《溫病條辨》評介—吳鞠通學(xué)術(shù)思想探討

1、.,溫病條辨評介吳鞠通 學(xué)術(shù)思想探討,北京中醫(yī)藥大學(xué) 劉景源,.,清代吳鞠通所著的溫病條辨一書，刊刻于1813年，是一部理、法、方、藥自成體系的溫病學(xué)專著。這部書問世迄今已經(jīng)有二百年，因其對溫病的辨證論治在理論上和實(shí)踐上都有重大指導(dǎo)意義，所以一經(jīng)刊行，就傳播到大江南北，被廣大醫(yī)家所稱譽(yù)、效法。至今，更越來越引起人們的重視，被視為學(xué)習(xí)和研究溫病學(xué)的重要參考文獻(xiàn)。,.,但是因為它體例獨(dú)特，內(nèi)容縱橫交織，初學(xué)者往往難于掌握要領(lǐng)。筆者謹(jǐn)結(jié)合自己的學(xué)習(xí)體會對這部書及其作者的學(xué)術(shù)思想進(jìn)行簡要評介，以供同道參考。,.,一、溫病條辨的作者及 成書的時代背景,.,溫病條辨的作者吳瑭，字配珩，號鞠通，江蘇淮陰人，

2、生于公元17581836（清代乾隆至道光）年間。在他19歲時，由于父親病故， 因而“愧恨難名， 哀痛欲絕，以為父病不知醫(yī),尚復(fù)何顏立于天地間”，于是就立志攻讀醫(yī)書。讀張仲景所著的傷寒論，深受張氏思想的啟迪，于是“慨然棄舉子業(yè)，專事方術(shù)”。四年之后，他的侄子患溫病，請了不,.,少醫(yī)生診治，多用辛溫發(fā)散藥物，終因治不得法而夭亡。吳鞠通當(dāng)時因初學(xué)醫(yī)，“未敢妄贊一詞，然于是證，亦未得其要領(lǐng)”。由此，更激勵他深入研究關(guān)于溫病辨證論治的問題。又過了三年，他來到北京，在檢校四庫全書的過程中，看到了明末吳又可所著的溫疫論一書。他認(rèn)為吳又可“議論宏闊，實(shí)有發(fā)前人所未發(fā)”，然而“細(xì)察其法，亦不免支離,.,駁雜，大

3、抵功過兩不相掩，蓋用心良苦，而學(xué)術(shù)未精也”。于是他“又遍考晉、唐以來諸賢議論”，認(rèn)為“非不珠壁琳瑯”，但“求一美備者，蓋不得”。對于晉、唐以來，直至當(dāng)時溫病學(xué)說未能得到大發(fā)展的原因，他認(rèn)為“其故皆由不能脫卻傷寒論蘭本”。也就是說，是由于未能擺脫傷寒論的框框所致。他贊賞王履、吳又可大膽突破傷寒論的束縛，在溫病學(xué)說的發(fā)展上所做出的,.,努力，但也指出了他們的不足之處。他說：“至王安道，始能脫卻傷寒，辨證溫病，惜其論之未詳，立法未備。吳又可力為卸卻傷寒，單論溫病，惜其立論不精，立法不純，又不可從?！彼浅泶魅~天士，認(rèn)為葉氏“持論平和，立法精細(xì)”，但也指出了缺憾：“然葉氏吳人，所治多南方證，又立論甚

4、簡，但有醫(yī)案散見于雜證之中，人多忽之而不深究。” 由他這些話可以看出，在吳氏,.,所處的時代，經(jīng)過歷代醫(yī)學(xué)家的努力，溫病學(xué)派已經(jīng)逐漸脫離傷寒論的框框而向前發(fā)展。 但是當(dāng)時并沒有一部系統(tǒng)研究溫病學(xué)的專著，溫病學(xué)說也還未被廣大醫(yī)家所接受。葉天士在溫病學(xué)方面的衛(wèi)氣營血辨證理論和豐富的實(shí)踐經(jīng)驗，還沒有得到推廣，當(dāng)時醫(yī)界的多數(shù)人還是沿襲傷寒法治溫病，因此用藥雜亂，收效甚微，這也就促使吳鞠通下定了發(fā)憤著書的決心。,.,他說：“癸丑歲（1793年），都下溫疫大行。諸友強(qiáng)起瑭治之，大抵已成壞病，幸存活數(shù)十人，其死于世俗者，不可勝數(shù)。 嗚呼！生民何辜，不死于病，而死于醫(yī)，是有醫(yī)不若無醫(yī)也，學(xué)醫(yī)不精，不若不學(xué)醫(yī)也

5、。因有志采輯歷代名賢著述，去其駁雜，取其精微，間附已意，以及考驗，合成一書，名曰溫病條辨?！边@部書完成于1798年，刊刻于1813年。可以說，吳鞠通是由于,.,不滿于當(dāng)時醫(yī)界沿襲傷寒法治療溫病的時弊而潛心攻讀歷代名家著作，吸取前人經(jīng)驗，結(jié)合自己的讀書體會和豐富的臨床經(jīng)驗，經(jīng)過數(shù)十年的努力，才寫成了溫病條辨這部溫病學(xué)專著的。從某種意義來講，可以說它是一部憤世之作，也是一部溫病學(xué)的集大成之書。 吳鞠通平生著作除溫病條辨外，現(xiàn)在所能見到的還有吳鞠通醫(yī)案、醫(yī)醫(yī)病書。,.,從他這些著作中可以看出，他在中醫(yī)學(xué)理論上有相當(dāng)高深的造詣，臨床經(jīng)驗也非常豐富。他對黃帝內(nèi)經(jīng)、傷寒論等經(jīng)典著作都曾做過深入的研究，而且

6、有很多獨(dú)到的精辟見解，對后世諸多名家的著作也涉獵極廣。他既能吸取前人的長處加以發(fā)揮，又不盲從，對前人錯誤觀點(diǎn)的批評有很多地方是恰中要害的。,.,關(guān)于吳鞠通的治學(xué)態(tài)度和為人品格，他的友人曾有所評述。汪瑟庵說他“懷救世之心，秉超悟之哲，嗜學(xué)不厭，研理務(wù)精，抗志以稀古人，虛心而師百氏”（溫病條辨汪序）。征保說他“近師承于葉氏，而遠(yuǎn)追蹤乎仲景。其臨證也，雖遇危疾，不避嫌怨。其處方也，一遵內(nèi)經(jīng)，效法仲祖。其用藥也，隨其證而輕重之，而功若桴鼓”（溫病條辨征序）。,.,這些評價，雖然難免有溢美之辭，但與吳鞠通本人著作的內(nèi)容對照來看，確實(shí)也反映出他學(xué)識淵博，學(xué)有所宗，臨床經(jīng)驗豐富和性情剛正，不人云亦云的品格。

7、 吳鞠通之所以能著成溫病條辨這部在溫病學(xué)發(fā)展史上占有重要地位的著作，除了他本人的勤奮努力之外，與他所生活的時代也有著密切的關(guān)系。從社會環(huán)境來看，吳氏生活在清代中期的乾隆、嘉慶、道光年間，他一生的大部分時間是,.,處于清朝的鼎盛時期，即所謂“康乾盛世”。這個時期，清帝國的政權(quán)相對穩(wěn)定，比較重視發(fā)展文化，人民的生活也較為安定，這就為文人、學(xué)者讀書學(xué)習(xí)，致力于研究工作和著書立說提供了有利條件。因此，古今圖書集成、四庫全書等卷帙浩繁的叢書相繼問世。吳鞠通也正是在這種背景下才有機(jī)會“來遊京師，檢校四庫全書”，能夠從中看到歷代醫(yī),.,家的著述。這不能不說對開闊他的視野，奠定他進(jìn)一步深造的基礎(chǔ)起到了重要的作

8、用。 從學(xué)術(shù)氛圍來看，在中醫(yī)學(xué)的學(xué)術(shù)上，自金、元、明代直至清初，經(jīng)過劉完素、王履、吳又可、葉天士等醫(yī)學(xué)家的不斷深入研究和倡導(dǎo)，溫病學(xué)說在理論上和實(shí)踐上已經(jīng)逐步脫離傷寒論的束縛而有自成體系的趨勢。特別是葉天士的溫?zé)嵴摵团R證指南醫(yī)案的問世，對溫病條辨的成書有著重大的指導(dǎo)意義。,.,正如吳氏自己在溫病條辨凡例中所說：“瑭故歷取諸賢精妙，考之內(nèi)經(jīng)，參以心得，為是編之作。諸賢如木工鉆眼，已至九分，瑭特透此一分，做園滿會耳。”從臨床機(jī)遇來看，由溫病條辨和吳鞠通醫(yī)案中也可以看出，吳氏一生治療過大量的溫病患者，因此他有機(jī)會在臨床觀察中深入研究溫病的發(fā)生發(fā)展情況，總結(jié)溫病的辨證論治規(guī)律，這也為他著書立說提供了,

9、.,可靠的實(shí)踐依據(jù)。 由以上所述可以看出，吳鞠通是一位勤奮學(xué)習(xí)，刻苦鉆研，勇于在實(shí)踐中探索的偉大醫(yī)學(xué)家。他在當(dāng)時有利的社會條件下，繼承了前人的理論和經(jīng)驗，但又不落窠臼，能結(jié)合自己的豐富實(shí)踐經(jīng)驗而有所創(chuàng)見。他花費(fèi)了數(shù)十年的精力，終于著成了溫病條辨這部集溫病學(xué)之大成的專著，從而豐富了中醫(yī)學(xué)寶庫的內(nèi)容，給后人留下了珍貴的財富。,.,二、溫病條辨的體例及 編寫特點(diǎn),.,1 .溫病條辨的體例全書分為七卷 (1)卷首原病篇（引經(jīng)十九條）?！皻v引經(jīng)文為綱，分注為目，原溫病之始”。 (2)卷一上焦篇（法五十八條，方四十六首）。“凡一切溫病之屬上焦者系之”。 (3)卷二中焦篇（法一百零二條，方八十八首，外附三方

10、）?！胺矞夭≈畬僦薪拐呦抵薄?(4)卷三下焦篇（法七十八條，方六十四,.,首，圖一首）?！胺矞夭≈畬傧陆拐呦抵?。 三焦篇共二百三十八法，一百九十八方。 (5)卷四雜說?！半s說、救逆、病后調(diào)治”，收入短文18篇。 (6) 卷五解產(chǎn)難?！皩Ｕ摦a(chǎn)后調(diào)治與產(chǎn)后驚風(fēng)”，收入短文17篇。 (7)卷六解兒難?！皩Ｕ撔杭薄⒙@風(fēng),痘證”，收入短文24篇。 卷四、卷五、卷六共收入短文59篇。,.,2.溫病條辨的編寫特點(diǎn) (1)是書仿效張仲景傷寒論作法，以條文分證，使讀者便于記誦，故名曰“條辨”。又于條文后自加分注，使讀者一目了然，便于理解，并免后人妄注，曲解原意。 (2) 是書“往往義詳于前而略于后，詳于

11、后而略于前”,閱讀時須“前后互參”，才能全面深入理解 。,.,（3）是書主要內(nèi)容在三焦篇。其結(jié)構(gòu)特點(diǎn)是以三焦為綱，病名為目，把六經(jīng)辨證與衛(wèi)氣營血辨證穿插于三焦各病之中。下面把這四者在書中的作用分別一一介紹。,.,三焦辨證在溫病條辨中的作用 書中的三焦篇以三焦辨證為“綱”，縱貫全文。實(shí)質(zhì)上是以三焦來劃分病變部位，作為定位診斷：上焦心、肺病變；中焦脾、胃、大腸病變；下焦肝、腎病變，從而按溫病侵襲人體的部位分為上焦溫病、中焦溫病、下焦溫病三類不同的證候群。每一類證候群中，都包含了多種不同的證候。,.,三類證候之間，又有由上至下、由淺入深傳變的內(nèi)在聯(lián)系。正如吳氏在“中焦篇”第1條分注中所說：“上焦病不

12、治，則傳中焦，胃與脾也。中焦病不治，即傳下焦，肝與腎也。始上焦，終下焦。” 關(guān)于三焦溫病的治則，吳氏在“卷四 雜說 治病法論”中說：“治上焦如羽，非輕不舉；治中焦如衡，非平不安；治下焦如權(quán)，非重不沉。 ”,.,這就明確地指出：病在上焦，用輕宣藥物治療，以舉邪外出；病在中焦，治法雖有多種，但總的原則不外祛除邪氣，調(diào)整臟腑升降功能的平衡；病在下焦，肝血腎精受損，往往見虛風(fēng)內(nèi)動之證，治療要用質(zhì)重潛鎮(zhèn)的藥物，以息虛風(fēng)。這段文字雖然簡潔，卻為治療三焦溫病提供了重要的理論依據(jù)。,.,病名分類在溫病條辨中的作用 在三焦篇中，吳氏以病名為“目”，把各種溫病分門論述。實(shí)質(zhì)上是依據(jù)各種溫病的病因有別，治法有異，把

13、它們按照病變的性質(zhì)歸納為溫?zé)岵∨c濕熱病兩大類作為定性診斷。凡因溫?zé)嵝皻庵虏〉?，都屬溫?zé)岵》懂?；凡因濕熱邪氣致病的，都屬濕熱病范疇?.,風(fēng)溫、溫?zé)幔ù簻兀?、溫疫、溫毒、冬溫五個病為一門。這五個病的病因都屬溫?zé)嵝皻?，所以都屬溫?zé)岵》懂牎?暑溫、伏暑為一門，病因有溫?zé)嵝皻馀c濕熱邪氣兩種。因為其病因不同，臨床表現(xiàn)及治法也都有所區(qū)別。感受暑熱邪氣而發(fā)病的稱為暑熱病，屬溫?zé)岵》懂?；感受暑濕邪氣而發(fā)病的稱為暑濕病，屬濕熱病范疇。,.,吳氏在“上焦篇”第35條中說：“暑兼濕、熱。偏于暑之熱者為暑溫，多手太陰證而宜清；偏于暑之濕者為濕溫，多足太陰證而宜溫；濕熱平等者，兩解之。各宜分曉，不可混也?！?吳氏這段話

14、的用意在于強(qiáng)調(diào)暑病應(yīng)當(dāng)分為暑熱病與暑濕病兩類，二者不可混同。在“上焦篇”中，暑溫與伏暑雖然分為兩門，但吳氏在伏暑病名下加了按語，,.,“按：暑溫、伏暑，名雖異而病實(shí)同，治法須前后互參，故中、下焦篇不另立一門”。 濕溫為一門，病因是濕熱邪氣，屬濕熱病范疇。三焦篇中都載有寒濕病，“上焦篇”與濕溫同列為一門，中、下焦篇另列一門，實(shí)際上寒濕病并不屬于溫病的范疇，但是它與濕溫病都有濕邪為患，臨床表現(xiàn)也有疑似之處，所以附入篇中與濕溫對照，以示鑒別。,.,正如吳氏在“上焦篇”第49條分注中所說：“載寒濕，所以互證濕溫也。以見濕寒、濕溫不可混也?！绷硗猓爸薪蛊迸c“下焦篇” 濕溫門中都有“瘧痢疸痹附”，這四

15、種病雖然不是濕溫病，但因為多是感受濕熱邪氣而致病，也屬溫病的范疇，所以在濕溫門后附帶提出。又因為前人對這四種病論述較多，所以書中不再詳述。 溫瘧為一門，大多屬溫?zé)岵》懂牐?.,其中肺瘧屬濕熱病范疇，因為溫瘧主要是上焦證候，所以僅在“上焦篇” 中列為一門，中、下焦篇不再列出。 秋燥為一門，論述溫燥病的辨證論治。其病因是燥熱邪氣，屬溫?zé)岵》懂??！吧辖蛊敝懈接醒a(bǔ)秋燥勝氣論，是講涼燥為病的，實(shí)際上不屬溫病范疇，但可以與溫燥病對照分析。 上述內(nèi)容可以歸納為下表。,.,溫 病 分 類 表,.,由以上所述及表格中可以看出，吳鞠通把溫病按病名分類的用意，是在于強(qiáng)調(diào)每個病種各自的臨床特點(diǎn)，也就是個性。把這些病

16、種按病變的性質(zhì)歸納為溫?zé)岵∨c濕熱病兩大類，可以說是對這兩類溫病的定性，同時也突出了這兩大類溫病各自所包含的幾種溫病的共同特點(diǎn)與共同證候，也就是共性。也可以說是為了執(zhí)簡馭繁，突出辨證論治，并避免了在書中各病種之間相同證候的相互重復(fù)。,., 六經(jīng)辨證在溫病條辨中的作用 在三焦篇各病證中，多處提到六經(jīng)辨證。目的是以六經(jīng)統(tǒng)括其所聯(lián)系的臟腑，作為病變所在臟腑的定位診斷。如：太陰溫病指病變在上焦手太陰肺或中焦足太陰脾；少陰溫病指病變在上焦手少陰心或下焦足少陰腎；厥陰溫病指病變在上焦手厥陰心包或下焦足厥陰肝；陽明溫病指病變在中焦足陽明胃與手陽明大腸。,.,衛(wèi)氣營血辨證在溫病條辨中的作用 在三焦篇各病證中，也

17、常常穿插衛(wèi)氣營血辨證。其作用是以衛(wèi)、氣、營、血來標(biāo)明熱邪由表入里、由淺入深的傳變層次，用來劃分病變淺深輕重的四個不同階段。衛(wèi)分證，標(biāo)志邪氣在表，邪淺病輕；氣分證，標(biāo)志邪氣入里，正邪相爭激烈，多見里熱熾盛；營分證、血分證，標(biāo)志邪氣深入，消耗血中津液，或耗血動血，病勢危重。衛(wèi)分證與氣分證屬功能失常的,.,階段；營分證與血分證屬營養(yǎng)物質(zhì)損傷的階段。由書中可以明顯看出，衛(wèi)氣營血辨證主要是用于辨溫?zé)岵。跐駸岵≈芯秃苌偬峒啊?總而言之，溫病條辨中的三焦辨證，是用來劃分病變部位，把溫病分為三類不同的證候群，并標(biāo)示出溫病由上至下傳變的內(nèi)在聯(lián)系。病名分類的目的，是根據(jù)病變的性質(zhì)，把多種不同名稱的溫病分為溫?zé)?/p>

18、病與濕熱病兩大類別加以定性，同時也便于執(zhí)簡馭繁，,.,這是一種由雜返約的分類方法。六經(jīng)辨證，是用來判定病變所在的臟腑經(jīng)絡(luò)的。可以說，三焦辨證是粗線條、大范疇的定位診斷；而六經(jīng)辨證則是細(xì)線條、具體臟腑經(jīng)絡(luò)的定位診斷。衛(wèi)氣營血辨證，是用來劃分病變淺深輕重的四個不同階段的。三焦辨證、病名分類、六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證四者相互結(jié)合，構(gòu)成了一個完整、獨(dú)特的分類辨證體系，為臨床治療提供了可靠的依據(jù)，這正是溫病條辨這部著作編排結(jié)構(gòu)的主要特點(diǎn)。,.,三、溫病條辨的主要內(nèi)容及 其學(xué)術(shù)思想的核心,.,溫病條辨一書的主要內(nèi)容在三焦篇。在三焦篇中，吳鞠通把各種溫病按病變性質(zhì)分為溫?zé)岵∨c濕熱病兩大類別，分別論述它們的辨證

19、論治，在這里把它的主要內(nèi)容及學(xué)術(shù)思想的核心簡要地加以概括講述。,.,1.溫?zé)岵?縱觀三焦篇有關(guān)溫?zé)岵〉娜績?nèi)容，雖然上、中、下三焦的證候類型繁多，治療方藥有異，但自始至終以溫?zé)嵝皻鈸p傷陰津為主要特點(diǎn)。因此，治療上始終以泄熱存陰為目的。,.,(1)上焦篇 第3條說：“太陰之為病，脈不緩不緊而動數(shù)，或兩寸獨(dú)大，尺膚熱，頭痛，微惡風(fēng)寒，身熱，自汗，口渴，或不渴而咳，午后熱甚者，名曰溫病?！?本條講述了太陰溫病初起邪襲肺衛(wèi)的臨床特點(diǎn)，并從脈象上與傷寒初起做出鑒別診斷。它是“上焦篇”第1條所說的三焦溫病“始于上焦，在手太陰”的具體證候，是感邪即發(fā)的新感溫病的發(fā)端。,.,以下各條，是論述上焦溫?zé)岵「髯C候的

20、辨證論治，可以歸納為衛(wèi)分證、氣分證、營分證、血分證四大類型。 溫?zé)岵〕跗穑瑴責(zé)嵝皻馇忠u太陰衛(wèi)分，導(dǎo)致衛(wèi)外失司，肺失宣降，治療用辛涼輕解法，以清解表熱，宣暢肺氣。其中以衛(wèi)外失司，發(fā)熱，微惡風(fēng)寒為主癥者，用辛涼平劑銀翹散；以肺失宣降，但咳為主癥者，用辛涼輕劑桑菊飲。溫燥犯肺，以燥熱傷津為主要特點(diǎn)者，治療用清潤宣降法，方用桑杏湯。,.,太陰衛(wèi)分熱邪未解，內(nèi)傳入太陰氣分，邪氣盛而正氣不衰，正邪相爭，人體功能活動亢奮，以高熱惡熱，面赤，大汗出，渴喜冷飲，喘急鼻搧，舌紅苔黃燥，脈浮洪有力為主癥者，治以清熱生津，達(dá)熱出表，方用辛涼重劑白虎湯。如果熱邪耗氣傷津，熱邪仍盛而津氣已傷，就要清熱與扶正并施，方用白虎

21、加人參湯。如果持續(xù)高熱，大汗不止，導(dǎo)致津氣,.,欲脫，治療要益生氣津，斂汗固脫，方用生脈散。其余各方，如清燥救肺湯、梔子豉湯、普濟(jì)消毒飲去升麻柴胡黃芩黃連方、翹荷湯等，都屬清泄氣熱的方劑。如果氣分熱邪已解而津液損傷，或發(fā)熱，或咳，或渴者，應(yīng)以甘寒清熱生津為法，方如沙參麥冬湯、雪梨漿、五汁飲?？偟膩碚f，氣分證類型雖多，組方雖各有不同，但是都不外乎以清泄氣熱為法。,.,熱邪深入手少陰營分，消灼血中津液，熱邪盛而營陰傷，以身熱夜甚，躁擾不寐，口反不甚渴，舌紅絳為主癥者，治療用清營養(yǎng)陰，透熱轉(zhuǎn)氣法，方用清營湯。如果衛(wèi)營同病，衛(wèi)有邪阻，營有熱逼，使血液瘀于皮膚表面的血絡(luò)中而發(fā)疹者，治療要清透衛(wèi)營與涼營養(yǎng)

22、陰并施，用銀翹散去豆豉加細(xì)生地丹皮大青葉倍元參方。如果見氣營兩燔，治療要清氣與清營并施，,.,用玉女煎去牛膝熟地加細(xì)生地元參方。熱邪內(nèi)陷手厥陰心包，灼液成痰，痰蒙熱擾，以神昏譫語，舌蹇肢厥為主癥者，治療要清營養(yǎng)陰，豁痰開竅，方用清宮湯或安宮牛黃丸、紫雪丹、至寶丹。,.,熱邪深入血分，灼傷血絡(luò)，迫血妄行，往往導(dǎo)致血不循經(jīng)，溢出脈外而見各部位出血，治療要涼血散血，方用犀角地黃湯。如果見血從上溢，口、鼻出血，用犀角地黃湯合銀翹散。如果是氣血兩燔，血溢脈外，瘀于皮下而發(fā)斑，治療要清氣涼血化斑，方用化斑湯。,.,綜觀“上焦篇”溫?zé)岵〉臈l文，可以看出，盡管病情有淺深輕重的區(qū)別，溫?zé)嵝皻庥性谛l(wèi)分、氣分、營分

23、、血分的不同，治療方法有清解表熱、清泄氣熱、清營透熱、清熱涼血之分，但是因為都屬無形之熱，所以總起來說，治療原則可以統(tǒng)稱為清法，清熱就可以保津。如果津液耗損較重，可以在清熱之中加入甘寒生津之品。 清法，是“上焦篇”論述的重點(diǎn)。,.,（2）中焦篇 第1條說：“面目俱赤，語聲重濁，呼吸俱粗，大便閉，小便澀，舌苔老黃，甚則黑有芒刺，但惡熱，不惡寒，日晡益甚者，傳至中焦，陽明溫病也。脈浮洪躁甚者，白虎湯主之；脈沉數(shù)有力，甚則脈體反小而實(shí)者，大承氣湯主之”。本條緊接“上焦篇”，引出“中焦篇”的證候，是承上啟下之文，論述了上焦太陰氣分,.,熱邪不解，傳至中焦陽明氣分的證治。靈樞經(jīng)脈說：“肺手太陰之脈，起于

24、中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口?！笨梢娛痔幏闻c足陽明胃有經(jīng)脈相聯(lián)，所以上焦太陰氣分的無形熱邪不解，勢必順傳中焦，導(dǎo)致足陽明胃無形熱盛，論其治療，仍然要清泄氣熱。因為白虎湯中的主要藥物石膏、知母既清肺熱，又清胃熱，所以仍然要用白虎湯。由此可見，白虎湯是兩解太陰、,.,陽明氣分無形熱邪，泄熱保津的重要方劑。陽明為多氣多血之經(jīng)，所以陽明病多屬里實(shí)熱證，臨床見一派高熱之象。但因為又有熱邪在足陽明胃與手陽明大腸的區(qū)別，所以證治又大不相同。如果肺胃高熱不解，大汗不止，津液大傷，導(dǎo)致大腸燥熱，傳道失司，熱邪與糟粕相煉成實(shí)形成有形熱結(jié)，再用白虎湯清熱，就無異于揚(yáng)湯止沸，必須用大承氣湯釜底抽薪，,.,急下存陰。從臨

25、床表現(xiàn)來看，陽明溫病雖然有相同癥狀，但又有無形熱盛與有形熱結(jié)的不同反映，本條從脈象加以區(qū)別，實(shí)際上是以脈象論病機(jī)。無形熱盛，里熱蒸騰，氣血涌越，所以“脈浮洪躁甚”，治療用白虎湯清泄氣熱；有形熱結(jié)，燥屎內(nèi)壅，氣機(jī)阻滯，氣血內(nèi)閉，所以“脈沉數(shù)有力，甚則脈體反小而實(shí)”，治療用大承氣湯攻下熱結(jié)。,.,至于有形熱結(jié)的證候還應(yīng)當(dāng)見腹?jié)M痛拒按等癥狀，以大承氣湯之方測其證就可以知道，所以條文中省略未述。 簡而言之，把本條內(nèi)容與“上焦篇”聯(lián)系起來分析，可以概括為：上焦手太陰肺的氣分無形熱盛用白虎湯中焦足陽明胃的氣分無形熱盛仍然用白虎湯中焦手陽明大腸的氣分有形熱結(jié)用大承氣湯。 中焦篇其余各條，大致可以歸納為三種類

26、型。,.,一種類型是，陽明氣分熱盛波及到其它方面，但還未形成腑實(shí)證，治療也用清法。方劑如：減味竹葉石膏湯、黃連黃芩湯、冬地三黃湯、小陷胸加枳實(shí)湯等。 如果中焦氣分無形熱邪深入營分、血分而引起營分證、血分證或氣營兩燔證、氣血兩燔證，治法同“上焦篇”，仍然用清營養(yǎng)陰，透熱轉(zhuǎn)氣法，或涼血散血法，或清氣涼營法，或清氣涼血法。,.,另一種類型是，陽陰腑實(shí)，有形熱結(jié)，治療用下法，這部分內(nèi)容是“中焦篇”論述的重點(diǎn)。書中根據(jù)有形熱結(jié)的輕重緩急程度，分別論述了苦寒急下的大、小、調(diào)胃承氣湯三個方劑的運(yùn)用。在這個基礎(chǔ)上，又根據(jù)有形熱結(jié)的各種兼癥、變癥的不同情況，講述了六個新組制的通下方劑的具體運(yùn)用。一是下后邪氣未盡

27、，陰津耗損，邪氣復(fù)聚，又成腑實(shí)，用護(hù)胃承氣湯滋陰清熱通下。,.,一是應(yīng)當(dāng)用下法而未及時攻下，遷延時日，以致實(shí)邪未去而氣陰大傷，用新加黃龍湯攻補(bǔ)兼施。一是陽明腑實(shí)又兼痰熱壅肺，肺與大腸同病，用宣白承氣湯宣肺化痰與攻下熱結(jié)并施。一是陽明腑實(shí)又兼小腸熱盛，大、小腸同病，用導(dǎo)赤承氣湯清泄小腸與攻下熱結(jié)并施。一是陽明腑實(shí)又兼痰熱蒙蔽心包，用牛黃承氣湯清心豁痰開竅與攻下熱結(jié)并施。一是陰津虧損，液枯腸燥，,.,“無水舟停”，用增液湯滋陰潤下，如無效，再用增液承氣湯滋陰與攻下并施。以上六個方劑是吳鞠通在傷寒論三個承氣湯的基礎(chǔ)上，針對溫病的不同情況，對下法的靈活運(yùn)用，也是對傷寒論下法的一大發(fā)展。另外還講述了陽陰

28、腑實(shí)兼痰熱結(jié)胸證用承氣合小陷胸湯治療，以攻下與清化并施。陽明熱結(jié)發(fā)黃證用茵陳蒿湯治療，以通利大、小便，泄熱降火。這類方劑也屬下法范疇。,.,再一種類型是，使用攻下法之后，陽明有形熱結(jié)已去而無形熱邪仍存，或津液未復(fù)的善后治療。方劑如：白虎湯、白虎加人參湯、銀翹湯、清燥湯、梔子豉湯、益胃湯、雪梨漿、玉竹麥門冬湯、牛乳飲等。如果見下后疹續(xù)出，是腑實(shí)已去，氣血宣暢，已被逼入營分的熱邪外達(dá)的反映，治療要清透與涼營養(yǎng)陰并施，方用銀翹散去豆豉加細(xì)生地大青葉元參丹皮湯。,.,綜觀“中焦篇”溫?zé)岵〉臈l文，可以看出，溫?zé)嵝皻庠谥薪箽夥郑瑢贌o形熱盛的，用清泄氣熱法，以清熱保津；屬有形熱結(jié)的，用下法，以急下存陰。 下

29、法，是“中焦篇”論述的重點(diǎn)。,.,（3）下焦篇 第1條說：“風(fēng)溫、溫?zé)?、溫疫、溫毒、冬溫，邪在陽明久羈，或已下，或未下，身熱，面赤，口干舌燥，甚則齒黑，唇裂，脈沉實(shí)者，仍可下之；脈虛大，手足心熱甚于手足背者，加減復(fù)脈湯主之?！?本條緊接“中焦篇”，引出“下焦篇”的證候，是承上啟下之文，論述了中焦陽明氣分有形熱結(jié)之證不解，深入下焦，,.,吸灼真陰，土燥水竭，必然導(dǎo)致肝血腎精大虧的真陰耗損證。中焦陽明氣分有形熱結(jié)證與下焦真陰耗損證，二者雖然都有燥熱與陰傷的表現(xiàn)，但虛實(shí)卻判然有別，本條是以熱型與脈象作為鑒別的標(biāo)準(zhǔn)。中焦陽明氣分有形熱結(jié)的腑實(shí)證，是以燥熱為主，癥見高熱而“脈沉實(shí)”，無論是否用過下法，都

30、必須用下法以急下存陰。而下焦真陰耗損證，則癥見“脈虛大，手足心熱甚于手足背”。,.,脈虛大，是指輕取浮大而重按空虛，是因為真陰虧損而致心陰虛，脈中陰津不足，陰不斂陽，陽氣虛浮所致， 手足心熱甚于手足背，也是陰虛內(nèi)熱的表現(xiàn)。所以必須用加減復(fù)脈湯以滋陰復(fù)脈，兼清虛熱，這是“下焦篇”的首方，篇中有7條都是講這個方劑的適應(yīng)證。篇中的救逆湯、一甲復(fù)脈湯、二甲復(fù)脈湯、三甲復(fù)脈湯、大定風(fēng)珠等方，都是由這個方劑加減化裁而來的，統(tǒng)稱為“復(fù)脈輩”。,.,“下焦篇”還有小定風(fēng)珠方，也屬同類方劑。這類方劑都是由大隊滋補(bǔ)之品組成，純屬滋陰法，必須以真陰耗損為主癥者才可以使用，如果熱邪仍盛者切不可濫用，以防閉門留寇。正如

31、吳氏在本篇第17條所說：“壯火尚盛者，不得用定風(fēng)珠、復(fù)脈?！?以上的證候與方劑是“下焦篇” 論述的重點(diǎn)。 “下焦篇”其余各條，大致可以歸納為三種類型。,.,一種類型是，真陰耗損而熱邪猶存，治療要清熱與滋陰并施。方劑如：黃連阿膠湯、青蒿鱉甲湯、竹葉玉女煎、連梅湯。 另一種類型是，熱邪深入下焦與血互結(jié)，形成瘀血停蓄的證候。這類證候多屬實(shí)證，治療要泄熱行瘀。方劑如：犀角地黃湯、桃仁承氣湯、抵當(dāng)湯、加減桃仁承氣湯等。,.,再一種類型是，下焦溫?zé)岵≈委熀?，邪氣退而未盡，或邪氣已退，但陰液已傷，或陽氣已傷，或氣陰兩傷各證候的善后調(diào)理法。方劑如：桃花湯、桃花粥、護(hù)陽和陰湯、加減復(fù)脈湯仍用參方、半夏湯、桂枝湯

32、、小建中湯、五汁飲、牛乳飲、益胃湯、三才湯、專翕大生膏等。,.,綜觀“下焦篇”溫?zé)岵〉臈l文，可以看出，論述的重點(diǎn)是溫?zé)嵝皻馍钊胂陆垢文I，導(dǎo)致真陰耗損，治療用滋陰法。 滋陰法，是“下焦篇”論述的重點(diǎn)。 總而言之，溫病條辨三焦篇中所講述的溫?zé)岵。厣?、中、下三焦傳變，按衛(wèi)、氣、營、血四個階段由淺入深發(fā)展，在傳變發(fā)展過程中，始終體現(xiàn)著溫?zé)醾庍@一特點(diǎn)。,.,在治療上，上焦用清法，清熱以保津；中焦無形熱盛仍用清法，有形熱結(jié)用下法，急下以存陰；下焦以滋陰法為主。三焦溫?zé)岵〉闹委?，都以泄熱存陰為原則?？梢哉f，溫?zé)醾幣c泄熱存陰，是吳鞠通對溫?zé)岵”孀C論治學(xué)術(shù)思想的核心。 溫?zé)岵髯儼l(fā)展的一般規(guī)律與治療原則可

33、以歸納為下面的簡表。,.,溫?zé)岵髯円?guī)律與治療原則簡表,.,另外，吳鞠通對溫?zé)岵〉闹委熃梢埠苤匾暎饕獜?qiáng)調(diào)了三個方面。 一是忌辛溫發(fā)汗。如“上焦篇”第4條銀翹散方論中說：“溫病忌汗，汗之不惟不解，反生它患?！?“上焦篇”第16條也說：“太陰溫病，不可發(fā)汗?！?一是忌淡滲利尿。如“中焦篇”第30條說：“溫病小便不利，淡滲不可與也，忌五苓、八正輩。”,.,一是慎用苦寒藥。如“中焦篇”第31條說：“溫病燥熱，欲解燥者，先滋其干，不可純用苦寒也，服之反燥甚?！?從這些方面，也充分體現(xiàn)出了吳氏治療溫?zé)岵√幪幾⒁獗Ｗo(hù)津液的學(xué)術(shù)思想。,.,2.濕熱病 在三焦篇中，吳鞠通把暑溫、伏暑中屬于暑濕病的證候與濕

34、溫病一同歸入濕熱病范疇。因為其病因是濕熱邪氣，濕熱熏蒸，彌漫表里，初起衛(wèi)分與氣分的界限并不明顯，在濕熱未化燥的階段，一般又不入營分、血分，往往始終留連氣分，所以用衛(wèi)氣營血辨證很難標(biāo)示濕熱病的傳變發(fā)展規(guī)律。而濕是重濁,.,之邪，有自上流下的特性，三焦辨證恰恰能清楚地標(biāo)明濕熱邪氣由上至下的傳變途徑，所以書中論述濕熱病很少用衛(wèi)氣營血辨證，而是以三焦辨證為綱領(lǐng)。綜觀三焦篇中濕熱病的內(nèi)容，始終突出濕邪彌漫，阻滯氣機(jī)這一特點(diǎn)，治療上則強(qiáng)調(diào)祛除濕濁，宣暢氣機(jī)，濕祛則熱不獨(dú)存。,.,（1）上焦篇 第43條說：“頭痛，惡寒，身重疼痛，舌白，不渴，脈弦細(xì)而濡，面色淡黃，胸悶，不饑，午后身熱，狀若陰虛，病難速已，名

35、曰濕溫。三仁湯主之。” 本條講述了濕熱邪氣在上焦的臨床表現(xiàn)及治法。濕邪困阻上焦，肺氣失宣，表氣不暢，則頭痛，惡寒，身重疼痛。濕阻脾胃，升降失司，所以見胸悶，不饑。,.,臨床見癥雖多，但都是因為濕邪困阻，肺氣失宣所致，所以治療用輕宣肺氣，化濕泄?jié)岱?。正如吳氏在本條分注中所說：“惟以三仁湯輕開上焦肺氣。蓋肺主一身之氣，氣化則濕亦化也?！?其它如新加香蕾飲、銀翹散去牛蒡元參加杏仁滑石方等，也都屬這類方劑。 如果屬熱重于濕者，則以清熱為主，兼以祛濕，方劑如白虎加蒼術(shù)湯。,.,（2） 中焦篇、下焦篇 濕熱邪氣在中、下焦，主要臨床特點(diǎn)是濕困脾胃，升降失司，三焦氣滯，小便不利，治療要以辛開苦降，宣暢氣機(jī)，健

36、脾開胃，淡滲利濕為組方遣藥的原則。就是吳氏在“中焦篇”第59條分注中所說的“以升降中樞為要” ， 以及在“中焦篇”第63條分注中所說的“共成宣氣利小便之功，氣化則濕化，小便利則火腑通而熱自清矣” 。,.,因為濕熱病有濕重于熱、濕熱并重、熱重于濕的區(qū)別，所以在藥物配伍上也有不同變化。 治療濕重于熱，用辛溫、苦溫、淡滲三類藥物相配，以祛濕為主，從濕中泄熱。方劑如：茯苓皮湯、一加減正氣散、二加減正氣散、三加減正氣散、小半夏加茯苓湯、二金湯、厚樸草果湯、滑石藿香湯、宣清導(dǎo)濁湯等。 治療濕熱并重，用辛溫、苦溫、,.,苦寒、辛寒、淡滲藥物相配，祛濕與清熱并重。方劑如：半夏瀉心湯去干姜甘草加枳實(shí)杏仁方、杏仁

37、滑石湯、人參瀉心湯、黃芩滑石湯、宣痹湯、薏苡竹葉散、加減木防已湯、茵陳五苓散、草果知母湯等。 治療熱重于濕，要以清熱為主，佐以祛濕之品。方劑如：梔子柏皮湯、茵陳蒿湯、三石湯、杏仁石膏湯、加味白頭翁湯等。,.,總而言之，溫病條辨三焦篇中所講述的濕熱病，在沿三焦傳變發(fā)展的過程中，始終體現(xiàn)著濕邪彌漫，阻滯氣機(jī)這一特點(diǎn)。在治療上，上焦用輕宣肺氣，化濕泄?jié)岱ǎ恢薪褂眯灵_苦降，宣暢氣機(jī)，健脾開胃法；下焦用淡滲利濕法。三焦?jié)駸岵〉闹委?，都以祛除濕濁，宣暢氣機(jī)為原則。吳氏對上、中、下三焦?jié)駸岵〉闹畏?，可以用開上、暢中、滲下六個字來概括。,.,也可以說，這是吳鞠通對濕熱病辨證論治學(xué)術(shù)思想的核心。另外，因為濕熱邪

38、氣有彌漫三焦的特點(diǎn)，所以治上焦要兼顧中、下焦，治中焦，要兼顧上、下焦，治下焦也要兼顧上、中焦。綜合剖析書中治療濕熱病各方劑的配伍，可以明顯看出處處兼顧三焦的特點(diǎn)，而且以用杏仁、滑石、通草三味藥相配，通利三焦水道為用藥特長 。,.,濕熱病傳變發(fā)展的一般規(guī)律與治療原則可以歸納為下面的簡表。 濕熱病傳變規(guī)律與治療原則簡表,.,另外，吳鞠通對濕熱病的治療禁忌也很重視，他在“上焦篇”第43條中明確地提出了治療濕溫的三禁。 一是忌辛溫大發(fā)汗，以防鼓動濕邪，內(nèi)蒙心包，上蒙清竅。他說：“汗之則神昏耳聾，甚則目瞑不欲言?！?一是忌苦寒峻下，以防損傷脾陽。他說：“下之則洞泄?！?一是忌滋膩壅補(bǔ)，以防陰柔斂邪助濕。

39、他說：“潤之則病深不解?！?.,綜上所述，溫病條辨以三焦為綱，標(biāo)明了多種溫病的各類證候。以條文形式論述了各類證候的辨證論治，并在條文后自加分注、方論，以分析病機(jī)及方藥配伍原則。該書理、法、方、藥條分縷析，是一部在理論上與臨床實(shí)踐上都有重大指導(dǎo)意義的溫病學(xué)著作。它在中醫(yī)學(xué)的發(fā)展史上占有重要的地位。,.,四、溫病條辨一書中 存在的幾個問題,.,溫病條辨一書是一部理法方藥系統(tǒng)完整的溫病學(xué)著作。但是，它畢竟成書于十八世紀(jì)末，由于歷史的局限性，受當(dāng)時學(xué)術(shù)發(fā)展水平和作者學(xué)識所限，書中難免存在一些缺點(diǎn)、錯誤。能夠?qū)写嬖诘膯栴}進(jìn)行客觀的分析，對深入研究這部書會有很大幫助。,.,1 . 三焦辨證、病名分類、

40、六經(jīng)辨證、 衛(wèi)氣營血辨證四者交錯運(yùn)用的得失 溫病條辨的重點(diǎn)內(nèi)容在三焦篇，它以三焦為綱，病名為目，把六經(jīng)辨證與衛(wèi)氣營血辨證穿插于三焦各病之中。 三焦辨證、病名分類、六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證四者相互結(jié)合，交錯運(yùn)用，構(gòu)成了一個獨(dú)特、完整的分類辨,.,證體系，這是溫病條辨在結(jié)構(gòu)編排上的主要特點(diǎn)。但是，吳鞠通對這四者交錯運(yùn)用的各自作用與內(nèi)在聯(lián)系卻未做明確交待。另外，書中雖然有以衛(wèi)氣營血辨證辨溫?zé)岵。匀贡孀C辨濕熱病的傾向，但也沒有明確提出，這些都不能不說是書中存在的缺點(diǎn)。對這樣縱橫交錯的分類辨證體系，紛繁龐雜的內(nèi)容，如果不反復(fù)研討，深入探究，,.,是很難掌握其學(xué)術(shù)特點(diǎn)的。所以不少初學(xué)者往往致力于背誦條文

41、，其結(jié)果多是雖能全篇背誦，但所獲知識凌亂紛雜，僅局限于一證一方之得，而對其學(xué)術(shù)體系卻未必能夠得出完整的概念。因而不少人對這部著作做出編排混亂的評論，這種說法雖然有失公正，但卻也不無道理。,.,2 . “凡病溫者，始于上焦，在手太陰” 的偏差 溫病條辨上焦篇第2條說：“凡病溫者，始于上焦，在手太陰?！?吳氏在本條分注中說：“溫病由口、鼻而入，自上而下，鼻通于肺，始手太陰。” 這種說法，不能說全無道理，但是卻失于片面。吳氏這句話是從葉天士溫?zé)嵴撝小皽匦吧鲜埽紫确阜巍边@句話脫化,.,而來。葉氏原意是說溫?zé)嵝皻馇忠u人體，自口、鼻而入，因為肺為五臟六腑之華蓋，上通于口、鼻，所以溫?zé)嵝皻庥煽?、鼻?nèi)侵臟腑

42、，必然首先犯肺。這句話的關(guān)鍵在于“上受”二字，明確指出了是新感溫?zé)嵝皻庵虏?，這種說法是完全正確的。而吳氏的話，從字面上看似乎與葉氏相仿，但是卻出現(xiàn)了偏差。這句話之所以不確切，,.,就在于“凡病溫者”的“凡”字。因為溫病從發(fā)病類型上看，分新感溫病與伏氣溫病兩類。新感溫病的特點(diǎn)是感而即發(fā)，這種類型雖然多“始于上焦，在手太陰” ，但也有其它情況。比如暑溫就可以不始于手太陰肺而直接侵入足陽明胃或手少陰心。伏氣溫病的特點(diǎn)是伏而后發(fā)，邪氣侵襲人體的當(dāng)時并不發(fā)病，而是潛伏于體內(nèi)，遇適當(dāng)時機(jī)自內(nèi)而發(fā)，,.,這種類型更未必始于上焦手太陰肺。所以說，“凡病溫者”都“始于上焦，在手太陰”的說法是片面的。正如王孟英對

43、這句話的按語所說：“伏氣自內(nèi)而發(fā)，則病起于下者有之。胃為藏垢納污之所，濕溫、疫毒，病起于中者有之。暑邪夾濕者，亦犯中焦。又，暑屬火而心為火臟，同氣相求，邪極易犯，雖始上焦，亦不能必其在手太陰一經(jīng)也?！?.,3. 以桂枝湯為全書一方的問題 溫病條辨上焦篇第4條說：“太陰風(fēng)溫、溫?zé)?、溫疫、溫毒、冬溫，初起惡風(fēng)寒者，桂枝湯主之；但熱不惡寒而渴者，辛涼平劑銀翹散主之”。溫病是溫?zé)嵝皻庵虏?，如果用辛溫藥物治療，勢如抱薪投火，必然助熱而劫陰，反而會使病情加劇。古人說 “桂枝下咽，陽盛則斃”，可見桂枝劑尤其不能用于溫病。,.,關(guān)于把桂枝湯作為全書第一方，而且在方中桂枝用量達(dá)六錢之多，比傷寒論原方增加了一倍的

44、理由，吳鞠通自己在溫病條辨卷四雜說本論起銀翹論中說：“本論第一方用桂枝湯者，以初春余寒之氣未消，雖曰風(fēng)溫（系少陽之氣），少陽緊承厥陰，厥陰根乎寒水，初起惡寒之證尚多，故仍以桂枝為首，猶時文之領(lǐng)上文來脈也?！?.,這種說法實(shí)質(zhì)上是自相矛盾的，既然是“初春余寒之氣未消”、“初起惡寒之證尚多”，就屬傷寒的范疇，不是溫病。如果說是風(fēng)溫，就是感受風(fēng)熱邪氣而發(fā)病，治療應(yīng)當(dāng)用辛涼輕解法，而桂枝湯斷不可用。吳鞠通把桂枝湯列為溫病條辨第一方，并加這段說明，并不是他不懂傷寒與溫病的區(qū)別，也并非真的主張用桂枝湯治療溫病，而是違心之說，其中有難言之隱。,.,在當(dāng)時的歷史條件下，醫(yī)家多推崇傷寒論，治療溫病也多用傷寒法，溫病學(xué)派做為不同于傷寒學(xué)派的一個新體系而出現(xiàn)，在當(dāng)時還沒有被廣泛接受。 所以，吳鞠通迫于醫(yī)界偏見的壓力，在倡導(dǎo)溫病學(xué)說的時候，也不得不借推尊傷寒學(xué)派之名，行標(biāo)新立異之實(shí)。究其本心，吳氏對太陰溫病初起的治療，是力斥辛溫發(fā)汗,.,而主張用辛涼之劑的。他在銀翹散方論中明確指出：“溫病忌汗，汗之不惟不解，反生他患，蓋病在手經(jīng)，徒傷足太陽無益；病自口、鼻吸受而生，徒發(fā)其表亦無益也。 ”而且他在“本論起銀翹散論”中也明確指出：“本論方法之始，實(shí)始于銀翹散。” 可見，溫病條辨第一方用桂枝湯是假，而用辛涼平劑銀翹散是真。,.,綜觀全書，前后對照，反復(fù)推敲