妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜課件

妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜ITP護(hù)理查房產(chǎn)科孫利敏

特發(fā)性血小板減少性紫癜是一種常見的自身免疫性血小板減少性疾病。因免疫性血小板減少破壞過多致外周血小板減少。臨床主要表現(xiàn)為皮膚黏膜出血、月經(jīng)過多，嚴(yán)重者可致內(nèi)臟出血而死亡，甚至顱內(nèi)出血而死亡。本病是產(chǎn)科常見的血液系統(tǒng)合并癥。

分為急性型與慢性型，急性型好發(fā)于兒童，慢性型多發(fā)于成年女性。慢性型與自身免疫有關(guān)，80%-90%的患者血液中可測到血小板相關(guān)免疫球蛋白。當(dāng)結(jié)合了這些抗體的血小板經(jīng)過脾、肝時(shí)，可被單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)破壞，使血小板減少?！景l(fā)病機(jī)制】

主要表現(xiàn)是皮膚黏膜出血、月經(jīng)過多和貧血。輕者僅有四肢及軀干皮膚的出血點(diǎn)、紫癜及淤斑、鼻出血、牙齦出血，嚴(yán)重者可出現(xiàn)消化道、生殖道、視網(wǎng)膜及顱內(nèi)出血。脾臟不大或輕度增大。實(shí)驗(yàn)室檢查，血小板<100×10^9/L.一般血小板<50×10^9/L時(shí)才有臨床癥狀。骨髓檢查，巨核細(xì)胞正?；蛘咴龆?，成熟型血小板減少。血小板抗體測定大部分為陽性。通過以上表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查，本病診斷不難。但應(yīng)除外其他引起的血小板減少的疾病，如再生性障礙性貧血、藥物性血小板減少、妊娠合并HELLP綜合征、遺傳性血小板減少等。【臨床表現(xiàn)及診斷】妊娠期處理分娩期處理產(chǎn)后處理

治療妊娠期處理ITP患者一旦妊娠一般不必終止，只有當(dāng)嚴(yán)重血小板減少未獲緩解者，在妊娠初期就需要用腎上腺皮質(zhì)激素治療者，可考慮終止妊娠。除支持療法、糾正貧血外，可根據(jù)病情進(jìn)行下述治療：（1）腎上腺皮質(zhì)激素：是治療ITP的首選藥物。孕期血小板<50×10^9/L、有出血癥狀，可用潑尼松40-100mg/d。待病情緩解后逐漸減量至10-20mg/d維持。該藥能減輕血管壁通透性，減少出血，抑制抗血小板抗體的合成及阻斷巨噬細(xì)胞破壞已被抗體結(jié)合的血小板。（2）輸入丙種球蛋白：可競爭性抑制單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的Fc受體與血小板結(jié)合，減少血小板破壞。大劑量丙種球蛋白400mg/(kg.d),5-7日為一療程。（3）脾切除：激素治療與血小板無改善，有嚴(yán)重出血傾向，血小板<10×10^9/L，可考慮脾切除，有效率達(dá)70%-90%。手術(shù)最好在妊娠3-6個(gè)月間進(jìn)行。（4）輸血小板：輸入血小板會刺激體內(nèi)產(chǎn)生抗體血小板抗體，加快血小板破壞。因此，只有在血小板<10×10^9/L、有出血傾向、為防止重要器官出血（腦出血）時(shí)，或手術(shù)、分娩時(shí)應(yīng)用?？奢斎胄迈r血或血小板。分娩期處理

分娩方式原則上以陰道分娩為主。孕婦最大的危險(xiǎn)是分娩時(shí)出血。若行剖宮產(chǎn)，手術(shù)創(chuàng)口大、增加出血危險(xiǎn)。另一面，孕婦有一部分胎兒血小板減少，經(jīng)陰道分娩時(shí)有發(fā)生新生兒顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)，故孕婦剖宮產(chǎn)的適應(yīng)癥可適當(dāng)放寬。剖宮產(chǎn)指征為：血小板<50×10^9/L；有出血傾向；胎兒頭皮血或胎兒臍血證實(shí)胎兒血小板<50×10^9/L。產(chǎn)前或者術(shù)前應(yīng)用大劑量皮質(zhì)激素：氫化可的松500mg或者地塞米松20-40mg靜脈滴注，并準(zhǔn)備好新鮮血或者血小板。病例簡介

黃夢如，女，22歲，漢族，2013年5月24日11時(shí)47分因孕足月，發(fā)現(xiàn)貧血及血小板減少3月余入院。患者系第一胎，平素月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)2012年8月25日，預(yù)產(chǎn)期2013年6月2日。3月前于當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)貧血及血小板減少，血紅蛋白80g/L,血小板56×10^9/L，3天前發(fā)現(xiàn)右眼鞏膜出血，于渦陽醫(yī)院就診，血紅蛋白61g/L、血常規(guī)檢查示血小板23×10^9/L于是轉(zhuǎn)入我院進(jìn)一步治療。體格檢查：T37.3°CP88次/分R20次/分BP136/82mmHg營養(yǎng)發(fā)育正常，神清，精神稍差，貧血貌，皮膚黏膜無黃染、皮疹、瘀點(diǎn)、瘀斑。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭顱無畸形，眼瞼無浮腫，雙瞳孔等大等圓，右眼鞏膜局部充血，對光反射存在。雙下肢浮腫+++，四肢肌力正常，生理反射存在。?？茩z查：宮高32cm,腹圍100cm，胎先露頭，胎心144次/分。處理：入院后予以完善相關(guān)檢查，予紅懸8u，血小板2個(gè)治療量輸入，5月27日在全麻下行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中取一男嬰，良好，Apgar10分。產(chǎn)婦宮內(nèi)填塞紗布止血，手術(shù)順利，術(shù)中出血約500ml，予以術(shù)中輸入紅懸2u、血漿400ml、，術(shù)后安返病房，繼續(xù)給予血漿800ml輸入并預(yù)防感染、促進(jìn)子宮收縮，對癥處理。術(shù)后2天予以取出紗布，陰道出血少，術(shù)后8天，新生兒仍在兒科治療，產(chǎn)婦傷口愈合好。復(fù)查血小板為23×10^9/L，請血液科會診后建議行骨髓穿刺，患者家屬要求轉(zhuǎn)外地治療。返回護(hù)理診斷有損傷的危險(xiǎn)（出血）--與血小板減少有關(guān)恐懼--與血小板過低、隨時(shí)有出血危險(xiǎn)有關(guān)有感染的危險(xiǎn)--與激素治療及手術(shù)切口有關(guān)

疾病知識缺乏--與患者所受教育有關(guān)護(hù)理措施增加臥床休息時(shí)間，防止身體受傷，如跌倒、碰撞，保證充足睡眠，避免情緒激動。保持大便通暢，大便時(shí)不可用力過大，必要時(shí)用開塞露等幫助排便，避免腹內(nèi)壓增高引起出血。

皮膚出血的預(yù)防及護(hù)理保持床單平整，被褥衣服輕軟。避免皮膚摩擦及肢體受壓，勤剪指甲，以免抓傷皮膚。保持皮膚清潔，定期洗澡，輕擦不可用力。盡量避免人為的創(chuàng)傷，如進(jìn)行各種穿刺時(shí)必須快速、準(zhǔn)確、盡量做到一針見血，避免反復(fù)穿刺造成出血。

預(yù)防腦出血注意觀察有無頭痛、惡心、嘔吐等腦出血先兆。護(hù)理措施

預(yù)防感染做好各種管道的消毒護(hù)理，保持傷口清潔干燥，定時(shí)更換敷料，遵醫(yī)囑正確應(yīng)用抗生素加強(qiáng)病房巡視注意觀察患者生命體征的變化及身上有無瘀斑，術(shù)后子宮收縮及陰道出血情況定時(shí)翻身拍背，避免局部組織長期受壓心理護(hù)理效果評價(jià)

產(chǎn)婦一般情況可，陰道出血少，飲食睡眠佳，大小便正常，生命體征正常，腹部切口愈合好，無感染。緊張恐懼心理消除，戰(zhàn)勝疾病信心加強(qiáng)。

討論