB).陽性對照、半定量比色卡。隱血試驗靈敏度為＞50g/件。................106

⑷持該試紙在待檢器械表面反復(fù)擦拭；..................................................106

⑴立即產(chǎn)生深紫色，報告為(++++),代表血量＞400g/件；..............................106

(3)1min內(nèi)產(chǎn)生紫紅色，報告為(”)，代表血量為200~2OOug/..........................................106

⑴陽性最終呈色反應(yīng)為紫紅或紫藍(lán)色，其他顏色反應(yīng)皆視為陰性結(jié)果：....................106

⑶由于過氧化氫具有腐蝕性，因此在操作時做好個人防護(hù)；..............................106

1.檢測時機(jī)：重復(fù)使用器械清洗后滅菌前。由于該方法成本較高，不推薦常規(guī)使用。......106

2.試劑準(zhǔn)備：蛋白質(zhì)殘留試劑盒，包括采樣拭棒、顯色劑、標(biāo)準(zhǔn)比色卡。采用雙縮胭原理檢測殘留

蛋白，經(jīng)37℃孵育45111打，其靈敏度最高，可以檢測到殘留蛋白3ug/件。.................106

⑴使用提供的試劑滴加4滴于拭棒頭上或滴加在所檢測的物品表面，用力旋轉(zhuǎn)拭棒擦拭所檢測的器

械，特別是難以接觸的齒狀邊緣和連接處，拭棒應(yīng)盡可能地反復(fù)涂抹；.....................106

⑵將拭棒柄用力壓入試管內(nèi)，并迅速晃動至少5s,試管內(nèi)的溶液將變?yōu)榈G色；..........106

(4)經(jīng)過45min后，用標(biāo)準(zhǔn)比色卡對溶液顏色進(jìn)行對比。記錄溶液最深的顏色變化作為最終結(jié)果。

..............................................................................................................................................................................106

⑶操作時做好個人防護(hù)，避免與黏膜、皮膚和衣物接觸。一旦發(fā)生噴濺，應(yīng)立刻用凈水反復(fù)沖洗；

..............................................................................................................................................................................107

⑷本顯色反應(yīng)在37'C孵育45rain后顏色會繼續(xù)加深，無法保存，因此所有結(jié)果均應(yīng)按時判斷并

記錄完畢..............................................................................107

1.日常監(jiān)測：每班次記錄清洗溫度、時間與每個操作流程，并使用放大鏡或肉眼檢測器械清潔效果,

做好記錄，如殘留物類別與器械清洗合格率。............................................107

2.定期監(jiān)測：清洗消毒器在新裝、大修、更換清洗劑、改變消毒方法、改變裝載方式、改變裝載物

品、改變清洗程序時，進(jìn)行清洗質(zhì)量監(jiān)測。..............................................107

1.監(jiān)測物品：測試物在一個標(biāo)準(zhǔn)方式下進(jìn)行污染。測試物可選擇普通外科器械(使用含接合處的外

科器械，剪刀與止血鉗的使用比率為1：1)和微創(chuàng)外科器械(代替鋼性內(nèi)鏡的模擬物品由下列不銹鋼

管構(gòu)成，每個壁厚約為1mm,長度為1501T11TI,內(nèi)徑為8mm或長度為300nlm,內(nèi)徑為4nlm和6

mm)o....................................................................................................................................................................107

2.測試指示物和T()SI(testobjectsurgicalinstruments)：去纖維蛋白的羊血或粗粒小麥粉和

TOSI等符合國際或國家標(biāo)準(zhǔn)的清洗效果測試指示物(卡)。選擇測試指示物種類應(yīng)符合被測試設(shè)備

要求。................................................................................107

3.蛋白質(zhì)殘留測試：蛋白質(zhì)殘留由苛三酮(Ninhydrin)進(jìn)行染色、鄰苯二甲醛(oPA)測試法、雙縮服

(biuret)法。.........................................................................107

1.監(jiān)測物品結(jié)果：至少要有95%的器械看上去是清潔的；余下的5%必須是看上去算是清潔的。

107

3.蛋白質(zhì)殘留檢測：器械上的蛋白質(zhì)數(shù)量應(yīng)低于制造商規(guī)定的要求或在限值范圍內(nèi)。........107

⑵每個托盤放置20個接種了污染物的試驗器械，按水平位置任意擺放。所有器械應(yīng)在30min內(nèi)準(zhǔn)

備好并放置在托盤上。..................................................................107

⑶將器械置于托盤中，在室內(nèi)環(huán)境溫度和濕度下干燥約30min,取出器械，檢查每個器械是否存

在過多的試驗污染物，若在器械表面的凝固污染點直徑＞5rnlTl,則用吸水紙將其去除。然后將器

械倒置于另外的托盤上，靜置干燥30?60min......................................................................................107

⑴讓血液在室溫下平衡，將試驗污染物充滿內(nèi)腔，使內(nèi)表面充分濕潤，應(yīng)保證試驗器械內(nèi)腔暢通（例

如I：用壓縮空氣輸送通過內(nèi)腔），然后用刷子將薄層血液刷在試驗器械外表面。注意血液要在10min

內(nèi)（在完全凝固前）使用。...............................................................107

⑵將污染測試器械與噴頭以及接口（iHer—locks）連接好，至少每種連接類型有3個測試器械，根

據(jù)制造商說明書要求把其放在負(fù)載架上。................................................108

⑷若沒有足夠的器械使清洗消毒器達(dá)到滿載，應(yīng)運(yùn)行足夠的程序來檢查清洗消毒器中每個位置的情

況，并根據(jù)制造商說明書在空位置的托盤中放置清潔物品。...............................108

⑴將測試器械放人清洗消毒器，放置滿載后啟動機(jī)器，根據(jù)制造商說明書運(yùn)行相應(yīng)的清潔程序。

...............................................................................................................................................................................108

⑸可采用適合的工業(yè)生產(chǎn)用的清潔指示物，至少有1種指示物可與每種類型的連接噴頭連接，根據(jù)

制造商說明書在清潔程序完成后進(jìn)行評價。..............................................108

⑵判定依據(jù)。同時滿足下列條件者則認(rèn)為清潔效果符合要求：至少95%的測試器械不存在可見的

殘留試驗污染物；器械上的蛋白質(zhì)數(shù)量應(yīng)低于制造商規(guī)定的要求或在限值范圍內(nèi)；清潔指示物的指

示結(jié)果應(yīng)在制造商規(guī)定的限值范圍內(nèi)，若適用。..........................................108

⑴檢查殘留試驗污染物。目測檢查微創(chuàng)器械的外表面，記錄清潔干凈和不干凈的器械數(shù)量（在正常

光線下，用正常視力觀察，無可見的血跡即認(rèn)為清潔干凈）。..............................108

擦拭內(nèi)表面，檢查棉簽是否存在可見的污染物，如果不存在，則需通過蛋白質(zhì)檢測試驗（例如雙縮胭

反應(yīng)）來檢查棉簽上的蛋白質(zhì)。.根據(jù)制造商說明書要求來評價試驗結(jié)果。應(yīng)不考慮非污染測試物品

的殘留污染物。.......................................................................108

⑵判定依據(jù)。清洗消毒器滿足下列要求就認(rèn)為達(dá)到了滿意的清潔效果：在測試器械的外表面沒有發(fā)

現(xiàn)可見的殘留試驗污染物；器械內(nèi)腔中蛋白質(zhì)數(shù)量應(yīng)低于制造商規(guī)定的要求或在限值范圍內(nèi)；清潔

指示物的指示結(jié)果應(yīng)在制造商規(guī)定的限值范圍內(nèi)，若適用。................................108

2.用物；器械保護(hù)套，包內(nèi)化學(xué)指示卡，包外化學(xué)指示膠帶，標(biāo)簽，包布，紙期包.........109

2.根據(jù)器械用途檢查其功能，器械外形應(yīng)完整，無裂隙；帶電源器械應(yīng)進(jìn)行絕緣性........109

3.依據(jù)器械包裝清單或裝配要求，核對器械種類、規(guī)格和數(shù)量，拆卸的器械應(yīng)組裝........109

4.再次核對器械種類、規(guī)格和數(shù)量是否正確；標(biāo)簽標(biāo)識是否清晰、正確、完整，準(zhǔn).........109

5.使用無紡布、皺紋紙或棉布包裝器械，應(yīng)根據(jù)包的大小選擇適宜尺寸的包布，然.........109

6.若使用紙塑包裝袋包裝，應(yīng)根據(jù)所包裝物品的大小選擇不同規(guī)格的紙塑包裝袋，........109

⑴檢查B—D測試包，確認(rèn)其完好無損、在有效期內(nèi)，使用自制B—D測試包時，按標(biāo)準(zhǔn)要求打包。

..............................................................................................................................................................................109

⑵選擇B—D測試程序，打開滅菌器清潔側(cè)門，將B—D測試包置于滅菌籃筐中央，將滅菌籃筐置于

排氣口上方，關(guān)閉滅菌器清潔側(cè)門。....................................................109

1）敷料包質(zhì)量不得超過5kg,器械包質(zhì)量不得超過7kg；脈動和預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器常規(guī)待滅菌

包體積不宜超過30cmX30cmXSOcm,下排氣壓力蒸汽滅菌器常規(guī)待滅菌包體積不宜超過30cmX30

cmX25cm。............................................................................110

2）待滅菌包包裝嚴(yán)密、松緊適宜，外包裝完整無破損、無補(bǔ)丁，潔凈干燥；紙塑包裝完整無破損，

包內(nèi)物品距封口處22.5cm,密封寬度26mm。..........................................110

3）待滅菌包標(biāo)簽標(biāo)識清晰、完整、正確，包括物品名稱、包裝者（核對者）代碼、滅菌日期、失效日

期等。.................................................................................110

4）每個待滅菌包包外均粘貼有化學(xué)指示膠帶（或每個紙塑包裝均有化學(xué)指示色塊）。...........110

2）應(yīng)使用專用滅菌架或籃筐裝載滅菌物品，各滅菌包之間間隔至少2.5cm,利于蒸汽進(jìn)入和冷空

氣排出，裝載的包不得碰到滅菌爐壁。...................................................110

4）手術(shù)器械包、硬式容器應(yīng)平放；盆、盤、碗類物品應(yīng)斜放，包內(nèi)容器開口朝向一致；玻璃瓶等底

部無孔的器皿類物品應(yīng)倒立或側(cè)放；紙袋、紙塑包裝應(yīng)側(cè)放，且紙塑包裝放置時，紙面與塑料面接

觸，避免塑料面與塑料面直接接觸，用專用架固定。......................................110

D冷卻：用出爐車將已滅菌物品拉出，冷卻時間＞30min,冷卻時避免放在冷氣及空調(diào)出風(fēng)口下方，

禁止用手觸摸各滅菌物品。..............................................................110

2）每批次滅菌完畢，消毒員應(yīng)整理滅菌器打印記錄，查看滅菌關(guān)鍵參數(shù)是否達(dá)標(biāo)，然后將打印記錄

交護(hù)士確認(rèn)滅菌過程是否合格，簽名后保存至少3年。....................................110

3）滅菌物品冷卻后，取出化學(xué)監(jiān)測包或化學(xué)PCD內(nèi)化學(xué)指示卡，檢查是否合格，化學(xué)指示卡應(yīng)保留

存底。.................................................................................110

4）檢查滅菌物品是否有濕包。如發(fā)現(xiàn)濕包不得發(fā)放，分析濕包的原因，記錄并處理。無菌包掉落地

上或誤放到不潔處應(yīng)視為被污染，需重新處理。...........................................110

5）將各滅菌物品分類放置在無菌物品存放間的柜或架子上，注意按滅菌時間先后順序擺放。分類放

置各滅菌物品時，先確認(rèn)包外化學(xué)指示物合格（可以看到包內(nèi)化學(xué)指示物的還要確認(rèn)包內(nèi)化學(xué)指示物

合格）、包裝質(zhì)量合格、標(biāo)識質(zhì)量合格。..................................................110

1.滅菌后物品應(yīng)分類、分架存放在無菌物品存放區(qū)。一次性使用無菌物品應(yīng)去除外包裝后，....111

進(jìn)入無菌物品存放區(qū)。..................................................................111

2.物品存放架或柜應(yīng)距地面高度為20?25cm,離墻5?10cm,距天花板50cm。宜.......111

⑵醫(yī)用一次性紙袋包裝的無菌物品，有效期宜為1個月；使用一次性醫(yī)用皺紋紙.............Ill

3.發(fā)放記錄應(yīng)具有可追溯性，應(yīng)記錄一次性使用無菌物品出庫日期、名稱、規(guī)格...........111

3.無菌物品下送車不得進(jìn)入污染電梯及污染區(qū)域，運(yùn)輸過程中保持下送車的密閉...........Ill

十九、物品滅菌失敗召回標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程...................................................111

1.生物監(jiān)測不合格時，立即通知使用部門停止使用，并盡快召回該滅菌器上次生物.........111

2.立即停用監(jiān)測不合格的滅菌器，并書面報告相關(guān)管理部門，包括滅菌器編號、上.........111

3.相關(guān)管理部門通知使用部門，對已使用生物監(jiān)測不合格的滅菌器所滅菌的物品...........111

5.檢杳滅菌過程