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文檔簡介
1、案例6中風(fēng)案例報(bào)告,11級外國1班第3條柳淑君20110321009鄭佳琪201103216江春嬌201103217李靖宇201103211王友寧201103211徐寧201103211 26盧東延201111周圍血管疾病、持續(xù)跛行、高脂血癥、高血壓、輕度障礙、痛風(fēng)等。每天服用的治療藥物包括81毫克阿司匹林、10毫克賴諾普利、20毫克阿托伐他汀、300毫克嘌呤等。以前沒有出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀。今天早上出現(xiàn)了急性自我表達(dá)困難和右側(cè)上肢無力。120緊急住院。血壓172/98mmHg,脈搏88/分,律動。神經(jīng)系統(tǒng)檢查:失語癥,右臉頰,右上肢肌肉力量減退。入院后接受了顱骨CT檢查,沒有急性損傷和缺血的跡
2、象。在癥狀出現(xiàn)的90-120分鐘內(nèi),盡管患者的肌力在下降,但失語癥仍然存在。患者和家人非常擔(dān)心溶栓治療引起的出血危險(xiǎn)。在接下來的幾個小時里,患者的癥狀進(jìn)一步好轉(zhuǎn),可以更清晰地表達(dá)自己。還有住院后根據(jù)ABCD給予5分(年齡、血壓、一側(cè)肢體衰弱,癥狀持續(xù)10-59分鐘)的病例。患者的失語癥和右上肢的無助感在下午完全緩解。第二天完成了各項(xiàng)檢查。血樣沒有異常。低密度脂蛋白86mg/dl,高密度脂蛋白38mg/dl。頸動脈超聲顯示,左頸動脈分枝有80%-90%的狹窄,右頸動脈狹窄50%-60%。額外的CT血管造影證實(shí)了這一結(jié)果。1.患者為什么沒有實(shí)施溶栓藥物?溶栓治療的好處:1)溶栓,早期恢復(fù)血液供應(yīng)2
3、)快速恢復(fù)梗塞部位的微循環(huán),減少梗塞大小。(3)縮短缺血損傷時間,獲得腦氧的早期再灌注,減少缺血程度。4)限制神經(jīng)細(xì)胞和功能的損傷5)可逆轉(zhuǎn)性損傷的缺血組織恢復(fù)、溶栓治療的危險(xiǎn):顱內(nèi)出血溶栓治療后血管閉塞出血和嚴(yán)重水腫再灌注損傷,溶栓治療的適應(yīng)癥:75歲以下發(fā)病6小時內(nèi)血壓為180/110mmHg無意識障礙四肢肌肉力量在3個階段以下,持續(xù)1小時以上的頭部血壓高于180/110mmHg。CT有大的低密度病變。體溫39C以上意識障礙患者。有嚴(yán)重的心臟、肝、腎功能障礙。過去有顱內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血和出血性腦梗死的病史。案例介紹,f老師,81歲。周圍血管疾病、持續(xù)跛行、高脂血癥、高血壓、輕度障礙、痛
4、風(fēng)等。每天服用的治療藥物包括81毫克阿司匹林、10毫克賴諾普利、20毫克阿托伐他汀、300毫克嘌呤等。以前沒有出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀。今天早上出現(xiàn)了急性自我表達(dá)困難和右側(cè)上肢無力。120緊急住院。血壓172/98mmHg,脈搏88/分,律動。神經(jīng)系統(tǒng)檢查:失語癥,右臉頰,右上肢肌肉力量減退。入院后接受了顱骨CT檢查,沒有急性損傷和缺血的跡象。在癥狀出現(xiàn)的90-120分鐘內(nèi),盡管患者的肌力在下降,但失語癥仍然存在?;颊吆图胰朔浅?dān)心溶栓治療引起的出血危險(xiǎn)。在接下來的幾個小時里,患者的癥狀進(jìn)一步好轉(zhuǎn),可以更清晰地表達(dá)自己。2 .急性缺血性腦卒中患者住院后需要什么評價(jià)?1 .評估和診斷,1)病史和體征2
5、)腦部病變和血管疾病檢查3)實(shí)驗(yàn)室和影像檢查選擇4)診斷5)病因分類6)診斷過程建議,1。評估和診斷,1)病史和體征2)腦部病變和血管疾病檢查3)實(shí)驗(yàn)室和影像檢查選擇4)診斷5)病因分類6)診斷過程建議,病史收集:最重要的是詢問癥狀發(fā)生的時間。此外,還有神經(jīng)癥狀的發(fā)生及進(jìn)展特征、心血管和腦血管疾病的危險(xiǎn)因素、藥物史、偏頭痛、癲癇發(fā)作、感染、創(chuàng)傷等。一般體檢:評估祈禱、循環(huán)、呼吸等。神經(jīng)系統(tǒng)健康檢查:1。評估和診斷,1)病史和體征2)腦部疾病和血管疾病檢查3)實(shí)驗(yàn)室和影像檢查選擇4)診斷5)病因分類6)診斷過程建議,1。腦部病變檢查:1)掃描CT 2)多模式CT 3)多模式MRI 2。血管疾病檢
6、查:1)頸動脈雙電源超聲2)MRA 3)CTA 4)DSA,1。評估和診斷,1)病史和體征2)腦部病變和血管疾病檢查3)實(shí)驗(yàn)室和影像檢查選擇4)診斷5)原因分類6)診斷過程建議,所有患者都應(yīng)檢查:1。平面掃描腦CT或MRI 2。生化全套3。心電圖,心肌缺血標(biāo)記4。血液檢查5。凝固4個6。血氧飽和度7。胸部x線檢查,1 .評估和診斷,1)病史和體征2)腦部病變和血管疾病檢查3)實(shí)驗(yàn)室和影像檢查選擇4)原因分類6)診斷過程建議,缺血性腦卒中診斷:1。急性疾??;局部神經(jīng)功能缺陷;癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時以上。腦CT或MRI排除出血等病變。腦CT或MRI負(fù)責(zé)梗塞病變。1 .評估和診斷,1)病史和體征2)腦
7、部病變和血管疾病檢查3)實(shí)驗(yàn)室和影像檢查選擇4)診斷5)病因分類6)診斷過程建議,目前國際上廣泛使用的TOAST病因分類:1。主動脈動脈粥樣硬化2。心源性栓塞3。小動脈閉塞4。其他明確原因5。原因類型,1。評估和診斷,(1)病史和體征2)腦部病變和血管疾病檢查3)實(shí)驗(yàn)室和影像檢查選擇4)診斷5)病因分類6)診斷過程建議,包括以下5個步驟:1。是中風(fēng)嗎?不包括非血管疾??;是缺血性中風(fēng)嗎?排除腦出血。中風(fēng)的嚴(yán)重程度?應(yīng)根據(jù)神經(jīng)功能缺陷量表進(jìn)行評價(jià)。能做溶栓治療嗎?請確認(rèn)適應(yīng)癥和禁忌。5.病人?參考TOAST標(biāo)準(zhǔn)。1 .評估和診斷,1)病史和體征2)腦部病變和血管疾病檢查3)實(shí)驗(yàn)室和影像檢查選擇4)
8、診斷5)病因分類6)診斷過程建議,1。所有可疑腦卒中患者的頭顱CT或MRI檢查(建議級);2.在進(jìn)行溶栓等治療之前,要接受顱骨CT檢查(級推薦)。必須進(jìn)行上述血液學(xué)、凝血功能和生化檢查(建議級)。所有中風(fēng)患者心電圖檢查(級推薦);5.使用神經(jīng)功能缺陷量表評價(jià)狀態(tài)水平(級推薦);血管疾病檢查應(yīng)進(jìn)行(級推薦)。護(hù)理評估,1 .了解一下過去是否有高血壓,冠心病,糖尿病等病史。了解患者的生活方式、飲食習(xí)慣、煙酒愛好、家庭史等。在生病之前,要知道是否有感情上的興奮、長時間的冥想等。2.評估發(fā)病時間,是否短暫性腦缺血發(fā)作,頭暈,頭痛,嘔吐,失語癥,偏癱,吞咽障礙,咳嗽等。3.了解血糖、血脂、CT、MRI等
9、檢查結(jié)果。評估患者對疾病的認(rèn)識和心理狀態(tài)。病人的藥物治療方案需要調(diào)整嗎?3 .病人的藥物治療方案需要調(diào)整嗎?阿司匹林:為了非甾體抗炎藥,主要通過抑制血小板的釋放反應(yīng)和凝集反應(yīng),改善微循環(huán),降低血漿的粘度,起到抗血栓形成作用。利諾普利的賴氨酸衍生物:對口服降壓藥有強(qiáng)烈的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制作用。用于治療原發(fā)性高血壓和腎血管性高血壓。病人的藥物治療方案需要調(diào)整嗎?一般來說,尼莫地平是臨床使用的,優(yōu)先于高血壓和腦血管疾病患者。為了第二種鈣通道阻斷劑,防止細(xì)胞內(nèi)鈣超載,防止血管痙攣,增加血流量,改善微循環(huán)。尼莫地平的優(yōu)點(diǎn):不減少腦血流,沒有中樞神經(jīng)系統(tǒng)的副作用,可以選擇性地?cái)U(kuò)張腦血管。病人的藥物治療方
10、案需要調(diào)整嗎?美國缺血性卒中及短暫性腦缺血發(fā)作患者卒中預(yù)防指南:根據(jù)缺血性腦卒中或TIA患者,為預(yù)防復(fù)發(fā)腦卒中和預(yù)防其他血管事件,應(yīng)在發(fā)病后24小時以上,建議降壓(,a級證據(jù))。病人的藥物治療方案需要調(diào)整嗎?阿托伐他汀:可降低血漿膽固醇和脂蛋白水平,減少低密度脂蛋白的生成。據(jù)美國缺血性卒中及短暫性腦缺血發(fā)作患者卒中預(yù)防指南報(bào)道,缺血性中風(fēng)或TIA患者(例如HDL-C),可以考慮用煙酸或吉比弗吉治療( b,b級證據(jù))。在這種情況下,高密度脂蛋白為38mg/dl,低于正常值,可以同時使用gibbach。病人的藥物治療方案需要調(diào)整嗎?苯氧基芳酸衍生物,提高脂蛋白酯酶活性,增加血漿甘油三酯的去除。抑制
11、外部血液中脂肪酸分解,減少肝臟游離脂肪酸分泌,減少膽固醇和甘油三酯合成原料,減少膽固醇和甘油合成。抑制極低密度脂蛋白和載脂蛋白b的合成。增加高密度脂蛋白膽固醇有利于膽固醇的運(yùn)輸和去除。病人的藥物治療方案需要調(diào)整嗎?別嘌呤:減少尿酸生成,降低血液尿酸濃度,減少骨和腎臟中尿酸的沉積,幫助痛風(fēng)結(jié)節(jié)和尿酸結(jié)晶的再溶解,促進(jìn)痛風(fēng)結(jié)節(jié)的消失。胃保護(hù)劑:可以預(yù)防泮托拉唑、胃潰瘍和出血。病人的藥物治療方案需要調(diào)整嗎?腦保護(hù)劑:不影響依達(dá)拉奉、纖溶系統(tǒng)的有效腦神經(jīng)保護(hù)劑。作用:新型自由基清除劑。清除自由基脂質(zhì)過氧化抑制腦細(xì)胞過氧化和神經(jīng)細(xì)胞凋亡減少了腦缺血和腦水腫,使血腦屏障透射率高,對目標(biāo)組織快速有效地發(fā)揮作
12、用,4 .這個患者在考慮手術(shù)治療的時候能做什么手術(shù)呢?頸動脈內(nèi)膜切除術(shù),1 .頸動脈內(nèi)膜切除術(shù):輕度或中度狹窄患者(75歲)可以從CEA中受益。頸動脈狹窄患者應(yīng)使用CEA術(shù)前和術(shù)后阿司匹林。頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)-建議意見,(1)癥狀性頸動脈狹窄70% 99%患者,CEA(I級建議,a級證據(jù))建議。(2)癥狀性頸動脈狹窄50% 69%根據(jù)患者的年齡、性別、伴病和首發(fā)癥狀嚴(yán)重程度等實(shí)施CEA(I級推薦,a級證據(jù)),可能最適合最近(兩周內(nèi))半球癥狀、男性、年齡75歲的患者(3) CEA(H級建議,b級證據(jù))建議在最近缺血性事件發(fā)生后兩周內(nèi)實(shí)施。(4)建議術(shù)后繼續(xù)進(jìn)行抗血小板治療(I級推薦,a級證據(jù))。血
13、管內(nèi)治療顱內(nèi)外動脈狹窄,2 .顱內(nèi)外動脈狹窄的血管內(nèi)治療:頸動脈血管成形術(shù)和支架置入術(shù)(CAS)是近年出現(xiàn)的頸動脈粥樣硬化狹窄的治療之一。多項(xiàng)研究表明,雖然CAS可以有效地治療有癥狀的頸動脈狹窄,但在中風(fēng)二次預(yù)防中沒有證據(jù)表明它優(yōu)于CEA,目前還沒有直接比較CAS和最佳內(nèi)科治療的研究。頸動脈狹窄,顱內(nèi)外動脈狹窄血管內(nèi)治療,CAS治療癥狀與CEA類似,具有卒中二級預(yù)防的效果,腦神經(jīng)病變少,頸部血腫并發(fā)癥和高再狹窄率。但根據(jù)2008年2月的CEA分析,CAS在30 d內(nèi)中風(fēng)或死亡的風(fēng)險(xiǎn)比CEA高。顱內(nèi)外動脈狹窄血管內(nèi)治療-建議,(1)對有癥狀的頸動脈狹窄(70%)患者無條件CEA時,可以考慮cas
14、 (級建議,d級證據(jù))。如果CEA禁忌癥或手術(shù)沒有到達(dá),CEA后早期再分狹窄,放射治療后狹窄,可以考慮CAS(H線(H級推薦,b級證據(jù))。對于老年患者,應(yīng)慎重考慮CAS (級推薦,b級證據(jù))。(2)癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄患者的血管內(nèi)治療可能有效(建議1I級,b級證據(jù))。(3)支架手術(shù)前至少1個月,與氯吡格雷一起服用阿司匹林后,至少12個月單獨(dú)使用氯吡格雷(級推薦,d級證據(jù))。出院后患者應(yīng)注意哪些問題?TIA或缺血性腦卒中患者的危險(xiǎn)因素如下:高血壓、吸煙、糖尿病、脂代謝紊亂、飲酒、肥胖、身體活動少代謝綜合征、杜婉良、阮娟、王春玉等。美國缺血性腦卒中及短暫性腦缺血發(fā)作患者腦卒中預(yù)防指南J。中國中風(fēng)雜志
15、,2011,6 (1) :58-86,5。出院后患者應(yīng)該注意什么問題?出院指導(dǎo):1,休息2,藥物3,自我管理和自助4,身體活動5,飲食和營養(yǎng)6,心理和生活指導(dǎo)7,定期檢討,休息,2周至1個月的休息,臥床休息,枕頭高或高(15-20度合理)遵循不太大的旋轉(zhuǎn)、藥物、高血壓、高脂血癥控制、抗凝治療。注意藥物副作用,尼莫地平:弱智及錐體外系癥狀抗凝劑:出血學(xué)會自己監(jiān)測血壓和記錄結(jié)果,如牙齦出血、皮下瘀點(diǎn)、自救。每天一大早測量血壓,頭暈的時候立即測量血壓。血壓太高或太低的話,要去醫(yī)院,在醫(yī)生的指導(dǎo)下及時接受治療。要制作完整的個人血壓文件,必須定期監(jiān)視血壓,保持血糖等排便暢通,并在四肢麻木、眩暈、頭痛、復(fù)
16、視或突然跌倒時受到高度重視,及時接受治療。身體活動,在床上休息時,四肢可能會變高,它可以指導(dǎo)靜脈血液回流誘導(dǎo)患者,注意適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動、走路、老人文具等運(yùn)動量和方法。至少每周1 3次,每30分鐘左右的中等強(qiáng)度運(yùn)動,出汗或心率明顯增加,運(yùn)動后最好不要感到疲勞。如果可能的話,應(yīng)該得到物理治療師等醫(yī)學(xué)專家的指導(dǎo),至少在運(yùn)動項(xiàng)目開始的時候應(yīng)該得到專業(yè)的指導(dǎo)。指導(dǎo)患者改善飲食和營養(yǎng)、飲食習(xí)慣及飲食結(jié)構(gòu):要選擇低鹽、低脂、維生素食品(如谷類、魚、新鮮蔬菜、水果、堅(jiān)果);禁食富林含量高的食物。每天嘌呤的量控制在150毫克左右。嘌呤含量高的食物包括動物內(nèi)臟、魚蝦、肉、豆、豌豆、菠菜、蘑菇、濃茶等。誘導(dǎo)人們食用嘌呤含
17、量低的食物和堿性食品,嘌呤含量低的食物,即各種谷類產(chǎn)品,水果,蔬菜,牛奶,乳制品,雞蛋等堿性食品,即雞蛋,土豆,柑橘水果,大部分蔬菜等。為了改善飲食和營養(yǎng),飲食習(xí)慣及飲食結(jié)構(gòu),患者指南:蛋白質(zhì)每天每公斤體重1g以下,因?yàn)榈鞍踪|(zhì)過量攝取會增加體內(nèi)尿酸的形成;少吃膽固醇高的食物,脂肪類每天不超過40克。膽固醇每天不超過55g。脂肪、動物內(nèi)臟、天然黃油等動物性脂肪和膽固醇比較多,最好盡量避免。少吃西瓜、柿子等糖分和甜食,糖度高。為了改善飲食和營養(yǎng),飲食習(xí)慣及飲食結(jié)構(gòu),患者指南:限制鈉鹽的攝取,如調(diào)味品,msg,啤酒,軟飲料等;避免辣炒食物和過食。吃很多海帶、紫菜等富含碘的食物。因?yàn)榈鉁p少了膽固醇堆積在動脈壁上,防止了動脈硬化。
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