外科疑難病例討論參考幻燈片.ppt

1、疑難病例討論-第二腰椎壓縮骨折，手術(shù)，1，討論過(guò)程，2，3，4，病史報(bào)告，姓名：女世根性：男子年齡：60歲住院時(shí)間：2019-2-23周：腰部受傷四肢癱瘓無(wú)感覺(jué)活動(dòng)障礙。受傷后沒(méi)有特殊治療，疾病后我們醫(yī)院門診腰椎x線檢查后“第二腰椎壓縮骨折”治療我們過(guò)去：酒精性肝炎的中期活動(dòng)期；靜息血癥飲酒史：每頓飯約250克，6，醫(yī)療記錄報(bào)告，體檢T36.5，P78次/分鐘，R18次/分鐘，BP140/80mmhg。申請(qǐng)，生病的臉，平車推病房。全身淺表皮膚粘膜沒(méi)有黃炎，淺表淋巴結(jié)沒(méi)有腫脹。頭部無(wú)畸形，頸部以柔軟的器官為中心，雙瞳孔等大圓圈對(duì)光反應(yīng)敏感。雙肺呼吸音。心音，心率78次/分鐘，心臟節(jié)律，瓣膜聽診球

2、星前所未有的噪音。腹部柔軟的時(shí)間反跳痛，腹部肌肉不重要，張明庵4號(hào)/分鐘。腰部軟組織壓痛，L2脊椎壓痛明顯。四肢移動(dòng)的感覺(jué)很好。7，腰椎骨折臨床癥狀，8，診斷和治療，2019-2-24本醫(yī)院肝腎工作情況gucao transanase 33363601u/l，glutamyltransferase 1369U/L血液微量紅細(xì)胞3.11012，血小板標(biāo)記60109(考慮術(shù)中或術(shù)后出血)根據(jù)義務(wù)，甘草酸二銨150毫克5% GS 250毫升，頭孢替唑集團(tuán)，gugugugue，9，診斷和治療后，2019-2-25患者仍然是腰痛，眩暈，惡心，嘔吐，好的睡眠精神食物，異常，行癥狀治療，選擇手術(shù)后。2019

3、-2-26咨詢記錄患者對(duì)腰痛的感覺(jué)比以前稍輕，肝功能明顯。今天邀請(qǐng)內(nèi)科副局長(zhǎng)張敏進(jìn)行咨詢，結(jié)果患者過(guò)去有過(guò)長(zhǎng)期的飲酒史，肝功能異常，我們?cè)簝?nèi)科多次接受住院治療，認(rèn)為肝功能異常會(huì)導(dǎo)致酒精性肝病引起肝炎、血小板和紅細(xì)胞減少，從而導(dǎo)致過(guò)敏。肝保護(hù)癥狀治療，口服熊脫氧膽酸片。選擇肝膽脾彩色多普勒超聲檢查，復(fù)查纖維蛋白原。照吩咐執(zhí)行。觀察病人的病情變化。10，診斷和治療后，2019-02-28患者呼吁腰痛比以前輕一些，癥狀治療，選擇手術(shù)后。今天凝血時(shí)間沒(méi)有明顯異常，肝脾彩色多普勒超聲沒(méi)有明顯異常。后續(xù)癥狀治療。2019-3-3患者呼吁腰痛比前面稍輕，接著進(jìn)行癥狀治療，明天麻醉下行第二腰椎骨折切開復(fù)位釘棒

4、內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)后接受相關(guān)癥狀治療。11，診斷后手術(shù)日期：2019年03月04日手術(shù)診斷：1，2腰椎壓縮骨折2，酒精性肝炎適當(dāng)活動(dòng)期3，高尿酸血癥手術(shù)名稱：2腰椎壓縮骨折切開復(fù)位釘內(nèi)固定3360術(shù)后持續(xù)心臟電監(jiān)護(hù)，吸氧，癥狀支持治療。術(shù)后注意事項(xiàng)：傷口出血，注意觀察引流情況。觀察下肢活動(dòng)的感覺(jué)和大小。12、診斷和治療后，2019-3-5患者術(shù)后第一天呼吁傷口疼痛，都倫丁100毫克0.9% ns50m l微泵，根據(jù)疼痛情況調(diào)整速度；大便還沒(méi)有減少。體檢：T38.5，在雙氯芬酸鈉栓劑中填充肛門，重新測(cè)量體溫37.7。指示各班仔細(xì)觀察患者的體溫狀態(tài)。腰傷口不干涸，引流管引流約100毫升淺紅色血液性液體

5、。后續(xù)癥狀治療。吩咐食物容易消化。，13、診斷和治療后，2019-3-6患者術(shù)后2天呼吁傷口疼痛，都倫丁抽水持續(xù)，精神飲食一般，輸尿管切除，尿壺異常；大便還沒(méi)有減少。體檢：T37.8，按照醫(yī)生的指示吸入Bid，口服復(fù)方撲熱息痛片。指導(dǎo)患者多喝水，用引流管引流約20毫升淡紅色血液，延續(xù)大癥狀治療。吩咐各班密切觀察病人的體溫。14，診斷和治療后，2019-3-7術(shù)后3天手術(shù)后傷口疼痛，精神睡眠障礙，小便異常，大便不排出，今天傷口換藥，引流管拔除。T37.3，指導(dǎo)患者多喝水，驗(yàn)血，輕度貧血，血紅蛋白86g/L，顯示肝功能gucao transaminase 33363664u/l，glutamyl

6、transferase 467U/L當(dāng)天17點(diǎn)50分，靜脈注射50毫升血白蛋白。15，16，診斷和治療后，2019-3-8術(shù)后4天，大小平穩(wěn)，提供50毫升血白蛋白靜脈點(diǎn)滴。T36.8，病房患者對(duì)夜間睡眠障礙，難以入睡，冰佐龍片劑，就寢1毫克口服。2019-3-9手術(shù)第5天，患者引導(dǎo)絕對(duì)臥床休息，患者心神不安，不愿合作。上午2點(diǎn)，取出腰圍和傷口敷料，立即通知值班醫(yī)生和主任，按照醫(yī)生的指示，口服1毫克冰佐龍片劑，重新包扎傷口，指導(dǎo)患者戒煙酒?；颊呓?jīng)過(guò)焦急的等待，強(qiáng)烈要求回家，上午5點(diǎn)30分，家人離開醫(yī)院，向各職能部門報(bào)告。22:00名患者住院后，24小時(shí)與家人一起根據(jù)苯巴比妥0.1g的肌肉注射接受

7、治療。17，18，診斷和治療，2019-3-10回顧今天肝腎工作中的總蛋白54.8g/L，白蛋白28g/L，患者目前合并低蛋白血癥，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，20%白蛋白50毫升2019-3-12患者呼吁傷口疼痛減輕，精神上的飲食或睡眠普遍，自覺(jué)胸悶，呼吸困難。在今天的胸部CT檢查中，雙側(cè)胸腔出現(xiàn)等量積液后，右側(cè)伴有局限性包裝肺不完全擴(kuò)張，向內(nèi)科、張敏副小腸觀察患者后，考慮低蛋白血癥引起的漿液滲出液，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，20%白蛋白50ML靜脈內(nèi)1次，furosemide 20Mg靜態(tài)推送，持續(xù)心電圖監(jiān)測(cè)，吸收低流量氧氣。注意觀察病情變化。必要時(shí)檢查或進(jìn)行胸腔穿刺。19，咨詢記錄，20，診療后，2019

8、-3-15患者于今天上午10336930分鐘局部麻醉下行胸腔穿刺取了約700毫升胸腔積液。143336930分鐘患者的體溫上升，體溫38.5 測(cè)量，雙氯芬酸鈉栓劑下的肛門，30小時(shí)后體溫37.9 再測(cè)量，支持溫水浴，體溫37.3 再測(cè)量，按照醫(yī)生的指示進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)，低流量氧氣吸入，甲氧西林集團(tuán)Bid2019-3-17今天委托我咨詢，加強(qiáng)安曼曲南2.0g靜脈內(nèi)2次感染治療，0.2g多索茶堿，40毫克美馬隆丁二酸鈉靜脈注射，解除痙攣，營(yíng)養(yǎng)支持治療等。明天b超定位下行右胸穿刺口腔藥物追加斯皮羅內(nèi)酯片，氯化鉀緩釋片2個(gè)口服Tid。21，胸腔穿刺，22，診療后，2019-3-18患者今天14: 30-1

9、5: 00床邊b超引導(dǎo)下行右側(cè)胸腔穿刺引流，外50ML注射器胸?cái)?shù)抽取總淡黃胸?cái)?shù)約800ML?；颊邲](méi)有特別的不適，體檢：T36.5，P78次/分鐘，R18次/分鐘，BP120/70mmhg。胸片顯示雙側(cè)胸腔積液，雙肺感染。2019-3-20患者呼吁沒(méi)有精神科飲食或睡眠，沒(méi)有明顯的胸部呼吸困難，發(fā)燒，咳嗽痰。雙肺呼吸音有點(diǎn)粗。腰部傷口已撕開a級(jí)愈合，四肢移動(dòng)，末端循環(huán)良好。繼抗感染營(yíng)養(yǎng)支持大癥狀治療后，23，24，診療后，2019-3-22患者精神飲食或睡眠良好，伴有肝膽和咳嗽，探討腎臟的功能，電解質(zhì)，超敏c反應(yīng)蛋白均在正常范圍內(nèi)出現(xiàn)極少量滲出液，雙肺輕微感染。液體氨酰胺酶組，多蘇茶堿組，美珀龍琥

10、珀酸鈉組停止，患者肢體感覺(jué)活動(dòng)，周圍循環(huán)良好。病人逐漸康復(fù)了。2019-3-28患者呼吁精神病學(xué)飲食或睡眠好，胸甲和呼吸困難，沒(méi)有發(fā)燒，沒(méi)有咳嗽和痰。體檢：T36.5，P78次/分鐘，R18次/分鐘，BP120/70mmhg。申請(qǐng)，雙肺呼吸音輕。心音，心率78次/分鐘，心臟節(jié)律，瓣膜聽診區(qū)前所未有的病理噪音。腹部柔軟。胸片吸收胸水，肺部感染灶消失，今天出院。25，護(hù)理診斷及措施，第一，焦慮：關(guān)心治療的效果及預(yù)后等，告訴患者疾病康復(fù)過(guò)程，增加患者心中的信心。2、做好心理治療：耐心傾聽患者的住址，對(duì)患者提出的問(wèn)題提供明確、積極的信息，正確引導(dǎo)患者，詳細(xì)介紹耐心特別檢查、治療等配合的要點(diǎn)，爭(zhēng)取患者家

11、屬的支持。3、為患者營(yíng)造安靜、沒(méi)有刺激的環(huán)境4、委婉地向患者說(shuō)明焦慮對(duì)身心健康可能產(chǎn)生的不利影響。26，護(hù)理診斷和措施，第二，疼痛：骨折相關(guān)1，觀察記錄疼痛的特點(diǎn)，部分，程度，開始和持續(xù)時(shí)間，癲癇規(guī)則，伴隨癥狀和誘發(fā)因素2，疼痛刺激減少或消除：適當(dāng)?shù)鼐徑鈧冢槐３至己玫淖藙?shì)和姿勢(shì)。3、通過(guò)熱敷、冷敷、按摩等分散患者的注意力，必要時(shí)按照醫(yī)生的指示使用止痛藥。4.有充分休息和睡眠的患者，27，護(hù)理診斷和措施，第三有損傷皮膚完整性的危險(xiǎn)：活動(dòng)障礙和長(zhǎng)期臥床相關(guān)1，保持皮膚的完整，預(yù)防壓瘡：定期翻身，定期按摩壓迫骨關(guān)節(jié)，保持病床清潔干燥。2.避免營(yíng)養(yǎng)不良：高蛋白維生素給高的食物，提高身體的抵抗力。28

12、，護(hù)理診斷和措施，第四，身體移動(dòng)障礙：骨折和相關(guān)1，支持患者吃飯、洗臉、排泄和個(gè)人衛(wèi)生活動(dòng)。2、為了預(yù)防便秘，攝取足夠的水，3、建議深呼吸和有效的咳嗽，預(yù)防肺部感染。4、定期按摩背部皮膚，防止壓瘡。29，護(hù)理診斷和措施，第五，組織灌注不足的危險(xiǎn)：手術(shù)出血和相關(guān)1，患者的意識(shí)，脈搏，血壓和壓差，體溫，呼吸和尿液量2，傷口出血觀察和引流液的顏色，性質(zhì)，數(shù)量進(jìn)行觀察和記錄。3、吸氧低流量4，貧血的話定期驗(yàn)血，輸血。30，護(hù)理診斷和措施，6，缺乏自我管理能力：術(shù)后疼痛，床相關(guān)1，從細(xì)節(jié)上照顧患者，理解寬容的態(tài)度主動(dòng)與患者的家人溝通。2、及時(shí)整理床單元，更換床上用品和衣服，使患者干凈舒適。3.鼓勵(lì)和幫助

13、患者進(jìn)行功能運(yùn)動(dòng)和生活訓(xùn)練，盡早恢復(fù)自我管理能力。31，護(hù)理診斷和措施，7，傷口出血的可能性：手術(shù)，躁動(dòng)和相關(guān)1，密切觀察意識(shí)，瞳孔，生物信號(hào)變化和傷口換藥出血2，傷口負(fù)壓引流保持平穩(wěn)，準(zhǔn)確記錄引流液量，顏色，形狀。32，護(hù)理診斷和措施，8，潛在并發(fā)癥：脊髓損傷，退行性肌萎縮，關(guān)節(jié)僵硬等。1、脊髓損傷：檢查患者的膚色、溫度和溫度調(diào)節(jié)障礙，運(yùn)送患者時(shí)避免脊髓損傷。2、喪失性肌萎縮性及關(guān)節(jié)僵硬：保持適當(dāng)?shù)奈恢?，預(yù)防畸形，全方位關(guān)節(jié)活動(dòng)，腰部等肌肉功能運(yùn)動(dòng)，生活力訓(xùn)練。33，腰椎骨折術(shù)后護(hù)理，1，生物信號(hào)監(jiān)測(cè)2，姿勢(shì)管理：術(shù)后6小時(shí)內(nèi)枕上枕頭，尋找6小時(shí)半側(cè)位置，加重疼痛，避免影響肺通氣。3、觀察四

14、肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及肌力的脊髓神經(jīng)功能4、預(yù)防便秘：主要與骨折引起的腹膜后壁刺激有關(guān)，應(yīng)多吃粗纖維食物或根據(jù)情況服藥。34，腰椎骨折術(shù)后護(hù)理，5，加強(qiáng)皮膚管理：根據(jù)患者的狀況和皮膚情況及時(shí)改變位置，保持床單位清潔，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力。6、切口引流管護(hù)理：手術(shù)創(chuàng)傷出血多放置引流管引流，防止血腫形成，保持脊髓和血腫機(jī)械化、粘連、引流的暢通，避免擠壓扭曲和滑動(dòng)，仔細(xì)觀察引流液的量、外形和形狀，發(fā)現(xiàn)異常情況報(bào)告。如果術(shù)后1h鉛流量超過(guò)200毫升，血壓不穩(wěn)定，可以立即報(bào)告醫(yī)生，治療后3天每天少于30-50毫升，就可以移除引流管。35，關(guān)于護(hù)理的討論，36，1，苯巴比妥的作用和禁忌是什么？這個(gè)病人使用這種藥的

15、作用是什么？2、低蛋白血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床癥狀是什么？3、胸腔積液穿刺引起的并發(fā)癥？4、如何指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉？5、這種情況的護(hù)理診斷和措施是什么？(討論)，37，問(wèn)題討論1，角色：鎮(zhèn)靜劑，催眠藥，抗癲癇藥，抗癲癇藥，麻醉前藥。這個(gè)病人主要用于催眠。禁忌：對(duì)本藥過(guò)敏，或嚴(yán)重肝功能衰竭，支氣管哮喘，呼吸抑制患者。副作用：服藥后會(huì)出現(xiàn)頭暈、嗜睡等流產(chǎn)效果，長(zhǎng)期使用會(huì)產(chǎn)生依賴性，多次提高警覺(jué)，積累中毒，38，問(wèn)題討論2，診斷標(biāo)準(zhǔn)：血清總蛋白低于60g/L。臨床特點(diǎn)：主要表現(xiàn)為營(yíng)養(yǎng)不良，影響人體生長(zhǎng)、修復(fù)功能，有水尺、水腫等。病人越來(lái)越消瘦，疲憊，無(wú)力，體力下降，輕中度貧血。另外，如果有水腫，胸水和腹水嚴(yán)重，骨質(zhì)疏松癥等也有可能。39，問(wèn)題討論3，1，胸膜反應(yīng)：部分患者在穿刺過(guò)程中可能出現(xiàn)臉色、心悸、胸部壓迫、暈厥等癥狀，臨床上稱為胸膜反應(yīng)。發(fā)生這種情況，必須立即停止胸腔積液穿刺手術(shù)，囑咐患者平床和吸氧。2、胸腔感染：這種反應(yīng)經(jīng)常發(fā)生在多次胸腔穿刺的患者身上，這種并發(fā)癥主要是操作者無(wú)菌觀念不夠強(qiáng)，在手術(shù)時(shí)感染患者胸膜，發(fā)生這種情況時(shí)，患者必須全身使用抗菌