乳腺癌護(hù)理路徑ppt課件

1、.,1,乳腺癌護(hù)理路徑,汪佳佳,.,2,掌握乳腺癌的分型、轉(zhuǎn)移途徑及臨床表現(xiàn) 了解乳腺癌的診斷方法 熟悉乳腺癌的化療方案及分期 乳腺癌的臨床護(hù)理路徑,.,3,前 言,乳腺癌是女性常見(jiàn)的惡性腫瘤 全世界每年有120萬(wàn)婦女發(fā)生乳腺癌，50萬(wàn)死于乳腺癌。 北美、北歐高發(fā)，4倍于亞、非、拉美 我國(guó)上海發(fā)病率最高,.,4,流行病學(xué),乳腺癌多發(fā)女性，男性少見(jiàn)。 20歲以前少見(jiàn)、20歲以后發(fā)病率迅速上升，多發(fā)4060歲，尤其以更年期和絕經(jīng)期前后的婦女多見(jiàn)。,.,5,發(fā)病的高危險(xiǎn)因素：,1、月經(jīng)初潮年齡：初潮年齡早于13歲、絕經(jīng)年齡大于55歲 2、生育年齡：第一胎足月產(chǎn)齡遲于35歲、）40歲未孕 3、哺乳可降

2、低發(fā)病率，哺乳時(shí)間長(zhǎng)短和發(fā)病率呈負(fù)相關(guān) 4、產(chǎn)次：產(chǎn)次和發(fā)病率呈負(fù)相關(guān) 5、家族史：38倍于正常人群 6、其他：肥胖與飲食，電離輻射，藥物等,.,6,病 理,目前多采用的病理分型 1、非浸潤(rùn)性癌 也叫原位癌(導(dǎo)管內(nèi)癌、小葉原位癌）。指癌細(xì)胞局限在基底膜以上。轉(zhuǎn)移很少，預(yù)后很好。 2、早期浸潤(rùn)性癌 早期浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌、早期浸潤(rùn)性原位癌。癌細(xì)胞侵及基底膜向間質(zhì)浸潤(rùn)，仍是早期,.,7,3、浸潤(rùn)性特殊癌 包括乳頭樣癌、髓樣癌（有大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)）、小管癌、腺樣囊性癌、粘液腺癌、大汗腺樣癌、鱗狀細(xì)胞癌、乳頭濕疹樣癌。分化高，預(yù)后較好 4、浸潤(rùn)性非特殊癌 包括浸潤(rùn)性小葉癌、浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌、硬癌、單純癌、髓樣癌

3、（無(wú)大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)）、腺癌。此性分化低，預(yù)后差。其中硬癌最多見(jiàn)，占60%。,.,8,5、其他罕見(jiàn)型 纖維腺瘤癌變、富脂質(zhì)癌、乳頭樣瘤癌變,.,9,轉(zhuǎn)移途徑,1、直接浸潤(rùn)：可浸潤(rùn)皮膚、胸大肌。胸筋膜等組織 2、淋巴轉(zhuǎn)移途徑：乳頭、乳暈、乳房外側(cè)約60%-70%向同側(cè)腋窩轉(zhuǎn)移。乳腺內(nèi)側(cè)病灶約有30%左右發(fā)生內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 3、血運(yùn)途徑轉(zhuǎn)移：可經(jīng)淋巴途徑進(jìn)入血液循環(huán)，最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位在肺、骨、肝,.,10,臨床表現(xiàn),1 、腫塊 首發(fā)癥狀多為無(wú)意發(fā)現(xiàn)的無(wú)痛性腫塊 常位于外上象限，其次在乳頭、乳暈和內(nèi)上象限。多單發(fā)、硬、不光滑、活動(dòng)欠佳、分界不清。,.,11,2、乳房外型改變 酒窩征：腫瘤侵及COO

4、PER韌帶，使其收縮而失去彈性，牽拉皮膚所致。 乳頭偏移或回縮：腫瘤侵及入乳管收縮所致。 桔皮癥:腫瘤細(xì)胞堵塞皮膚和皮下淋巴管致使皮膚水腫，毛囊處出現(xiàn)點(diǎn)狀凹陷，形似桔皮樣. 局部突起。,.,12,.,13,3 晚期局部表現(xiàn) 腫塊固定形成所謂“鎧甲胸” 衛(wèi)星結(jié)節(jié) 癌細(xì)胞浸潤(rùn)表面大片皮膚，表現(xiàn)為局部多數(shù)堅(jiān)硬的結(jié)節(jié)。 皮膚破潰 腫瘤向外生長(zhǎng)突破皮膚，形成壞死潰瘍，易出血感染，有惡臭。,.,14,4 轉(zhuǎn)移 淋巴轉(zhuǎn)移多為同側(cè)腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，少有對(duì)轉(zhuǎn)移側(cè)。早期淋巴結(jié)先是散在、活動(dòng)好，以后數(shù)目增多、融合；甚至可和皮膚及深部組織粘聯(lián)。晚期可出現(xiàn)上肢淋巴水腫、鎖骨上淋巴結(jié)腫大。遠(yuǎn)處常見(jiàn)肺、骨、肝轉(zhuǎn)移。,.,15

5、,5 特殊類(lèi)型的乳癌 炎性乳癌 多見(jiàn)于妊娠期或哺乳期的年輕婦女。表現(xiàn)為乳腺明顯增大，皮膚充血、發(fā)紅、發(fā)熱，猶如乳腺炎。體檢：乳腺腫大發(fā)紅發(fā)硬，多無(wú)局限性腫塊。該類(lèi)型乳癌發(fā)展快，預(yù)后極差。 乳頭濕疹樣癌 paget病，初發(fā)乳頭刺癢、灼疼。以后表現(xiàn)為乳頭處呈慢性濕疹樣改變：發(fā)紅、潰爛、潮濕、結(jié)痂，反復(fù)交替進(jìn)行。局部有或無(wú)腫塊。預(yù)后好，惡性程度低、轉(zhuǎn)移少見(jiàn)。,.,16,診斷與鑒別診斷,診斷 1、根據(jù)臨床體檢： 無(wú)痛性孤立的腫塊，硬、不光正、邊界不清，有的伴有“橘皮征”、“酒窩征”。晚期可有破潰、衛(wèi)星結(jié)節(jié)。 2、乳腺透照、鉬靶拍片、B超、核磁共振等有利于診斷。 3、病理學(xué)證實(shí)。,.,17,鑒別診斷 早

6、期或臨床表現(xiàn)不典型的病例應(yīng)和以下病與以鑒別 1、乳腺囊性增生病 好發(fā)于35-45歲左右的中年婦女，病變雙側(cè)，病程長(zhǎng)，多表現(xiàn)為經(jīng)前期疼痛，經(jīng)后消失或減輕。雙乳可觸及腫塊或結(jié)節(jié)，多在外上象限。腫塊邊界不清，成片狀增厚，有觸及表面顆粒感?？捎袎和匆父C淋巴結(jié)不腫大。少數(shù)病人可有漿液性或血性溢液。,.,18,2、乳腺纖維腺瘤 多見(jiàn)于20-25歲的青年女性，與雌激素刺激有關(guān)。腫快多位于乳腺外上象限，多單發(fā)。呈圓形或橢圓形，表面光整、活動(dòng)極好、邊界清晰。易于診斷。,.,19,3、乳管內(nèi)乳頭狀瘤 多發(fā)于4050歲的婦女。多發(fā)于大導(dǎo)管近乳頭膨大的部分。瘤體小，易出血。唯一的癥狀是乳頭可有溢出性血性液體。體檢有時(shí)

7、在乳暈區(qū)可觸及腫快。質(zhì)地軟，可推動(dòng)。壓迫腫快時(shí)候可有乳頭溢液。X-線乳腺管造影、溢液細(xì)胞學(xué)檢查有利于診斷。,.,20,漿細(xì)胞性乳腺炎 乳腺組織的無(wú)菌性炎癥，以漿細(xì)胞浸潤(rùn)為主。 60%呈急性炎癥表現(xiàn)，腫快大時(shí)可成桔皮樣觀。 40%呈慢性炎癥改變，表現(xiàn)為乳暈旁腫快，邊界不清，可有皮膚粘連和乳頭凹陷。 急性期抗炎有效，但腫快可仍有，須手術(shù)治療。,.,21,乳腺結(jié)核 1 好發(fā)中、青年女性。 2 病程長(zhǎng)，發(fā)展慢。 3 可表現(xiàn)為腫快，質(zhì)地韌，邊界不清，活 動(dòng)一般。可疼痛。 4 可有結(jié)核中毒癥狀，抗結(jié)核有效。,.,22,TNM分期(1988年修訂）,T 指原發(fā)灶 T0：原發(fā)灶為查出 Tis:原位癌 T1:癌

8、瘤長(zhǎng)徑2cm T2:癌瘤長(zhǎng)徑2, 5cm T3:癌瘤長(zhǎng)徑5cm T4:癌瘤大小不計(jì),但浸及皮膚或胸壁,炎性乳癌也在列,.,23,N 區(qū)域淋巴結(jié) N0:同側(cè)腋窩淋巴結(jié)無(wú)腫大 N1:同側(cè)腋窩有腫大淋巴結(jié),但可推動(dòng) N2:同側(cè)腋窩腫大淋巴結(jié)彼此融合,或與周?chē)M織粘連 N3:有同側(cè)胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,.,24,M 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M0:無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1:有鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,.,25,分期 0期: TisN0M0 期: T1N0MO 期: T01N1M0, T2N01MO, T3N0M0 期: T02N2MO, T3N12MO T4任何NM0,任何TN3MO 期: 包括M1下的任何TN,.,26,治療

9、原則,盡早實(shí)施手術(shù)，輔以化療、放療、激素、免疫等措施的綜合治療。,.,27,1、手術(shù)原則： 1 無(wú)一種手術(shù)適合各種乳腺癌 2 生存率第一，其次是外觀和功能 3 手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)病理分型、疾病分 期、輔助治療條件而定,.,28,2 化療(chemotherapy),是重要的全身性治療。 可根據(jù)病情實(shí)施術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后化療。可降低術(shù)后復(fù)發(fā)率40%。 浸潤(rùn)性乳腺癌應(yīng)用化療，可提高生存率。 多采用聯(lián)合化療6周期。（CMF 或CAF等,.,29,乳腺癌輔助化療方案,1、TAC方案 多西他賽 阿霉素 環(huán)磷酰胺 2、AC方案 阿霉素 環(huán)磷酰胺 3、TC方案 多西他賽 環(huán)磷酰胺 4、FAC方案 氟尿嘧啶 阿霉素

10、 環(huán)磷酰胺 5、AC-P方案 阿霉素 環(huán)磷酰胺 紫杉醇 其他 分子靶向治療 赫賽汀等,.,30,3 放療（Radiotherapy),常用深部X線o 為局部治療。 術(shù)前放療：部分病人使用可提高手術(shù)切除率。 術(shù)后放療：提高生存率，療效肯定。 姑息性治療：適用于晚期病人。,.,31,乳腺癌護(hù)理路徑一：入院后至化療前,病情介紹 患者黃毓芬，女，59歲，因診斷乳腺癌近兩年，入院化療。 既往史：無(wú) 入院評(píng)估：二級(jí)護(hù)理，普食，神志清，營(yíng)養(yǎng)可，二便正常，右乳頭上方皮膚潰瘍?cè)錾睿倨雨?yáng)性，功能鍛煉可，無(wú)胸悶、氣急等不會(huì)適，帶入輸液港，局部皮膚完好?；颊叩乖u(píng)分為0分，NRS評(píng)分為0分，布雷登評(píng)分為22分。

11、,.,32,路徑一：化療前,評(píng)估：患者T:36.5 P78次/分 BP122/71mmHg ，神志清，營(yíng)養(yǎng)中等，無(wú)貧血貌，輸液港穿刺點(diǎn)皮膚無(wú)紅腫，貼膜固定完好。,.,33,路徑一：化療前,護(hù)理問(wèn)題： 1.焦慮-與擔(dān)心化療副作用有關(guān) 2.有感染的可能-與輸液港置管及抵抗力低下有關(guān) 3.自我形象紊亂,.,34,路徑一：化療前,護(hù)理措施： 病情觀察： (1)生命體征及疾病相關(guān)癥狀； (2)患者營(yíng)養(yǎng)狀況，有無(wú)乏力、貧血貌； (3)評(píng)估靜脈通路：輸液港穿刺點(diǎn)有無(wú)紅腫滲液、貼膜固定是否完好、導(dǎo)管有無(wú)移位。 (4)實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查結(jié)果。,.,35,路徑一：化療前,治療處置： 正確留取各項(xiàng)標(biāo)本，及時(shí)完成各項(xiàng)檢

12、查； 根據(jù)情況行輸液港維護(hù)，評(píng)價(jià)患者攜管注意事項(xiàng)掌握情況，根據(jù)情況落實(shí)并發(fā)癥的預(yù)防措施。 根據(jù)醫(yī)囑使用化療前預(yù)處理藥物。,.,36,路徑一：化療前,專(zhuān)業(yè)照顧 高蛋白、高維生素易消化飲食 輸液港維護(hù),.,37,路徑二：化療當(dāng)天,護(hù)理問(wèn)題： 舒適的改變：惡心嘔吐、乏力 藥物的毒性反應(yīng)：消化道反應(yīng)、神經(jīng)毒性、過(guò)敏反應(yīng) 有跌倒等意外傷害的可能,.,38,路徑一：化療前,心理與健康指導(dǎo)： （1）熱情接待患者，介紹病區(qū)環(huán)境及醫(yī)務(wù)人員，減輕其焦慮情緒，幫助其盡快適應(yīng)住院環(huán)境。 （2）化療前講解化療相關(guān)知識(shí)，傾聽(tīng)患者感受，幫助患者緩解焦慮情緒，保護(hù)隱私。,.,39,路徑二：化療當(dāng)天,護(hù)理措施： 病情觀察： 生

13、命體征及疾病相關(guān)癥狀； 局部皮膚反應(yīng)：穿刺點(diǎn)有無(wú)紅腫、滲出，輸液港導(dǎo)管情況； 消化道反應(yīng)：食欲減退、惡心嘔吐的程度、嘔吐物的性狀、量；腹痛、 腹瀉； 過(guò)敏反應(yīng)：皮膚紅斑、皮疹，心率、血壓的變化，有無(wú)胸悶呼吸困難， 有無(wú)面色蒼白、脈搏細(xì)速、全身濕冷等休克癥狀； 神經(jīng)毒性：有無(wú)手足、顏面、口周麻木； 泌尿系毒性：有無(wú)血尿,.,40,路徑二：化療當(dāng)天,治療處置： 用藥順序、時(shí)間正確； 落實(shí)防跌倒措施。 根據(jù)情況行PORT維護(hù)。 嘔吐時(shí)協(xié)助漱口，遵醫(yī)囑使用止吐藥物。,.,41,路徑二：化療當(dāng)天,專(zhuān)業(yè)照顧： 化療前2小時(shí)進(jìn)食，清淡易消化飲食，少量多餐，不宜油膩、油炸、腌制食物，適量新鮮蔬菜水果，每日飲水

14、大于2000-2500ml。 限制陪探，預(yù)防交叉感染。 根據(jù)自理能力給予相應(yīng)生活照料。,.,42,路徑二：化療當(dāng)天,心理與健康指導(dǎo)： 清淡易消化飲食。 多飲水，2000-2500ml/d。 冬季注意保暖。 關(guān)心體貼患者，鼓勵(lì)自理，經(jīng)常巡視，解決患者需求。 患者出現(xiàn)身體不適時(shí)，給予安慰、指導(dǎo)，使其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心,.,43,路徑三：化療后,護(hù)理問(wèn)題： 1、舒適的改變：惡心嘔吐、乏力 2、藥物的毒性反應(yīng)：消化道反應(yīng)、神經(jīng)毒性、骨髓抑制、腎臟毒性、心臟毒性 3、有跌倒等意外傷害的可能,.,44,路徑三：化療后,護(hù)理措施： 病情觀察： 生命體征及疾病相關(guān)癥狀； 消化道反應(yīng)：食欲減退、惡心嘔吐的程度、

15、嘔吐物的性狀、量；腹痛、 腹瀉；口腔黏膜潰瘍 骨髓抑制：乏力、貧血貌、皮膚黏膜出血、血象變化 神經(jīng)毒性：有無(wú)手足、顏面、口周麻木，有無(wú)手足掌面紅腫、脫皮、疼痛 腎臟毒性：血尿、腎功能 心臟毒性：心悸、心慌，心律不齊 水鈉儲(chǔ)留：顏面及肢體水腫，體重變化,.,45,路徑三：化療后,治療處置： 及時(shí)采血監(jiān)測(cè)血象變化。 遵醫(yī)囑用藥。 落實(shí)防跌倒措施。 根據(jù)情況行輸液港維護(hù)。,.,46,路徑三：化療后,專(zhuān)業(yè)照顧： 室內(nèi)活動(dòng)減少外出，限制探視。 進(jìn)食清淡易消化、富含維生素B6飲食，每日飲水大于2000-2500ml。 根據(jù)自理能力給予相應(yīng)生活照料。,.,47,路徑三：化療后,心理與健康指導(dǎo)： 指導(dǎo)個(gè)人衛(wèi)生，預(yù)防呼吸道、泌尿道、胃腸道感染。 冬季注意手足保暖，有脫皮時(shí)用剪刀修剪。 多飲水，2000-2500ml/d。 血小板低時(shí)避免碰撞，預(yù)防出血。 關(guān)心體貼患者，及時(shí)了解心理變化，滿(mǎn)足需求。,.,48,路徑四：出院當(dāng)天 護(hù)理問(wèn)題：,知識(shí)缺乏與患者對(duì)出院后自我護(hù)理不了解有關(guān) 化療后毒性反應(yīng)-與用藥有關(guān) 感染的可能-白細(xì)胞偏低,.,49,路徑四：出院當(dāng)天,護(hù)理措施： 1.病情觀察： (1) POR