醫(yī)療安全,不良事件管理分析匯總

1、.,2019年第一季度醫(yī)療安全不良事件、風險事件通報與分析,醫(yī)務科,.,2019年第一季度上報不良事件例數(shù),.,2019年第一季度各科室上報例數(shù),.,第一季度醫(yī)療安全不良事件分析,.,.,存在問題 患者意外跌倒 患者發(fā)生跌倒發(fā)現(xiàn)時間不及時 原因分析 防跌倒的宣教不到位，入院評估不準確。 護士巡視不到位，未及時掌握病房動態(tài),整改措施 責任護士把好第一關，對患者的入院宣教及入院評估一定要到位，年紀較大的患者要詢問有無頭暈病史。 年紀較大的患者要加強預防跌倒墜床的宣教 加強病房的管理，減少引起跌倒墜床發(fā)生的因素出現(xiàn)。,一、跌倒事件,.,事件經(jīng)過 患者術后未按照醫(yī)護要求進行臥床休息，在麻醉未完全復蘇時

2、間下床出現(xiàn)頭暈，及時發(fā)現(xiàn)。,整改措施 加強知情告知，對陪護人員的宣教避免流于形式，保障患者絕對臥床，嚴格執(zhí)行醫(yī)囑； 吸取糾紛案件教訓，嚴格落實分級護理制度； 確保醫(yī)囑準確無誤執(zhí)行。,二、基礎護理事件,.,未做好病區(qū)管理（主要）,健康教育不到位（主要）,未做好患者跌倒風險評估（主要）,當班護士未及時清點病人,當班護士未及時發(fā)現(xiàn)病人的去向,未做好住院安全宣教,未告知患者預防意外跌倒的注意事項,未告知患者外出注意事項,患者入院后未及時評估患者病史,未及時評估患者跌倒風險,發(fā)生 跌倒,.,事件經(jīng)過 患者甲某入院后次日行“XXX”檢查，醫(yī)技科室發(fā)檢查報告單后主管醫(yī)師發(fā)現(xiàn)報告單不是甲某的，是外科患者乙某的

3、，及時與醫(yī)技科室溝通，取回甲某檢查報告單；,整改措施 落實醫(yī)療核心制度，醫(yī)技科室工作人員增強責任心，嚴格執(zhí)行查對制度；,三、信息傳遞錯誤事件,.,查對制度落實不到位的原因分析,為什么查對制度落實不到位 ？,制度,各科室,醫(yī)務人員,溝通較少,缺乏溝通平臺,班班查對不到位,流程不完善,自身專業(yè)知識欠缺,交接班執(zhí)行力度不大,工作繁忙,不認真查對,.,事件經(jīng)過 患者住院期間出現(xiàn)呼吸心跳驟停，準備行電除顫，除顫儀電極線松動，當時患者家屬較多，護理人員及時發(fā)現(xiàn)，避免安全事件發(fā)生。,整改措施 加強設備維護管理，保障患者安全。 制定科室應急預案并嚴格執(zhí)行，保障醫(yī)療秩序安全有序； 加強患者及家屬宣教管理，確保配

4、合醫(yī)療活動正常開展； 注：此情形如造成患者損害院方負有不可推卸的責任。,四、設備器械使用事件,.,醫(yī)療設備類不良事件,存儲運輸因素,監(jiān)督、檢查,設備器材因素,人為因素,工作責任心不強，未認真檢查,設備、耗材本身質量問題,使用時間較長,設備是否正規(guī)合格,管理制度不健全,違規(guī)處罰不到位,日常工作督促檢查不力,存儲管理不當，造成器材質量問題,轉運過程出現(xiàn)問題,工作態(tài)度、人員狀態(tài),.,事件經(jīng)過 患者甲某于去年11月低因“XXX”病在我院行手術治療后出院，今年1月初在我院復查，我院考慮“YYY”病收入院準備再次行手術治療，患者在住院期間去外院行檢查，外院診斷考慮：“XXX”病，患者自動出院。,整改措施

5、提高醫(yī)技科室診斷質量，降低誤診率； 醫(yī)務人員要結合臨床癥狀慎重進行綜合判斷，避免單純依靠檢查結果進行診斷。,五、醫(yī)療技術/方法錯誤事件（級事件）,.,醫(yī)療技術/方法錯誤事件原因分析,.,六、其他事件（欠費、門診患者拒絕治療、依從性差）,原因分析與建議： 1.做好知情告知工作，患者本人是行使知情同意權的主體，一般情況下拒絕或放棄治療決定需由患者做出。 2.放棄或拒絕治療告知書必須寫明可能的風險及后果，而非讓患者或家屬僅簽署放棄治療意見。 3.門診拒絕治療患者要注意留存相關證據(jù)，防止糾紛發(fā)生時舉證不能。,.,.,17,我院醫(yī)療安全不良事件存在問題,存在問題,.,醫(yī)護,科室責任人,全院職工,認識不到

6、位,年底為達指標報,規(guī)章制度和操作流程落實不到位,專業(yè)技術水平不高,醫(yī)護溝通不到位,醫(yī)療安全不良事件管理存在問題,醫(yī)院與職能部門,魚骨圖原因分析,獎罰制度落實不到位,認識不到位,.,未上報不良事件的科室，考慮原因為： （1）部分科室醫(yī)療人員對醫(yī)療安全（不良）事件的認識存在理解偏差以及對不良事件的報告制度落實不嚴格。 （2）對醫(yī)療安全（不良）事件報告主動性不夠，錯誤地認為報告了會影響個人、科室形象，會受到處罰，擔心會引起糾紛。 （3）科室主任、護士長、質控人員監(jiān)督檢查不到位，科室發(fā)生的不良事件未能及時發(fā)現(xiàn)。 （4）科室培訓不到位，對不良事件報告流程的認知缺乏，新入人員對上報流程不熟悉。,.,20

7、,構建良性安全文化 用系統(tǒng)觀看待不良事件,人,儀器、設備,環(huán)境,工作流程、管理體系,不良事件,不良事件的發(fā)生是復雜多因素作用的結果,.,21,用系統(tǒng)觀看待不良事件,事故的發(fā)生是多重錯誤或疏漏接連發(fā)生的結果,核對錯誤,執(zhí)行錯誤,放置錯誤,擺藥錯誤,.,22,不良事件報告在醫(yī)療質量管理中的作用,流程再造,警示作用,發(fā)現(xiàn)隱患,加強溝通,信息共享,質 量 管 理,報 告 作 用,.,第一季度醫(yī)療風險預警通報,各科室： 通過醫(yī)療質量管理委員會分析第一季度我院存在的醫(yī)療風險，決定 針對我院醫(yī)療工作的薄弱環(huán)節(jié)發(fā)布XXX醫(yī)院2019年第一季度醫(yī)療風險預警通報，請各科室根據(jù)預警內容結合本科室工作情況進行自查提高醫(yī)療風險意識，做好防控工作。具體預警內容如下： 1.醫(yī)療安全不良事件上報工作有待加強，各科室要重視不良事件識別和 上報工作； 2.醫(yī)療器械設備使用故障不能及時排除，威脅患者生命安全； 3.非預期死亡患者數(shù)量增多，嚴格落實醫(yī)療核心制度，增強危重患者識 別管理，提高醫(yī)務人員急救能力和水平。 4.醫(yī)療技術檢查事件頻出，醫(yī)技科室要提高業(yè)務能力，加強科室質控， 保障檢查檢驗結果客觀準確。 5.