急性腦梗臨床路徑合并醫(yī)囑課件

急性腦梗臨床路徑神經(jīng)科醫(yī)生治療腦梗時(shí)腦子里都在想什么？診斷——一般性診斷

1、臨床特點(diǎn)

（1）多數(shù)在靜態(tài)下急性起病，動態(tài)起病者以心源性腦梗死多見，部分病例在發(fā)病前可有TIA發(fā)作。

（2）病情多在幾小時(shí)或幾天內(nèi)達(dá)到高峰，部分患者癥狀可進(jìn)行性加重或波動。

（3）臨床表現(xiàn)決定于梗死灶的大小和部位，主要為局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征，如偏癱、偏身感覺障礙、失語、共濟(jì)失調(diào)等，部分可有頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀。

2、輔助檢查

（1）血液檢查：（2）影像學(xué)檢查：①頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）

②頭顱磁共振（MRI）

③經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）

④血管影像

⑤其他

選擇治療方案的依據(jù)腦梗死的治療不能一概而論，應(yīng)根據(jù)不同的：病因、發(fā)病機(jī)制、臨床類型、發(fā)病時(shí)間等確定針對性強(qiáng)的治療方案，實(shí)施以分型、分期為核心的個(gè)體化治療。治療目標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù)治療目標(biāo)：

腦梗死是缺血所致，恢復(fù)或改善缺血組織的灌注成為治療的重心，應(yīng)貫徹于全過程，以保持良好的腦灌注壓。臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為14

天住院后檢查的項(xiàng)目1.必需檢查的項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、心肌酶譜、凝血功能、C-PR；（3）頭顱CT、胸片、心電圖。2.根據(jù)具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目：頭顱MRI，MRA或DSA。選擇治療及用藥1.脫水藥物：甘露醇、甘油果糖、速尿等（根據(jù)病情決定）2.降壓藥物：按照《中國腦血管病防治指南》執(zhí)行。3.改善腦循環(huán)、腦保護(hù)、抗自由基、抗血小板、調(diào)節(jié)血脂，必要時(shí)抗凝治療。4.緩瀉藥。5.糾正水、電解質(zhì)紊亂藥物。6.根據(jù)病情需要決定是否康復(fù)治療。監(jiān)測及出院標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測神經(jīng)功能和生命體征。1.生命體征監(jiān)測。2.NIHSS卒中量表。出院標(biāo)準(zhǔn)。1.患者病情穩(wěn)定。2.沒有需要住院治療的并發(fā)癥。非溶栓醫(yī)囑選擇一種治療方法抗血小板□抗凝□降纖□長期醫(yī)囑：神內(nèi)I級護(hù)理飲食普食□流食□半流食□低鹽低脂飲食□糖尿病飲食□管飼飲食（營養(yǎng)配餐或自制營養(yǎng)流食）測血壓

頻次（

）□褥瘡護(hù)理（多部位）頻次（

）□抗血小板治療□（選1種）阿斯匹林□300mg，qd氯吡格雷□300mg，qd抗凝治療□（選1種）

低分子肝素鈉（鈣）□4000u或6000u/ih/q12h

華法林□脫水劑□（顱內(nèi)高壓者選用1-2種）甘露醇□125mlml，ivgtt頻次甘油果糖（或甘油鹽水）□250ml，ivgttq12h擴(kuò)容制劑□降纖治療（選1種）（FIB>1g/l，臨床無出血征象，禁同時(shí)應(yīng)用抗凝、抗血小板藥物）神經(jīng)保護(hù)劑□（選1種）活血祛瘀中藥制劑或其他改善循環(huán)制劑等□（選1種）臨時(shí)醫(yī)囑：1.

血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、急檢生化全項(xiàng)、凝血四項(xiàng)2.

心電圖、頭顱C或/和頭顱MRI、頸動脈超聲。3.

瞳孔眼底檢查4.

認(rèn)知評定或NIHSS評分5.

肝素鈉□用法：非溶栓靜脈溶栓診療工作詢問病史及體格檢查進(jìn)行NIHSS評分開出輔助檢查項(xiàng)目閱讀CT掃描結(jié)果，排除腦出血追訪檢查結(jié)果做出初步診斷篩查是否溶栓治療向患者及其家屬告知病情、檢查結(jié)果及治療方案。溶栓者需要簽署知情同意書選擇以下治療方案尿激酶靜脈溶栓治療適應(yīng)癥：①年齡18-75歲。②發(fā)病在3小時(shí)以內(nèi)，最遲不超過6小時(shí)以內(nèi)。

③腦功能損害體征持續(xù)存在超過1小時(shí)，且比較嚴(yán)重（NIHSS評分7-22分）

④腦CT已排除腦出血或外傷（如骨折、腦挫裂傷）證據(jù)，也未顯示腦梗死灶。

⑤患者或家屬簽署知情同意書。禁忌癥：①既往有顱內(nèi)出血史，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血史；近3個(gè)月有頭顱外傷史；近3周有胃出血或泌尿系統(tǒng)出血史；近2周有大型外科手術(shù)史；近1周內(nèi)有不可壓迫部位的動脈穿刺史。②近3個(gè)月有腦梗死或心肌梗死，但不包括陳舊小腔隙性梗死，并未遺留神經(jīng)功能體征。

③體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)。

④偏癱側(cè)肌力3級以上且進(jìn)展性卒中可能性較?、菘诜鼓帲襂NR>1.5；48小時(shí)內(nèi)接受過肝素治療（APTT超出正常范圍）。⑥血小板計(jì)數(shù)〈100000/mm3或凝血項(xiàng)異常，血糖〈2.7mmol/L。⑦收縮壓>180mmHg或舒張壓>100mmHg。⑧嚴(yán)重心、腎、肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病。⑨妊娠。10不合作。完成首次病程記錄和“大病歷”靜脈溶栓靜脈溶栓醫(yī)囑

長期醫(yī)囑：神內(nèi)Ⅰ級護(hù)理飲食普食□流食□半流食□低鹽低脂飲食□糖尿病飲食□管飼飲食（營養(yǎng)配餐或自制營養(yǎng)流食）□生命體征監(jiān)護(hù)吸氧定時(shí)翻身、褥瘡護(hù)理，但注意避免用力拉扯肢體或暴力按摩□脫水劑（顱內(nèi)高壓者選用1-2種）甘露醇□125ml，ivgtt頻次甘油果糖□250ml，ivgttq12h擴(kuò)容制劑□神經(jīng)保護(hù)劑□（選1種）活血祛瘀中藥制劑或其他改善循環(huán)制劑等□（選1種）臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、急檢生化全項(xiàng)、凝血四項(xiàng)等心電圖、頭顱CT或/和頭顱MRI（溶栓后24小時(shí)內(nèi)復(fù)查）、頸動脈超聲。瞳孔眼底檢查認(rèn)知評定靜脈溶栓藥物選擇：尿激酶UK□100萬-150萬單位+0.9%生理鹽水100ml-200ml，靜脈點(diǎn)滴半小時(shí)。監(jiān)測血壓q15min*2h,其后q30min*6h,其后q60min*16h靜脈溶栓目標(biāo)神經(jīng)功能狀態(tài)評估

避免醫(yī)療并發(fā)癥

記錄最初診斷實(shí)驗(yàn)結(jié)果

開始康復(fù)治療輔助檢查必查：口生化全套口血液流變學(xué)口URT口SRT+OB

口雙頸動脈彩超口椎基底動脈彩超口TCD口全胸片

可查：口頭顱MRI口MRA口Holter口心臟彩超口動態(tài)血壓

口B超

口復(fù)查異常檢查評估口GCS口NIHSS口好轉(zhuǎn)

口平穩(wěn)

口進(jìn)展

飲食預(yù)防誤吸：由語言師推薦：口普食

口鼻飼

口禁食

口全流

口半流

營養(yǎng)篩選：由營養(yǎng)師推薦：口低鹽

口低脂

口糖尿病飲食

口其它護(hù)理口胃管護(hù)理口口腔護(hù)理

口尿管護(hù)理口翻身口吸痰

監(jiān)測視病情監(jiān)測：口

心跳

口呼吸

口

血壓

口

體溫

口

血氧飽和度

口神志

口瞳孔

口每小時(shí)記錄

口

每天三次記錄

口24h出入量

可選藥物治療口阿斯匹林

口波立維

口（復(fù)方）甘露醇

口甘油果糖

口速尿

口七葉皂甙鈉

口低分子肝素口長春西汀口降纖酶口奧扎格雷鈉

口丹紅注射液

口丁苯酞

口鹽酸法舒地爾

口

燈盞花素

口脈絡(luò)寧注射液口疏血通注射液

口血塞通注射液口依達(dá)拉奉口醒腦靜口胞二磷膽堿

口石杉堿甲片

口其他飲食營養(yǎng)師評估營養(yǎng)狀態(tài)、推薦

口低鹽

口低脂

口糖尿病飲食

口其它護(hù)理口胃管護(hù)理口口腔護(hù)理

口尿管護(hù)理口翻身口吸痰監(jiān)測視病情監(jiān)測：口

心跳

口呼吸

口

血壓

口

體溫

口

血氧飽和度

口神志

口瞳孔

口每小時(shí)記錄

口

每天三次記錄

口24h出入量

可選藥物治療口阿斯匹林

口波立維

口（復(fù)方）甘露醇

口甘油果糖

口速尿

口七葉皂甙鈉

口低分子肝素口長春西汀口降纖酶口奧扎格雷鈉

口丹紅注射液

口丁苯酞

口鹽酸法舒地爾

口

燈盞花素

口脈絡(luò)寧注射液口疏血通注射液

口血塞通注射液口依達(dá)拉奉口醒腦靜口胞二磷膽堿

口石杉堿甲片

口其他目標(biāo)神經(jīng)功能狀態(tài)評估,記錄特殊診斷檢查,繼續(xù)正確的康復(fù)治療,病人/家庭理解中風(fēng)進(jìn)程

評估口NIHSS口好轉(zhuǎn)

口平穩(wěn)

口進(jìn)展

飲食營養(yǎng)師/語言師/神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生評估營養(yǎng)狀態(tài)、推薦飲食

口低鹽

口低脂

口糖尿病飲食

口其它護(hù)理口胃管護(hù)理口口腔護(hù)理

口尿管護(hù)理口翻身口吸痰監(jiān)測視病情監(jiān)測：口

心跳

口呼吸

口

血壓

口

體溫

口

血氧飽和度

口神志

口瞳孔

口每小時(shí)記錄

口

每天三次記錄

口24h出入量

可選藥物治療口阿斯匹林

口波立維

口（復(fù)方）甘露醇

口甘油果糖

口速尿

口七葉皂甙鈉

口低分子肝素口長春西汀口降纖酶口奧扎格雷鈉

口丹紅注射液

口丁苯酞

口鹽酸法舒地爾

口

燈盞花素

口脈絡(luò)寧注射液口疏血通注射液

口血塞通注射液口依達(dá)拉奉口醒腦靜口胞二磷膽堿

口石杉堿甲片

口其他目標(biāo)繼續(xù)正確的康復(fù)治療

病人/家庭配合康復(fù)

二級預(yù)防

評估口NIHSS口Barthel飲食營養(yǎng)師/語言師/神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生評估營養(yǎng)狀態(tài)、推薦飲食

口低鹽

口低脂

口糖尿病飲食

口其它護(hù)理口胃管護(hù)理口口腔護(hù)理

口尿管護(hù)理口翻身

可選藥物治療口阿斯匹林

口波立維

口（復(fù)方）甘露醇

口甘油果糖

口速尿

口七葉皂甙鈉

口低分子肝素口長春西汀口降纖酶口奧扎格雷鈉

口丹紅注射液

口丁苯酞

口鹽酸法舒地爾

口

燈盞花素

口脈絡(luò)寧注射液口疏血通注射液

口血塞通注射液口依達(dá)拉奉口醒腦靜口胞二磷膽堿

口石杉堿甲片

口其他目標(biāo)繼續(xù)正確的康復(fù)治療

病人/家庭配合康復(fù)

二級預(yù)防

評估口NIHSS口Barthel飲食營養(yǎng)師/語言師/神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生評估營養(yǎng)狀態(tài)、推薦飲食

口低鹽

口低脂

口糖尿病飲食

口其它護(hù)