二甲中醫(yī)醫(yī)院復(fù)審目錄初稿(評審)

⑤2009年各科傳染病登記本、網(wǎng)絡(luò)直報統(tǒng)計表⑥2010年各科傳染病登記本、網(wǎng)絡(luò)直報統(tǒng)計表⑦2011年各科傳染病登記本、網(wǎng)絡(luò)直報統(tǒng)計表3.4.3.5、定期對工作人員進(jìn)行傳染病防治知識和技能培訓(xùn)。3.4.3.5.1、定期對全體工作人員進(jìn)行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)與傳染病處置演練。?2011年全體工作人員進(jìn)行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)的課件、簽到表、相片②2011年傳染病處置演練方案、內(nèi)容、相片（流感）③2012年全體工作人員進(jìn)行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)的課件、簽到表、相片④2012年傳染病處置演練方案、內(nèi)容、相片（手足口?。?.4.3.5.2、開展常見傳染病及重大傳染病預(yù)防知識的教育和咨詢。?2011年開展常見傳染病及重大傳染病預(yù)防知識的教育和咨詢的方案②2011年傳染病預(yù)防知識宣傳資料，病毒性肝炎、手足口病防治宣傳資料③2012年開展常見傳染病及重大傳染病預(yù)防知識的教育和咨詢的方案④2012年傳染病預(yù)防知識宣傳資料，病毒性肝炎、手足口病防治宣傳資料（四）輸血管理3.4.4.1具備為臨床提供24小時服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。①血站與我院的供血協(xié)議書②24小時服務(wù)承諾書貼于科室門口③應(yīng)急用血的后勤（通信、人員、交通）保障措施3.4.4.2加強(qiáng)臨床用血過程管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，促進(jìn)臨床安全、合理、科學(xué)用血。3.4.4.2.1開展對臨床醫(yī)師輸血知識的教育與培訓(xùn)（每年至少一次）。①2009年對臨床醫(yī)師臨床輸血知識的培訓(xùn)（課件、會議簽到表）②2010年對臨床醫(yī)師臨床輸血知識的培訓(xùn)（課件、會議簽到表）③2011年對臨床醫(yī)師臨床輸血知識的培訓(xùn)（課件、會議簽到表）④2012年對臨床醫(yī)師臨床輸血知識的培訓(xùn)（課件、會議簽到表）3.4.4.2.2執(zhí)行輸血前相關(guān)檢測規(guī)定，輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風(fēng)險，并簽署“輸血治療知情同意書”。①制定輸血前相關(guān)檢測的規(guī)定②輸血治療知情同意書③檢查2009年——2012年相關(guān)輸血病歷3.4.4.2.3嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，做到安全、有效、科學(xué)用血。①制定我院的輸血適應(yīng)癥規(guī)定②醫(yī)務(wù)人員掌握輸血適應(yīng)癥3.4.4.3開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制定并實(shí)施控制輸血嚴(yán)重危害（輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無效）的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。3.4.4.3.1制定血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋制度。①血液貯存質(zhì)量規(guī)范②血液貯存質(zhì)量信息反饋制度3.4.4.3.2制定臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控制度與流程。①輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控制度②輸血過程的管理監(jiān)控流程③醫(yī)務(wù)人員熟悉相關(guān)制度和流程④抽查3份輸血病歷（要求輸血全過程信息記錄于病歷中）3.4.4.3.3制定控制輸血感染的方案與實(shí)施情況記錄。①制定控制輸血感染的方案②制定輸血感染、不良反應(yīng)處理預(yù)案③完善輸血不良反應(yīng)記錄3.4.4.4開展血液全程管理，落實(shí)臨床用血申請、審核制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。3.4.4.4.1制定輸血申請審核登記和用血報批制度，用血申請單格式、書寫規(guī)范，信息記錄完整;大量用血報批審核率100%，臨床單例患者用全血或紅細(xì)胞超過10U履行報批手續(xù)，緊急用血必須履行補(bǔ)辦報批手續(xù)。①制定臨床用血申請審核制度②臨床用血報批制度③大量用血報批制度3.4.4.4.2制定輸血前的檢驗(yàn)和核對制度，實(shí)施記錄及時、規(guī)范。①制定輸血前檢驗(yàn)和核對制度②檢驗(yàn)人員熟悉此制度③實(shí)施記錄資料3.4.4.4.3制定緊急用血預(yù)案，并落實(shí)。①制定緊急用血預(yù)案②相關(guān)人員知曉預(yù)案及本部門、本崗位的職責(zé)、3.4.4.5落實(shí)輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實(shí)驗(yàn)質(zhì)量管理，確保輸血安全。3.4.4.5.1制定輸血前檢測和輸血相容性檢測管理制度。001制定輸血相容性檢測管理制度002提供我院檢驗(yàn)項(xiàng)目一覽表003建立室內(nèi)質(zhì)量控制流程004提供HIV室內(nèi)質(zhì)控圖、月小結(jié)005提供HCV室內(nèi)質(zhì)控圖、月小結(jié)006提供TP室內(nèi)質(zhì)控圖、月小結(jié)007提供乙肝標(biāo)志物室內(nèi)質(zhì)控圖、月小結(jié)008提供HIV、HCV、TP、乙肝標(biāo)志物室間質(zhì)量評價總結(jié)和合格證書（五）醫(yī)院感染管理部分3.4.5.1建立醫(yī)院感染管理組織。3.4.5.1.1依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》建立醫(yī)院感染管理組織，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作。①成立院感科紅頭文件②設(shè)置獨(dú)立的醫(yī)院感染管理部門、配備專兼職人員，職責(zé)明確。③醫(yī)院感染管理組織，至少每年召開兩次工作會議，有工作會議記錄。④醫(yī)院感染管理的工作制度與職責(zé)。⑤醫(yī)院感染管理部門負(fù)責(zé)人具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)。3.4.5.1.2制定相應(yīng)的規(guī)章制度及工作流程，在醫(yī)療服務(wù)中落實(shí)醫(yī)院感染的預(yù)防與控制措施。①醫(yī)院感染管理規(guī)章制度②按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查并記錄，有持續(xù)改進(jìn)措施。③2009-2011年記錄中無重大醫(yī)院感染事件記載3.4.5.2開展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)與教育。①2009-2012年開展全員醫(yī)院感染防控知識培訓(xùn)課件、簽到②醫(yī)務(wù)人員知曉培訓(xùn)知識3.4.5.3按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險。3.4.5.3.1醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)測設(shè)施配備符合要求，開展目標(biāo)性監(jiān)測、全院綜合性監(jiān)測。①《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》②醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)測設(shè)施配備符合規(guī)定資料③醫(yī)院監(jiān)測計劃，目標(biāo)性監(jiān)測的目錄/清單范圍符合《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》要求。④開展現(xiàn)患率調(diào)查，調(diào)查方法規(guī)范。⑤監(jiān)測記錄與分析報告。3.4.5.3.2開展重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險因素的監(jiān)測。重點(diǎn)部門（手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、供應(yīng)室、內(nèi)鏡室、血透室、導(dǎo)管室等）分區(qū)、布局符合院感要求。對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。①重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險因素的監(jiān)測。②感染較高風(fēng)險的科室與感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險評估。③感染較高風(fēng)險的科室制定針對性的控制措施。④制定主要部位院感預(yù)防控制措施并實(shí)施。3.4.5.3.3制定醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預(yù)案。①醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預(yù)案。②按要求上報醫(yī)院感染爆發(fā)事件資料3.4.5.4執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動。①手衛(wèi)生知識與技能的培訓(xùn)記錄。②手衛(wèi)生設(shè)施種類、數(shù)量、安置的位置、手衛(wèi)生用品等符合要求。洗手池清潔③洗手方法正確，院科兩級對手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況監(jiān)督檢查記錄。3.4.5.5制定多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。3.4.5.5.1制定多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。①制訂并落實(shí)多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。②有對多重耐藥菌控制落實(shí)的有效措施，包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。③實(shí)施監(jiān)管、改進(jìn)記錄。3.4.5.5.2建立多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制。①有臨床科室、微生物實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門、醫(yī)院感染管理部門等共同參與的對多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會制度。有會議記錄或案例分析應(yīng)對討論記錄②微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性報告。3.4.5.5.3開展預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)。2009-2011年培訓(xùn)資料（次數(shù)、內(nèi)容、課件、簽到表、相片等）3.4.5.6消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求；醫(yī)務(wù)人員能獲得并正確使用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品；重點(diǎn)部門、重點(diǎn)部位的管理符合要求。3.4.5.6.1根據(jù)國家法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門（如重癥醫(yī)學(xué)科、手術(shù)室、導(dǎo)管室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心、新生兒病房、產(chǎn)房等）的消毒與隔離制度，并落實(shí)到位。①《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》②全院及重點(diǎn)部門消毒與隔離制度。③措施落實(shí)。④消毒與防護(hù)用品符合國家的標(biāo)準(zhǔn)。3.4.5.6.2醫(yī)院消毒設(shè)備、設(shè)施與消毒劑符合相關(guān)要求。醫(yī)院消毒設(shè)備、設(shè)施與消毒劑產(chǎn)品資料3.4.5.7.3醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌符合規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)的要求，有清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測的原始記錄與報告。①操作規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)。②監(jiān)測原始記錄與監(jiān)測報告。3.4.5.8醫(yī)院感染管理組織監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢改進(jìn)診療流程；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。3.4.5.8.1建立醫(yī)院感染監(jiān)測指標(biāo)體系，按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》（WS/T312-2009）開展監(jiān)測工作并記錄，醫(yī)院感染管理組織定期（至少每季度）對監(jiān)測信息進(jìn)行分析討論，對醫(yī)院感染風(fēng)險、醫(yī)院感染率及其變化趨勢提出預(yù)警和改進(jìn)診療流程等建議。①2009-2011年開展監(jiān)測工作資料；②2009-2011年定期（至少每季度）發(fā)布醫(yī)院感染監(jiān)測信息資料，并提出改進(jìn)建議。3.4.5.8.2按照要求上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息。2011年上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息資料3.5.1病歷（案）管理符合《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。①《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》文件。②制定符合有關(guān)法規(guī)、規(guī)范的病歷管理方案③設(shè)置病案室的文件④完善2012年度病案科相關(guān)人員的人事檔案，具備專門資質(zhì)是人員負(fù)責(zé)病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案⑤配備相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備3.5.2按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性的資料目錄3.5.2.1對門、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信息。為急診留觀患者建立病歷。①門、急診門診日志保存患者姓名、就診日期、科別等基本信息②急診留觀患者病歷資料3.5.2.2每位住院患者有姓名索引系統(tǒng)，內(nèi)容至少包括姓名、性別、出生日期（或年齡）、身份證號。每位患者有唯一識別病案資料的病案號。①住院患者有姓名索引系統(tǒng)，內(nèi)容包括姓名、性別、出生日期、身份證號。②每位患者有唯一的病案號3.5.2.3患者出院后，住院病歷3個工作日內(nèi)歸檔率≥90％，有未歸檔病歷追蹤記錄。①2012年7月以前病歷歸檔時限性文件②2012年7月以后病歷歸檔時限性文件③各科出院病人登記本④各科病歷歸檔登記本⑤2012年7月以后未歸檔病歷追蹤記錄資料3.5.3建立病歷書寫質(zhì)量的評估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評估報告的資料目錄。3.5.3.1制定病歷書寫質(zhì)控管理目標(biāo)；新員工崗前培訓(xùn)和住院醫(yī)師三基訓(xùn)練覆蓋率≥95%，病歷書寫考核合格率≥95%；無丙級病歷。①2009年病歷書寫質(zhì)控管理目標(biāo)、2009年病歷書寫質(zhì)量評估報告②2010年病歷書寫質(zhì)控管理目標(biāo)、2010年病歷書寫質(zhì)量評估報告③2011年病歷書寫質(zhì)控管理目標(biāo)、2011年病歷書寫質(zhì)量評估報告④2009年新員工名單、崗前培訓(xùn)課程安排表、病歷書寫培訓(xùn)課件、培訓(xùn)相片、考核試卷、成績單⑤2010年新員工名單、崗前培訓(xùn)課程安排表、病歷書寫培訓(xùn)課件、培訓(xùn)相片、考核試卷、成績單⑥2011年新員工名單、崗前培訓(xùn)課程安排表、病歷書寫培訓(xùn)課件、培訓(xùn)相片、考核試卷、成績單⑦不得出現(xiàn)丙級病歷3.5.3.2制定病歷書寫質(zhì)控管理制度及記錄。①病歷書寫質(zhì)控管理制度②2011年9月至2012年9月病歷書寫質(zhì)控檢查記錄資料3.5.3.3建立病歷質(zhì)量控制與評價組織，主管病案質(zhì)控人員應(yīng)具備主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格①病歷質(zhì)量控制與評價組織②2012年人事檔案，主管病案質(zhì)控人員的中級職稱證3.5.3.4制定病歷書寫質(zhì)控管理持續(xù)改進(jìn)措施。①病歷書寫質(zhì)控管理持續(xù)改進(jìn)措施②2009年主管部門督導(dǎo)檢查資料，病歷質(zhì)量總結(jié)、分析、評價，整改措施資料③2010年主管部門督導(dǎo)檢查資料，病歷質(zhì)量總結(jié)、分析、評價，整改措施資料④2011年主管部門督導(dǎo)檢查資料，病歷質(zhì)量總結(jié)、分析、評價，整改措施資料3.5.4采用國際疾病分類與代碼（ICD-10）、中醫(yī)病證分類與代碼（TCD）與手術(shù)操作分類（ICD-9-CM-3）對出院病案進(jìn)行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢功能的資料目錄。3.5.4.1病案編碼人員資質(zhì)符合要求①2012年病案編碼人員人事檔案，學(xué)歷證書、參加病案管理培訓(xùn)證明材料3.5.4.2采用國際疾病分類與代碼、中醫(yī)病證分類與代碼與手術(shù)操作分類對出院病案進(jìn)行分類編碼，提高編碼質(zhì)量。①國際疾病分類與代碼、中醫(yī)病證分類與代碼與手術(shù)操作分類的文件資料②信息系統(tǒng)支持基本分類③按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類編碼④編碼人員能準(zhǔn)確編碼3.5.4.3建立出院病案信息的查詢功能。①建立出院病歷信息查詢功能②病案首頁資料信息全部錄入查詢系統(tǒng)第四章藥事管理4.1加強(qiáng)藥劑管理，有效控制藥品質(zhì)量，保證用藥安全。4.1.1有藥品采購供應(yīng)管理制度與流程，有固定的供藥渠道，由藥學(xué)部門統(tǒng)一采購供應(yīng)。列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品有適宜的儲備。①藥品采購供應(yīng)管理制度②藥品采購供應(yīng)流程圖③供應(yīng)商資質(zhì)：三證④藥品存儲管理：通風(fēng)、溫濕度控制、防塵、防鼠等措施⑤藥品處方集⑥醫(yī)院基本用藥目錄4.1.2有藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程，有控制措施和記錄；有高危藥品目錄，各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設(shè)置有統(tǒng)一警示標(biāo)志。藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放置，并作明確標(biāo)示。①藥品效期管理制度②處理流程圖③處理記錄④高危藥品目錄：藥庫、各藥房⑤高危藥品統(tǒng)一的警示標(biāo)志：藥庫、各藥房⑥藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放置并作明確標(biāo)示①麻醉藥品管理制度②精神藥品管理制度③放射性藥品管理制度④醫(yī)用毒性藥品管理制度⑤有防盜、防火等措施4.1.4有存放于急診科、病房急救室（車）、手術(shù)室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領(lǐng)用、補(bǔ)充流程，并落實(shí)到位。①急診、急救、手術(shù)及各診療科室的急救藥品的管理和使用制度②領(lǐng)用和補(bǔ)領(lǐng)流程圖③抽查3個科室﹙含急診科、手術(shù)室﹚4.1.5有病房不需要使用的藥品定期辦理退藥的相關(guān)規(guī)定，對退藥進(jìn)行有效管理，確保質(zhì)量并有記錄。①病房不需要使用的藥品定期辦理退藥的相關(guān)規(guī)定②退藥的流程及管理③退藥的記錄4.2執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點(diǎn)評，促進(jìn)合理用藥。4.2.1醫(yī)師處方簽名或簽章式樣應(yīng)留樣備案，醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣一致。①醫(yī)師處方簽名或簽章留樣：醫(yī)療管理部門、藥劑科存放②2011年10張?zhí)幏降暮炞峙c留樣要一致4.2.2醫(yī)師按“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”開具處方，藥品品規(guī)和藥品生產(chǎn)企業(yè)與“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”一致。處方書寫規(guī)范完整，開具處方全部使用規(guī)定的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具符合規(guī)定。①2011-2012年50張合格的西藥處方﹙含麻、精處方20張﹚②3份使用麻醉藥的門診病歷4.2.3按照《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》的要求制定醫(yī)院處方點(diǎn)評制度，組織健全，責(zé)任明確，有處方點(diǎn)評實(shí)施細(xì)則和執(zhí)行記錄。定期對西藥處方和病歷進(jìn)行點(diǎn)評，發(fā)布結(jié)果，對不合理處方進(jìn)行干預(yù)。①醫(yī)院處方點(diǎn)評制度：組織健全、責(zé)任明確②處方點(diǎn)評實(shí)施細(xì)則③執(zhí)行記錄④發(fā)布結(jié)果⑤對不合理處方進(jìn)行干預(yù)（記錄）4.3按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制?！?.3.1藥事管理組織下設(shè)抗菌藥物管理小組，人員結(jié)構(gòu)合理、職責(zé)明確。對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)及考核。①（藥事委員會下設(shè)）抗菌藥物管理小組：人員結(jié)果合理、責(zé)任明確②醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)：資料及簽到（課件、考核及結(jié)果、培訓(xùn)相片）③對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用知識考核試卷及成績4.3.2醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo)。臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理及績效考核指標(biāo)的具體措施4.3.3醫(yī)院制定抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則、抗菌藥物分級管理制度，并檢查落實(shí)情況。①抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則②抗菌藥物分級管理制度③20張合格的抗菌藥物處方4.3.4門診患者抗菌藥物使用率≤20%，住院患者抗菌藥物使用率≤60%，Ⅰ類切口（手術(shù)時間≤2小時）預(yù)防性抗菌藥物使用率≤30%。①門診患者抗菌藥物使用率≤20%：2011年門診抗菌藥物處方統(tǒng)計情況②住院患者抗菌藥物使用率≤60%：③Ⅰ類切口﹙手術(shù)時間≤2小時﹚預(yù)防性抗菌藥物使用率≤30：醫(yī)院感染管理科提供數(shù)據(jù)。4.3.5醫(yī)院抗菌藥物采購目錄向衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門備案，藥學(xué)部門按照目錄進(jìn)行采購。有特殊感染患者治療需使用本院采購目錄以外抗菌藥物，可以啟動臨時采購程序。①醫(yī)院抗菌藥物目錄上報：衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理局備案②抗菌藥物品種目錄：35種③目錄外抗菌藥物臨時采購制度與程序4.4有藥物安全性監(jiān)測管理制度，按照規(guī)定報告藥物不良反應(yīng)。4.4.1制定藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測報告管理的制度與程序。按照規(guī)定報告藥物不良反應(yīng)和藥害事件。①藥品不良反應(yīng)報告制度與程序②藥害事件監(jiān)測報告管理制度與程序③藥品不良反應(yīng)報告記錄④查3份有關(guān)藥品不良反應(yīng)報告的病歷4.4.2建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。藥害事件調(diào)查、處理程序護(hù)理質(zhì)量管理5.1護(hù)理管理組織體系健全，實(shí)施護(hù)理人員分級管理，明確崗位職責(zé)及工作規(guī)范，落實(shí)責(zé)任制護(hù)理措施。5.1.1有在院長（或副院長）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，對護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理。各層次護(hù)理管理崗位職責(zé)明確并實(shí)行考核。①護(hù)理管理架構(gòu)圖目標(biāo)管理要求職（崗位職責(zé)）（2009—2012年）②護(hù)理部對各層次護(hù)理管理者崗位職責(zé)月考評(2009—2012年)③各科對護(hù)士月崗位職責(zé)綜合考評（科室備查）(2009—2012年)5.1.2逐步建立護(hù)理垂直管理體系，有相關(guān)工作方案。護(hù)理垂直管理的體系的工作方案5.1.3實(shí)施護(hù)理人員分級管理，制定并落實(shí)分級護(hù)理崗位職責(zé)，護(hù)理人員知曉本崗位的職責(zé)要求。①護(hù)士分級管理方案②《護(hù)理工作制度》每科有2名以上護(hù)士備考5.2護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)理人員的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案。5.2.1有護(hù)理單元護(hù)理人員的配置依據(jù)和原則，依據(jù)護(hù)理人員能力、專業(yè)特點(diǎn)，合理配置護(hù)理人力資源，體現(xiàn)護(hù)理人員能力與病人危重程度相符的原則。護(hù)理人員配置原則（附科室病床數(shù)與護(hù)士配置表）5.2.2有各級護(hù)理管理部門緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行方案。①2011年護(hù)理人力資源緊急調(diào)配規(guī)定②2011年緊急狀態(tài)下護(hù)理人力資源調(diào)配方案③實(shí)施相關(guān)資料（記錄本）5.3根據(jù)分級護(hù)理的原則和要求實(shí)施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，并定期評估。5.3.1制定符合醫(yī)院實(shí)際的分級護(hù)理制度，護(hù)理人員掌握分級護(hù)理的內(nèi)容。①分級護(hù)理制度②護(hù)士掌握分級護(hù)理內(nèi)容（每科有2名以上護(hù)士備考）5.3.2科室對分級護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查并有記錄。5.3.3主管部門對分級護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查、評價、分析，對存在的問題及時反饋，并提出整改建議。③科室和主管部門分級護(hù)理質(zhì)控定期檢查資料（評價、分析、反饋、整改內(nèi)容）5.4實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理，為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護(hù)理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位?！?.4.1醫(yī)院有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案，有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵機(jī)制。①優(yōu)護(hù)方案、工作計劃（優(yōu)護(hù)病區(qū)加科室工作計劃）②優(yōu)護(hù)病房保障制度③設(shè)備科儀器保養(yǎng)、維修記錄、后勤下送記錄本③優(yōu)護(hù)考評激勵機(jī)制（要與醫(yī)院績效考核制度相符）5.4.2優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率≥30%。①優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房工作推進(jìn)計劃表②責(zé)任制整體護(hù)理工作實(shí)施方案5.4.3根據(jù)“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式，制定實(shí)施方案，體現(xiàn)護(hù)理人員工作中的責(zé)任制，護(hù)理人員掌握相關(guān)的知識，并結(jié)合患者實(shí)際情況實(shí)施護(hù)理。5.4.4有危重患者護(hù)理常規(guī)，護(hù)理措施到位，安全措施有效，記錄規(guī)范。有危重患者護(hù)理常規(guī)、各科護(hù)士掌握危重患者護(hù)理常規(guī)，現(xiàn)場查看實(shí)際落實(shí)情況5.4.5護(hù)士掌握基本護(hù)理技術(shù)（如靜脈輸液、口腔護(hù)理、測量血壓等）。護(hù)士掌握基本護(hù)理技術(shù)操作（吸氧、口腔護(hù)理等）（每科有2名以上護(hù)士備考）5.5有手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心（室）護(hù)理質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測措施。5.5.1建立手術(shù)室各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)及操作常規(guī)，有考核及記錄。手術(shù)室工作制度、流程、各種儀器操作流程、各班流程及標(biāo)準(zhǔn)（管理部門及科室有相應(yīng)考核記錄資料）。6.1.2在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動。供應(yīng)室工作制度、護(hù)理工作流程（完善科室質(zhì)量管理、追溯管理、監(jiān)測相關(guān)記錄資料）第六章：醫(yī)院管理材料目錄6.1依法開展執(zhí)業(yè)活動。6.1.1依法取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，按照中醫(yī)藥管理部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，按照規(guī)定申請醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度校驗(yàn)。①《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》②查新開壯醫(yī)科、皮膚科是否變更登記？6.1.2在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動。②各科開展新技術(shù)服務(wù)準(zhǔn)入審批資料★6.1.3由具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)，不超范圍執(zhí)業(yè)。①建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核準(zhǔn)入管理規(guī)章制度②審核登記表，抽查5份/人核準(zhǔn)③實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生管理辦法6.2加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)，滿足醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務(wù)需要。6.2.1醫(yī)院將信息化建設(shè)列入醫(yī)院建設(shè)的總體目標(biāo)，并制定長期規(guī)劃和年度工作計劃。①編輯醫(yī)院信息化建設(shè)規(guī)劃（內(nèi)容含建設(shè)目標(biāo)）②年度工作計劃、實(shí)施步驟，完成情況③總結(jié)6.2.2成立院長為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，有負(fù)責(zé)信息管理的專職機(jī)構(gòu)，建立各部門間的組織協(xié)調(diào)機(jī)制，有與信息化建設(shè)配套的相關(guān)管理制度。①成立醫(yī)院信息負(fù)化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，信息科（成立紅頭文件）主管--黃副②建立相關(guān)管理制度1）領(lǐng)導(dǎo)小組定期召開信息化建設(shè)會議記錄2）協(xié)調(diào)工作會議記錄6.2.3醫(yī)院信息系統(tǒng)符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，有醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（HMIS）并逐步完善。①信息科負(fù)責(zé)人和主管領(lǐng)導(dǎo)熟悉醫(yī)院信息化建設(shè)發(fā)展過程，目前狀況②編輯信息化建設(shè)發(fā)展完善過程、資金投入情況，目前信息化系統(tǒng)功能的總結(jié)資料6.2.4實(shí)施國家信息安全等級保護(hù)制度，實(shí)行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級管理，保障網(wǎng)絡(luò)信息安全，保護(hù)患者隱私。加強(qiáng)信息系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù)。①制定信息系統(tǒng)安全管理制度及應(yīng)急預(yù)案內(nèi)容：1）權(quán)限分級管理2）安全監(jiān)管辦法→記錄資料6.3加強(qiáng)財務(wù)與價格管理，規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行。6.3.1建立規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動決策機(jī)制和程序，實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)集體決策制度和責(zé)任追究制度。①建立醫(yī)院