自閉癥、孤獨癥兒童認知能力評估表

1、【自閉癥、孤獨癥】自閉癥、孤獨癥兒童認知評估表兒童姓名： 性別： 出生年月日 中心： 評估次數(shù)第一次第二次第三次第四次評估日期兒童年齡 歲 月 歲 月 歲 月 歲 月評估員序 號評估范圍評估項目評估記錄（P、E、F或X）參考年齡備注1經(jīng)驗與表征按照指令交出物件12-24月2在口頭命令下，指出自己的身體部位24-36月3指出玩具動物的身體部位24-36月4示范使用物品24-36月5辨認圖片36-48月6指認男孩和女孩36-48月7說出圖片中東西遺漏的部分48-60月8說出圖片名稱48-60月9因果關系簡單推理知道動作引起的直接后果7-14月10明白物品間的關系12-24月11示意求助24-36月

2、12分類物品圖片分類（功能分類）48-60月13完成簡單拼圖60-72月14物品圖片分類（概念分類）60-72月15配對實物配對18-24月16兩種質(zhì)地物品配對24-36月17排序指出第一、第二和最尾的位置48-60月18依長短排列小木棍48-60月19概念時間概念說出一周包含哪些天 60-72月20能分辨圖片中的時間（早上、晚上）60-72月21說出四季名稱60-72月22回答簡單鐘面問題60-72月23空間概念掀開蓋著自己臉的毛巾6-12月24模仿將物件放進容器10-16月25找尋隱藏的物體10-16月26伸手抓握視線內(nèi)的物體6-18月27從容器中取出物品12-24月28知道物品的固有擺放

3、方式12-24月29按要求放置物品（上面、下面）24-36月30按要求擺放物品（里、外）36-48月31按要求取物品（前面、后面）48-60月32顏色概念配對紅、綠顏色（外形相同）24-36月33配對黃、藍顏色（外形、大小不一）24-36月34基本顏色分類36-48月35說出顏色名稱36-48月36說出常見物體的顏色 48-60月37形狀概念配對三種基本形狀24-36月38基本形狀分類36-48月39說出形狀名稱48-60月40按要求自行畫出常見形狀60-72月41數(shù)前概念依要求指出大小36-48月42指出多少36-48月43指認長短36-48月44說出物件大小36-48月45區(qū)別物體的輕重48-60月46辨認一半和整個的東西60-72月47數(shù)概念重復2-3個數(shù)字24-36月48按指示拿一定數(shù)目（15個）的物品48-60月49數(shù)出2塊及7塊積木48-60月50唱數(shù)48-60月51交出2塊及6塊積木60-72月52認讀數(shù)字（1-10）60-72月53重復4-5個數(shù)字60-72月54簡單加法運算60-72月55簡單減法運算60-72月評分方法：通過（P）記1分，表示在沒有示范或協(xié)助下，兒童能獨自完成某項目中間反應項（E）不計分，表示兒童雖然未能完成某項目，但具有所要求動作的意識；或在協(xié)助、重復指示和示范后，能嘗試完成某項目 不通過（F）