人工絕經(jīng)癥狀管理新思考

1、.,1,絕經(jīng)癥狀管理新思考,.,2,絕經(jīng)分類(lèi),絕 經(jīng) 癥 狀,自然絕經(jīng),人工絕經(jīng),切除卵巢（雙側(cè)）,子宮切除,損傷卵巢,放療,化療,45-55歲，卵巢功能下降,卵巢癌 內(nèi)膜癌 宮頸癌 乳腺癌 內(nèi)膜異位癥 子宮肌瘤,GnRH-a,卵巢早衰,抑制功能,雙側(cè)卵巢切除，98%患者可立即或幾周內(nèi)出現(xiàn)潮熱等絕經(jīng)癥狀,.,3,人工絕經(jīng)相關(guān)疾病,1. 手術(shù)相關(guān)：良性疾病需要切除子宮和卵巢； 惡性疾病的根治性手術(shù) 2. 化療與放療相關(guān)：宮頸癌、卵巢癌和內(nèi)膜癌 3. GnRH-a使用相關(guān)：子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌 病、子宮肌瘤、乳腺癌等,.,4,放射治療卵巢功能損傷,放療2周后，患者即發(fā)生FSH上 升，E2下降至

2、絕經(jīng)水平等卵巢 衰竭表現(xiàn) 即使術(shù)中卵巢移出盆腔，放射中 散射3Gy可使20 28%的女性 出現(xiàn)更年期癥狀； 放射劑量6Gy時(shí)，可使40歲 女性卵巢功能衰竭1 超過(guò)8GY時(shí)，所有年齡段女性 的卵巢將發(fā)生不可逆的損害,1. Hum Reprod.2003;18(1):117-121 2. Gynecol Oncol.2001;80(1):85-88,.,5,化療對(duì)卵巢的影響,卵巢儲(chǔ)備功能下降和卵巢早衰,.,6,年齡：相同的 化療方案，在 36歲以下閉經(jīng) 率：35%- 40%；在 36 歲以上閉經(jīng)率 90%-100%。,具有明顯性腺毒性,具有一般性腺毒性,具有較小性腺毒性,化療藥物性腺毒性,.,7,

3、化療藥物主要作用于增殖活躍的細(xì)胞，卵母細(xì)胞因其 具有很強(qiáng)的分裂增殖潛力,因此它是化療藥物最易侵害 的部位,化療藥物可導(dǎo)致大批發(fā)育中的卵泡破壞, 使后繼的原始卵泡大量耗竭。,化療藥物影響卵巢功能的機(jī)制,.,8,絕經(jīng)前的乳腺癌患者更易發(fā)生MPS。 他莫西芬是獨(dú)立的乳腺癌患者絕經(jīng)癥狀風(fēng)險(xiǎn)因素，對(duì)于絕經(jīng)前乳腺癌患者會(huì)顯著增加絕經(jīng)癥狀發(fā)病率1.25-1.79倍； 化療顯著提升絕經(jīng)前患者絕經(jīng)癥狀發(fā)生率2-3倍,內(nèi)分泌治療和化療顯著增加乳腺癌患者的絕經(jīng)癥狀,Menopause,2009;16(6):1205-12,.,9,子宮切除術(shù)對(duì)卵巢功能的影響,全子宮切除時(shí)，即使保留卵巢，由于影響到卵巢的血供，容易發(fā)生

4、卵巢早衰 子宮切除術(shù)后2年衰竭發(fā)生率為34%，4年增至50%，隨著術(shù)后年限的延長(zhǎng)，卵巢功能早衰的發(fā)生率越來(lái)越高,.,10,GnRH-a對(duì)卵巢功能的影響,1.Fertil Sterilt. 1998;69:4439. 2. J Reprod Med ,1998 ,43 (3 Sup2pl) :287 - 292.,不良反應(yīng)發(fā)生率（%）,良性婦科疾病的女性患者在應(yīng)用曲普瑞林后， 潮熱、出汗、睡眠障礙的發(fā)生率超過(guò)70%,.,11,國(guó)際絕經(jīng)學(xué)會(huì)對(duì)絕經(jīng)癥狀的分類(lèi),與年齡、衰老無(wú)關(guān),與衰老、退行聯(lián)系緊密,.,12,自然絕經(jīng)和人工絕經(jīng)間的不同,.,13,HRT適應(yīng)證,絕經(jīng)相關(guān)癥狀（絕經(jīng)期綜合征） 有骨質(zhì)疏松

5、癥的危險(xiǎn)因素（低骨量等）、預(yù)防絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥 自然絕經(jīng)、人工絕經(jīng)、卵巢早衰 生殖泌尿系萎縮癥狀 性欲低下 改善絕經(jīng)婦女總體的生活質(zhì)量,.,14,受 益 有效改善絕經(jīng)期綜合征的癥狀 降低骨質(zhì)疏松癥、骨折的危險(xiǎn) 改善泌尿生殖道癥狀 提高生活質(zhì)量,風(fēng) 險(xiǎn) 子宮內(nèi)膜癌 靜脈血栓 中風(fēng) 肺栓塞 乳腺癌？ 膽囊疾??？,HRT的利與弊,.,15,已有或可疑雌激素依賴(lài)性腫瘤 原因不明的陰道出血 嚴(yán)重肝腎功能障礙 6個(gè)月內(nèi)患有活動(dòng)性靜脈或動(dòng)脈血栓栓塞性疾病 遲發(fā)性血卟啉癥、耳硬化癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡 與孕激素相關(guān)的腦膜瘤,子宮肌瘤 子宮內(nèi)膜異位癥 子宮內(nèi)膜癌病史 尚未控制的糖尿病及嚴(yán)重高血壓 血栓栓塞史及血栓形

6、成傾向者 膽囊疾病、哮喘、癲癇、偏頭痛、高泌乳素血癥 乳腺良性疾病或乳腺癌家族史,HRT禁忌證,HRT相對(duì)禁忌證,.,16,目前HRT受限的原因,有禁忌證和相對(duì)禁忌癥 用藥過(guò)程出現(xiàn)的一些問(wèn)題（陰道流血、肥胖） 擔(dān)心HRT帶來(lái)的副作用（乳腺、子宮） -大多數(shù)婦女沒(méi)有接受HRT,.,17,醫(yī)患對(duì)于激素治療的主要顧慮,.,18,人工絕經(jīng)HRT面臨的問(wèn)題,人工絕經(jīng),HRT禁忌證,HRT使用的爭(zhēng)議,激素缺乏,激素缺乏,子宮肌瘤 子宮內(nèi)膜異位癥 子宮內(nèi)膜癌,卵巢癌：為激素相關(guān)性腫瘤。 在約60%卵巢癌組織中可檢出ER，50%可檢出PR，70%可檢出TR及促性腺激素受體和促性腺激素釋放激素受體 卵巢子宮內(nèi)膜

7、樣腺癌和透明細(xì)胞癌均與子宮內(nèi)膜同源 宮頸腺癌,.,19,宮頸癌 分期與預(yù)后,子宮內(nèi)膜癌 分期與預(yù)后,卵巢癌 分期與預(yù)后,FIGO Annual Report on the Result of Treatment in Gynecologic Cancer. Stockholm, Radiumhemmet,1991. Int J Gynaecol Obstet. 2006 Nov;95 Suppl 1:S105-43 International Federation of Gynecology and Obstetrics Report. Stockholm: FIGO, 1991:248.,婦

8、科惡性腫瘤治療中的關(guān)注點(diǎn)之一 -解決絕經(jīng)癥狀,.,20,延長(zhǎng)生存期 改善生存質(zhì)量 恢復(fù)社會(huì)功能,婦瘤患者絕經(jīng)癥狀治療的必要性,.,21,內(nèi)異癥治療中面臨的問(wèn)題,手術(shù)或藥物影響卵巢功能 補(bǔ)充激素改善癥狀導(dǎo)致復(fù)發(fā),.,22,共同要解決絕經(jīng)相關(guān)的核心癥狀,絕經(jīng)相關(guān)核心癥狀指的是： 血管舒縮癥狀：潮熱/盜汗 精神情緒癥狀：焦慮/抑郁/失眠,衰老相關(guān)的癥狀 生殖器干澀/萎縮 骨質(zhì)疏松等,Climacteric 2007;10:18196 ,.,23,人工絕經(jīng)的發(fā)生與治療,（ ）,.,24,“在最低危險(xiǎn)下獲得最大受益”,管理決策,知識(shí)普及,定期隨訪,風(fēng)險(xiǎn)/獲益評(píng)估,非激素 方案,健康的生活方式,干預(yù)方案,HRT方案,中華婦產(chǎn)科雜志2010年8月第45卷第8期 Chin J Obstet Gynecol,August 2010,Vol.45,No.8,絕經(jīng)相關(guān)癥狀綜合管理模式,健康的生活方式,非激素 方案,中國(guó)絕經(jīng)指南2009版,.,25,2009版中國(guó)絕經(jīng)指南目標(biāo),“遵循治療規(guī)范，掌握適應(yīng)證和禁忌證 確定適宜人群，合理用藥 確?；颊咴谧畹臀ｋU(xiǎn)下獲得最大受益?！?2009中國(guó)絕經(jīng)指南非激素制劑的應(yīng)用,.,26,莉芙敏不