腦梗病例分析案例報(bào)告

1、案例6中風(fēng)案例報(bào)告，11級外國1班第3條柳淑君20110321009鄭佳琪201103216江春嬌201103217李靖宇201103211王友寧201103211徐寧201103211 26盧東延201111周圍血管疾病、持續(xù)跛行、高脂血癥、高血壓、輕度障礙、痛風(fēng)等。每天服用的治療藥物包括81毫克阿司匹林、10毫克賴諾普利、20毫克阿托伐他汀、300毫克嘌呤等。以前沒有出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀。今天早上出現(xiàn)了急性自我表達(dá)困難和右側(cè)上肢無力。120緊急住院。血壓172/98mmHg，脈搏88/分，律動。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：失語癥，右臉頰，右上肢肌肉力量減退。入院后接受了顱骨CT檢查，沒有急性損傷和缺血的跡

2、象。在癥狀出現(xiàn)的90-120分鐘內(nèi)，盡管患者的肌力在下降，但失語癥仍然存在。患者和家人非常擔(dān)心溶栓治療引起的出血危險(xiǎn)。在接下來的幾個小時里，患者的癥狀進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，可以更清晰地表達(dá)自己。還有住院后根據(jù)ABCD給予5分(年齡、血壓、一側(cè)肢體衰弱，癥狀持續(xù)10-59分鐘)的病例。患者的失語癥和右上肢的無助感在下午完全緩解。第二天完成了各項(xiàng)檢查。血樣沒有異常。低密度脂蛋白86mg/dl，高密度脂蛋白38mg/dl。頸動脈超聲顯示，左頸動脈分枝有80%-90%的狹窄，右頸動脈狹窄50%-60%。額外的CT血管造影證實(shí)了這一結(jié)果。1.患者為什么沒有實(shí)施溶栓藥物？溶栓治療的好處：1)溶栓，早期恢復(fù)血液供應(yīng)2

3、)快速恢復(fù)梗塞部位的微循環(huán)，減少梗塞大小。(3)縮短缺血損傷時間，獲得腦氧的早期再灌注，減少缺血程度。4)限制神經(jīng)細(xì)胞和功能的損傷5)可逆轉(zhuǎn)性損傷的缺血組織恢復(fù)、溶栓治療的危險(xiǎn)：顱內(nèi)出血溶栓治療后血管閉塞出血和嚴(yán)重水腫再灌注損傷，溶栓治療的適應(yīng)癥：75歲以下發(fā)病6小時內(nèi)血壓為180/110mmHg無意識障礙四肢肌肉力量在3個階段以下，持續(xù)1小時以上的頭部血壓高于180/110mmHg。CT有大的低密度病變。體溫39C以上意識障礙患者。有嚴(yán)重的心臟、肝、腎功能障礙。過去有顱內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血和出血性腦梗死的病史。案例介紹，f老師，81歲。周圍血管疾病、持續(xù)跛行、高脂血癥、高血壓、輕度障礙、痛

4、風(fēng)等。每天服用的治療藥物包括81毫克阿司匹林、10毫克賴諾普利、20毫克阿托伐他汀、300毫克嘌呤等。以前沒有出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀。今天早上出現(xiàn)了急性自我表達(dá)困難和右側(cè)上肢無力。120緊急住院。血壓172/98mmHg，脈搏88/分，律動。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：失語癥，右臉頰，右上肢肌肉力量減退。入院后接受了顱骨CT檢查，沒有急性損傷和缺血的跡象。在癥狀出現(xiàn)的90-120分鐘內(nèi)，盡管患者的肌力在下降，但失語癥仍然存在?；颊吆图胰朔浅?dān)心溶栓治療引起的出血危險(xiǎn)。在接下來的幾個小時里，患者的癥狀進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，可以更清晰地表達(dá)自己。2 .急性缺血性腦卒中患者住院后需要什么評價(jià)？1 .評估和診斷，1)病史和體征2

5、)腦部病變和血管疾病檢查3)實(shí)驗(yàn)室和影像檢查選擇4)診斷5)病因分類6)診斷過程建議，1。評估和診斷，1)病史和體征2)腦部病變和血管疾病檢查3)實(shí)驗(yàn)室和影像檢查選擇4)診斷5)病因分類6)診斷過程建議，病史收集：最重要的是詢問癥狀發(fā)生的時間。此外，還有神經(jīng)癥狀的發(fā)生及進(jìn)展特征、心血管和腦血管疾病的危險(xiǎn)因素、藥物史、偏頭痛、癲癇發(fā)作、感染、創(chuàng)傷等。一般體檢：評估祈禱、循環(huán)、呼吸等。神經(jīng)系統(tǒng)健康檢查：1。評估和診斷，1)病史和體征2)腦部疾病和血管疾病檢查3)實(shí)驗(yàn)室和影像檢查選擇4)診斷5)病因分類6)診斷過程建議，1。腦部病變檢查：1)掃描CT 2)多模式CT 3)多模式MRI 2。血管疾病檢

6、查：1)頸動脈雙電源超聲2)MRA 3)CTA 4)DSA，1。評估和診斷，1)病史和體征2)腦部病變和血管疾病檢查3)實(shí)驗(yàn)室和影像檢查選擇4)診斷5)原因分類6)診斷過程建議，所有患者都應(yīng)檢查：1。平面掃描腦CT或MRI 2。生化全套3。心電圖，心肌缺血標(biāo)記4。血液檢查5。凝固4個6。血氧飽和度7。胸部x線檢查，1 .評估和診斷，1)病史和體征2)腦部病變和血管疾病檢查3)實(shí)驗(yàn)室和影像檢查選擇4)原因分類6)診斷過程建議，缺血性腦卒中診斷：1。急性疾??；局部神經(jīng)功能缺陷；癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時以上。腦CT或MRI排除出血等病變。腦CT或MRI負(fù)責(zé)梗塞病變。1 .評估和診斷，1)病史和體征2)腦

7、部病變和血管疾病檢查3)實(shí)驗(yàn)室和影像檢查選擇4)診斷5)病因分類6)診斷過程建議，目前國際上廣泛使用的TOAST病因分類：1。主動脈動脈粥樣硬化2。心源性栓塞3。小動脈閉塞4。其他明確原因5。原因類型，1。評估和診斷，(1)病史和體征2)腦部病變和血管疾病檢查3)實(shí)驗(yàn)室和影像檢查選擇4)診斷5)病因分類6)診斷過程建議，包括以下5個步驟：1。是中風(fēng)嗎？不包括非血管疾??；是缺血性中風(fēng)嗎？排除腦出血。中風(fēng)的嚴(yán)重程度？應(yīng)根據(jù)神經(jīng)功能缺陷量表進(jìn)行評價(jià)。能做溶栓治療嗎？請確認(rèn)適應(yīng)癥和禁忌。5.病人？參考TOAST標(biāo)準(zhǔn)。1 .評估和診斷，1)病史和體征2)腦部病變和血管疾病檢查3)實(shí)驗(yàn)室和影像檢查選擇4)

8、診斷5)病因分類6)診斷過程建議，1。所有可疑腦卒中患者的頭顱CT或MRI檢查(建議級)；2.在進(jìn)行溶栓等治療之前，要接受顱骨CT檢查(級推薦)。必須進(jìn)行上述血液學(xué)、凝血功能和生化檢查(建議級)。所有中風(fēng)患者心電圖檢查(級推薦)；5.使用神經(jīng)功能缺陷量表評價(jià)狀態(tài)水平(級推薦)；血管疾病檢查應(yīng)進(jìn)行(級推薦)。護(hù)理評估，1 .了解一下過去是否有高血壓，冠心病，糖尿病等病史。了解患者的生活方式、飲食習(xí)慣、煙酒愛好、家庭史等。在生病之前，要知道是否有感情上的興奮、長時間的冥想等。2.評估發(fā)病時間，是否短暫性腦缺血發(fā)作，頭暈，頭痛，嘔吐，失語癥，偏癱，吞咽障礙，咳嗽等。3.了解血糖、血脂、CT、MRI等

9、檢查結(jié)果。評估患者對疾病的認(rèn)識和心理狀態(tài)。病人的藥物治療方案需要調(diào)整嗎？3 .病人的藥物治療方案需要調(diào)整嗎？阿司匹林：為了非甾體抗炎藥，主要通過抑制血小板的釋放反應(yīng)和凝集反應(yīng)，改善微循環(huán)，降低血漿的粘度，起到抗血栓形成作用。利諾普利的賴氨酸衍生物：對口服降壓藥有強(qiáng)烈的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制作用。用于治療原發(fā)性高血壓和腎血管性高血壓。病人的藥物治療方案需要調(diào)整嗎？一般來說，尼莫地平是臨床使用的，優(yōu)先于高血壓和腦血管疾病患者。為了第二種鈣通道阻斷劑，防止細(xì)胞內(nèi)鈣超載，防止血管痙攣，增加血流量，改善微循環(huán)。尼莫地平的優(yōu)點(diǎn)：不減少腦血流，沒有中樞神經(jīng)系統(tǒng)的副作用，可以選擇性地?cái)U(kuò)張腦血管。病人的藥物治療方

10、案需要調(diào)整嗎？美國缺血性卒中及短暫性腦缺血發(fā)作患者卒中預(yù)防指南:根據(jù)缺血性腦卒中或TIA患者，為預(yù)防復(fù)發(fā)腦卒中和預(yù)防其他血管事件，應(yīng)在發(fā)病后24小時以上，建議降壓(，a級證據(jù))。病人的藥物治療方案需要調(diào)整嗎？阿托伐他汀：可降低血漿膽固醇和脂蛋白水平，減少低密度脂蛋白的生成。據(jù)美國缺血性卒中及短暫性腦缺血發(fā)作患者卒中預(yù)防指南報(bào)道，缺血性中風(fēng)或TIA患者(例如HDL-C)，可以考慮用煙酸或吉比弗吉治療( b，b級證據(jù))。在這種情況下，高密度脂蛋白為38mg/dl，低于正常值，可以同時使用gibbach。病人的藥物治療方案需要調(diào)整嗎？苯氧基芳酸衍生物，提高脂蛋白酯酶活性，增加血漿甘油三酯的去除。抑制

11、外部血液中脂肪酸分解，減少肝臟游離脂肪酸分泌，減少膽固醇和甘油三酯合成原料，減少膽固醇和甘油合成。抑制極低密度脂蛋白和載脂蛋白b的合成。增加高密度脂蛋白膽固醇有利于膽固醇的運(yùn)輸和去除。病人的藥物治療方案需要調(diào)整嗎？別嘌呤：減少尿酸生成，降低血液尿酸濃度，減少骨和腎臟中尿酸的沉積，幫助痛風(fēng)結(jié)節(jié)和尿酸結(jié)晶的再溶解，促進(jìn)痛風(fēng)結(jié)節(jié)的消失。胃保護(hù)劑：可以預(yù)防泮托拉唑、胃潰瘍和出血。病人的藥物治療方案需要調(diào)整嗎？腦保護(hù)劑：不影響依達(dá)拉奉、纖溶系統(tǒng)的有效腦神經(jīng)保護(hù)劑。作用：新型自由基清除劑。清除自由基脂質(zhì)過氧化抑制腦細(xì)胞過氧化和神經(jīng)細(xì)胞凋亡減少了腦缺血和腦水腫，使血腦屏障透射率高，對目標(biāo)組織快速有效地發(fā)揮作

12、用，4 .這個患者在考慮手術(shù)治療的時候能做什么手術(shù)呢？頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)，1 .頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)：輕度或中度狹窄患者(75歲)可以從CEA中受益。頸動脈狹窄患者應(yīng)使用CEA術(shù)前和術(shù)后阿司匹林。頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)-建議意見，(1)癥狀性頸動脈狹窄70% 99%患者，CEA(I級建議，a級證據(jù))建議。(2)癥狀性頸動脈狹窄50% 69%根據(jù)患者的年齡、性別、伴病和首發(fā)癥狀嚴(yán)重程度等實(shí)施CEA(I級推薦，a級證據(jù))，可能最適合最近(兩周內(nèi))半球癥狀、男性、年齡75歲的患者(3) CEA(H級建議，b級證據(jù))建議在最近缺血性事件發(fā)生后兩周內(nèi)實(shí)施。(4)建議術(shù)后繼續(xù)進(jìn)行抗血小板治療(I級推薦，a級證據(jù))。血

13、管內(nèi)治療顱內(nèi)外動脈狹窄，2 .顱內(nèi)外動脈狹窄的血管內(nèi)治療：頸動脈血管成形術(shù)和支架置入術(shù)(CAS)是近年出現(xiàn)的頸動脈粥樣硬化狹窄的治療之一。多項(xiàng)研究表明，雖然CAS可以有效地治療有癥狀的頸動脈狹窄，但在中風(fēng)二次預(yù)防中沒有證據(jù)表明它優(yōu)于CEA，目前還沒有直接比較CAS和最佳內(nèi)科治療的研究。頸動脈狹窄，顱內(nèi)外動脈狹窄血管內(nèi)治療，CAS治療癥狀與CEA類似，具有卒中二級預(yù)防的效果，腦神經(jīng)病變少，頸部血腫并發(fā)癥和高再狹窄率。但根據(jù)2008年2月的CEA分析，CAS在30 d內(nèi)中風(fēng)或死亡的風(fēng)險(xiǎn)比CEA高。顱內(nèi)外動脈狹窄血管內(nèi)治療-建議，(1)對有癥狀的頸動脈狹窄(70%)患者無條件CEA時，可以考慮cas

14、 (級建議，d級證據(jù))。如果CEA禁忌癥或手術(shù)沒有到達(dá)，CEA后早期再分狹窄，放射治療后狹窄，可以考慮CAS(H線(H級推薦，b級證據(jù))。對于老年患者，應(yīng)慎重考慮CAS (級推薦，b級證據(jù))。(2)癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄患者的血管內(nèi)治療可能有效(建議1I級，b級證據(jù))。(3)支架手術(shù)前至少1個月，與氯吡格雷一起服用阿司匹林后，至少12個月單獨(dú)使用氯吡格雷(級推薦，d級證據(jù))。出院后患者應(yīng)注意哪些問題？TIA或缺血性腦卒中患者的危險(xiǎn)因素如下：高血壓、吸煙、糖尿病、脂代謝紊亂、飲酒、肥胖、身體活動少代謝綜合征、杜婉良、阮娟、王春玉等。美國缺血性腦卒中及短暫性腦缺血發(fā)作患者腦卒中預(yù)防指南J。中國中風(fēng)雜志

15、，2011，6 (1) :58-86，5。出院后患者應(yīng)該注意什么問題？出院指導(dǎo)：1，休息2，藥物3，自我管理和自助4，身體活動5，飲食和營養(yǎng)6，心理和生活指導(dǎo)7，定期檢討，休息，2周至1個月的休息，臥床休息，枕頭高或高(15-20度合理)遵循不太大的旋轉(zhuǎn)、藥物、高血壓、高脂血癥控制、抗凝治療。注意藥物副作用，尼莫地平：弱智及錐體外系癥狀抗凝劑：出血學(xué)會自己監(jiān)測血壓和記錄結(jié)果，如牙齦出血、皮下瘀點(diǎn)、自救。每天一大早測量血壓，頭暈的時候立即測量血壓。血壓太高或太低的話，要去醫(yī)院，在醫(yī)生的指導(dǎo)下及時接受治療。要制作完整的個人血壓文件，必須定期監(jiān)視血壓，保持血糖等排便暢通，并在四肢麻木、眩暈、頭痛、復(fù)

16、視或突然跌倒時受到高度重視，及時接受治療。身體活動，在床上休息時，四肢可能會變高，它可以指導(dǎo)靜脈血液回流誘導(dǎo)患者，注意適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動、走路、老人文具等運(yùn)動量和方法。至少每周1 3次，每30分鐘左右的中等強(qiáng)度運(yùn)動，出汗或心率明顯增加，運(yùn)動后最好不要感到疲勞。如果可能的話，應(yīng)該得到物理治療師等醫(yī)學(xué)專家的指導(dǎo)，至少在運(yùn)動項(xiàng)目開始的時候應(yīng)該得到專業(yè)的指導(dǎo)。指導(dǎo)患者改善飲食和營養(yǎng)、飲食習(xí)慣及飲食結(jié)構(gòu)：要選擇低鹽、低脂、維生素食品(如谷類、魚、新鮮蔬菜、水果、堅(jiān)果)；禁食富林含量高的食物。每天嘌呤的量控制在150毫克左右。嘌呤含量高的食物包括動物內(nèi)臟、魚蝦、肉、豆、豌豆、菠菜、蘑菇、濃茶等。誘導(dǎo)人們食用嘌呤含

17、量低的食物和堿性食品，嘌呤含量低的食物，即各種谷類產(chǎn)品，水果，蔬菜，牛奶，乳制品，雞蛋等堿性食品，即雞蛋，土豆，柑橘水果，大部分蔬菜等。為了改善飲食和營養(yǎng)，飲食習(xí)慣及飲食結(jié)構(gòu)，患者指南：蛋白質(zhì)每天每公斤體重1g以下，因?yàn)榈鞍踪|(zhì)過量攝取會增加體內(nèi)尿酸的形成；少吃膽固醇高的食物，脂肪類每天不超過40克。膽固醇每天不超過55g。脂肪、動物內(nèi)臟、天然黃油等動物性脂肪和膽固醇比較多，最好盡量避免。少吃西瓜、柿子等糖分和甜食，糖度高。為了改善飲食和營養(yǎng)，飲食習(xí)慣及飲食結(jié)構(gòu)，患者指南：限制鈉鹽的攝取，如調(diào)味品，msg，啤酒，軟飲料等；避免辣炒食物和過食。吃很多海帶、紫菜等富含碘的食物。因?yàn)榈鉁p少了膽固醇堆積在動脈壁上，防止了動脈硬化。