危重病人的病情觀察最新版ppt課件

1、.,危重病人的觀察,ccu 馬圣花,.,目錄 一、概述 二、病情觀察的意義 三、護(hù)理人員應(yīng)具備的條件 四、病情觀察的方法 五、病情觀察的內(nèi)容 六、護(hù)理觀察的技巧,.,什么是危重?。?發(fā)病急驟 病情危重 變化迅速 預(yù)后難料,.,危重患者,指病情嚴(yán)重，隨時可能發(fā)生生命危險的患者，如呼吸困難、窒息、中毒、大出血、心搏驟停等。,.,病情觀察的概念,即醫(yī)務(wù)人員在工作中運用視、聽、嗅、觸等感覺器官及輔助工 具，有目的、有計劃地了解、觀察患者的生理、病理變化及心 理反應(yīng)的知覺過程。 它是一種有意識的、審慎的、連續(xù)化的過程。,.,病情觀察的意義,病情觀察是臨床護(hù)理工作的一項重要內(nèi)容，及時、準(zhǔn)確的觀察 病情變化

2、，為診斷、治療、護(hù)理和預(yù)防并發(fā)癥提供依據(jù)，也為危重 病人的搶救贏得寶貴時間。,.,護(hù)理人員應(yīng)具備的條件,扎實的理論知識 敏銳的觀察力 嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng) 做到“五勤”,.,病情觀察的方法,直接法：視診、聽診、觸診、叩診、嗅覺、詢問、思考。 間接法：溝通、醫(yī)療器械、醫(yī)療與護(hù)理文書。,.,病情觀察的內(nèi)容,一般情況 生命體征 意識 瞳孔 心理狀態(tài) 特殊檢查和藥物治療的觀察 特殊系統(tǒng)的觀察,.,1.一般情況,1發(fā)育與體型 2.飲食與營養(yǎng) 3面容與表情 4.體位 5.姿勢與步態(tài) 6.皮膚與黏膜 7.嘔吐物 8.排泄物 9.睡眠,.,1.1發(fā)育與體型,正常人年齡、智力與體格的成長狀態(tài)處于均衡一致。 雙上肢展開

3、后約等于身高，坐高等于下肢的長度，胸圍等于身 高的一半。 垂體功能異常出現(xiàn)巨人癥、侏儒癥，其他如佝僂病、雞胸等。 體型分為勻稱型、瘦長型、矮胖型。,.,1.2 飲食與營養(yǎng),觀察飲食有時對疾病的診斷和治療起一定的作用，可觀察患者 的食欲、食量、飲食習(xí)慣、進(jìn)食后的反應(yīng)。 臨床上一般根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況進(jìn)行 綜合分析，常用營養(yǎng)良好、中等、不良三個等級對營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn) 行描述。 對營養(yǎng)狀態(tài)異常包括營養(yǎng)不良和營養(yǎng)過剩。,.,1.3面容與表情,1）急性病容 2）慢性病容 3）二尖瓣面容 4）貧血面容 5）滿月面容 6）甲亢面容 7）腎病面容 8）肝病面容 9）傷寒面容 10）苦笑面容 11

4、）面具面容 12）粘液性水腫面容 13）肢端肥大癥面容,.,1.4體位,自主體位 被動體位 強(qiáng)迫體位,.,1.5姿勢與步態(tài),患病時可以出現(xiàn)特殊的姿態(tài)，如腹痛時捧腹而行。 常見的步態(tài)：蹣跚步態(tài)、醉酒步態(tài)、慌張步態(tài)、跨閾步態(tài)等。,.,1.6皮膚與黏膜,皮膚顏色：蒼白、發(fā)紅、發(fā)紺、黃染、色素沉著、色素脫失。 皮膚溫、濕度：手腳濕冷見于休克和虛脫患者。 皮膚彈性：彈性差見于嚴(yán)重脫水、長期消耗性疾病。 有無水腫：下肢水腫見于心衰，眼瞼水腫見于腎病。 有無出血、皮疹等。,.,1.7嘔吐物,時間 方式 性狀 量 顏色 氣味 伴隨癥狀,.,1.8排泄物,包括汗液、痰液、糞、尿等，應(yīng)注意觀察其性狀、量、色、味、

5、次數(shù)等。,.,病情觀察的內(nèi)容,一般情況 生命體征 意識 瞳孔 心理狀態(tài) 特殊檢查和藥物治療的觀察 特殊系統(tǒng)的觀察,.,生命體征的觀察,體 溫 應(yīng)觀察溫度高低、熱型及其伴隨癥狀。若體溫低于35 或突然升高達(dá)40以上提示病情嚴(yán)重。 脈 搏 應(yīng)觀察頻率、節(jié)律和強(qiáng)弱。如脈搏少于60次/min或多于 140次/min 出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀，均說明病情有變化。 呼 吸 應(yīng)觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的聲音以及有 無呼吸困難、呼吸道梗阻等。呼吸嚴(yán)重抑制時，可出現(xiàn)點頭樣 呼吸或潮式呼吸成人呼吸頻率超過24次/min或少于10次/min， 都是病情嚴(yán)重的征象。 血 壓 對高血壓和休克患者的血壓觀察有特殊意

6、義。 血氧飽和度,.,心理狀態(tài),包括患者的語言與非語言行為、思維過程、認(rèn)知能力、情緒狀態(tài)、感知情況、對疾病的認(rèn)識等。 特殊檢查和藥物治療的觀察 特殊檢查后的觀察： 防止并發(fā)癥的發(fā)生 藥物治療病人的觀察：觀察藥物治療的效果 及毒副反應(yīng)。,.,病情觀察的內(nèi)容,一般情況 生命體征 意識 瞳孔 心理狀態(tài) 特殊檢查和藥物治療的觀察 特殊系統(tǒng)的觀察,.,病情觀察的內(nèi)容,生命“八征”,.,1、神經(jīng)系統(tǒng)的觀察,1）意識狀態(tài)的觀察 正常人意識清晰，反應(yīng)敏捷，思維連貫，語言流暢，動作協(xié)調(diào)。 當(dāng)大腦高級神經(jīng)中樞功能受到損害時，會引起不同程度的意 識障礙。根據(jù)患者語言反應(yīng)、睜眼反應(yīng)、運動反應(yīng)來區(qū)分意識障 礙的程度。,

7、.,意識障礙程度的判斷：,嗜睡：病人呈持續(xù)睡眠狀態(tài)，但可被聲音、光照或疼痛等輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡單的回答和做出各種反應(yīng)，反應(yīng)較遲鈍，刺激去除 后很快又再入睡。 意識模糊：病人表現(xiàn)對時間、地點、人物的定向能力發(fā)生障礙，思維混亂，語言表達(dá)無連貫性，應(yīng)答錯亂，可有錯覺、幻覺、興奮躁動、精神錯亂、譫語等表現(xiàn)。 昏睡：病人處于沉睡狀態(tài)，僅能被壓眼眶、用力搖動身體等較強(qiáng)的刺激喚醒。一旦刺激停止，立刻又進(jìn)入沉睡狀態(tài)。 昏迷是最嚴(yán)重的意識障礙，根據(jù)昏迷程度可分為：淺昏迷、中度昏迷、 深昏迷,.,意識障礙程度的判斷：,淺昏迷:病人的隨意運動喪失,對周圍事物聲音強(qiáng)光刺激均無反 應(yīng),僅對強(qiáng)刺激有痛苦表情或動

8、作,各生理反射存在,大小便潴 留或失禁。 中度昏迷:對周圍事物和各種刺激均無反應(yīng),僅對強(qiáng)刺激偶有動 作，各生理反射減弱,大小便潴留或失禁。 深昏迷：對外界刺激全無反應(yīng)，全身肌肉松馳,各生理反射消 失,大小便失禁。,.,格拉斯哥昏迷計分法（GCS）,.,2）瞳孔的觀察,正常人瞳孔 呈圓形 邊緣整齊 兩側(cè)對稱、相等， 對光反應(yīng)靈敏 在自然光線下直徑約為 2mm 5mm。,.,雙側(cè)瞳孔散大,瞳孔直徑 5mm，稱瞳孔散大 常見于 顱內(nèi)壓增高、顱腦損傷 顛茄類藥物中毒及瀕死狀態(tài)。,.,雙側(cè)瞳孔縮小,瞳孔直徑 2mm，稱瞳孔縮小 見于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、 氯丙嗪、嗎啡等藥物中毒。,.,瞳孔的觀察,兩側(cè)瞳孔大小

9、不等:兩側(cè)瞳孔大小不等提示腦疝早期 瞳孔的形狀與對光反應(yīng) 瞳孔呈橢圓形并散大，常見于青光眼；呈不規(guī)則形，常 見于虹膜粘連。瞳孔對光反應(yīng)消失，常見于危重、瀕死或深昏迷病 人。,.,2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察,1）心率（HR）：成人60-100次/分。竇性心率60次/分，正常時見于運動員、老年人和睡眠時，異?？梢娕c顱內(nèi)壓增高、血鉀高、甲減、洋地黃中毒等。 HR100次/分，常見于發(fā)熱、血鉀低、甲亢、休克狀態(tài)、低氧血癥、劇烈運動時。,2）心律：為心臟跳動的節(jié)律，正常人心律規(guī)則，最常見的心律失常是期前收縮和心房顫動。 心電圖表現(xiàn)如下：,.,正常心電圖,.,竇房結(jié)起源的心律失常,竇性心動過緩,.,心房起源的心律

10、失常,房顫,.,提前出現(xiàn)的寬大、畸形QRS波群，其前無相關(guān)的P波。,.,心室起源的心律失常,室性心動過速,.,室撲,.,心室起源的心律失常,室顫,.,2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察,3）脈搏：A.節(jié)律異常 間歇脈：二聯(lián)律、三聯(lián)律，常見于各種器質(zhì)性心臟病。 脈搏短絀：單位時間內(nèi)脈率少于心率，特點三個”不”字”：心律 完全不規(guī)則，心率快慢不一、心音強(qiáng)弱不等。常見于心房纖顫 的病人。,.,2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察,3）脈搏：B.強(qiáng)弱異常 洪脈：脈搏強(qiáng)而大，如發(fā)熱。 細(xì)脈：脈搏細(xì)而弱，如休克、心功能不全 交替脈：強(qiáng)弱交替出現(xiàn)，見于心肌損害。 奇脈：吸氣時脈搏明顯減弱或消失稱奇脈，是心包填塞的重要體征之一。,.,2、循環(huán)

11、系統(tǒng)的觀察,4）血壓 正常成人安靜狀態(tài)下收縮壓90-139mmHg，舒張壓60-89mmHg，脈壓差30-40mmHg. 體位影響：立位坐位 臥位 部位影響：右上肢左上肢1020mmHg，下肢上肢2040mmHg。,.,2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察,5) 中心靜脈壓(CVP ）：代表右心房或上下腔靜脈靠近右心房處 的壓力。通過將靜脈導(dǎo)管插管至接近右心房的上腔或下腔靜脈測得 。是反映循環(huán)血量及右心功能的重要指標(biāo)。 正常值為：512H2O。,.,CVP與BP變化的關(guān)系及處理,.,、呼吸系統(tǒng)的觀察,正常成人呼吸頻率16-20次/分，節(jié)律規(guī)則。 1）頻率異常 呼吸過快：24次/分，見于發(fā)熱、疼痛、甲亢等，T升高

12、10C，呼吸頻率增加3-4次/分。 呼吸過緩：10次/分，見于顱內(nèi)疾病、巴比妥類藥物中毒等。,.,、呼吸系統(tǒng)的觀察,2）深度異常 深度呼吸是一種深而大的呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒和 尿毒癥酸中毒等患者。 淺快呼吸是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，見于呼吸肌麻痹、 瀕死的病人等情況。,.,、呼吸系統(tǒng)的觀察,3）節(jié)律異常 潮式呼吸：見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及巴比妥類藥物中毒等。 間斷呼吸：有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間斷幾秒后 又開始呼吸，常在臨終時發(fā)生。,.,、呼吸系統(tǒng)的觀察,4）聲音異常 蟬鳴樣呼吸：常見于喉頭水腫、喉頭異物。 鼾式呼吸：常見于昏迷、睡眠呼吸暫停病人。,.,、呼吸系統(tǒng)的觀察,5）呼吸

13、困難 吸氣性呼吸困難：常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。 呼氣性呼吸困難：常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。 混合性呼吸困難：常見于重癥肺炎，廣泛性肺纖維化、肺不 張、大量胸腔積液。,.,4、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測,1）常見的尿量異常 多尿：24小時尿量超過2500ml,常見于尿崩癥、糖尿病等。 少尿：24小時尿量少于400ml，或尿量少于17ml，見于休克 、發(fā)熱、肝、腎功能衰竭等。 無尿：24小時尿量少于100ml或12小時無尿者。,.,4、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測,2）常見的尿色異常 血尿：尿呈洗肉水色，見于急性腎炎、輸尿管結(jié)石、泌尿系 腫瘤、感染等。 血紅蛋白尿：尿呈濃茶色、醬油色，見于溶血、惡性瘧疾等。

14、 膽紅素尿：尿呈黃褐色，見于阻塞性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸。 乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，見于絲蟲病。,.,4、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測,3）氣味 新鮮尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮癥酸中毒時尿 有爛蘋果味。 4）酸堿反應(yīng) 正常人尿液呈弱酸性，PH為4.5-7.5。 5）尿比重 正常成人尿比重波動在1.015-1.025之間。若尿比重經(jīng)常波動 在1.010左右，提示腎功能不全。,.,4、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測,6）常見的排尿異常 尿失禁：外部引流，導(dǎo)尿術(shù)。進(jìn)行必要的膀胱訓(xùn)練，防止感染。 尿潴留：誘導(dǎo)排尿，局部熱敷、按摩，提供隱蔽的排尿環(huán)境 ，必要時行導(dǎo)尿術(shù)。,.,目錄 一、危重概述 二、病情觀察的意義 三、

15、護(hù)理人員應(yīng)具備的條件 四、病情觀察的方法 五、病情觀察的內(nèi)容 六、護(hù)理觀察的技巧,.,病情觀察的技巧,1.利用視、觸、叩、聽觀察病人 聽-帶著問題聽病人訴說，留意多一些，問題多一些 晨間交接班：如果交班者訴病人無事，說明巡視病房不仔細(xì)。 視、觸-帶著責(zé)任心去觀察病人,.,病情觀察的技巧,2.護(hù)士要學(xué)會眼觀六路、耳聽八方 值班時利用到病房治療護(hù)理的機(jī)會，主動詢問和觀察患者 對于聽到的不同聲響和看到病人異常，必須尋聲去觀察了解 在進(jìn)行操作時要一面操作，一面觀察病人。如口腔護(hù)理、吸 痰等、,.,病情觀察的技巧,3.普遍觀察與重點觀察結(jié)合 普遍觀察 巡視病房 查看記錄 了解病情 總體情況心中有數(shù),.,

16、病情觀察的技巧,3.普遍觀察與重點觀察結(jié)合 重點觀察 危重患者 新入院的患者 手術(shù)前后的患者 嬰幼兒及老年患者,.,病情觀察的技巧,4.注重午休和夜間 據(jù)統(tǒng)計：凌晨2點到4點死亡人數(shù)是總死亡人數(shù)的60%-70% 夜間觀察的技巧 聽聲音 自然聲音：是均勻而有節(jié)奏的呼吸聲 異常聲音：是出乎病人正常能力所及，與疾病表現(xiàn)不符的聲 音，如尖叫聲、吶喊聲等。,.,病情觀察的技巧,夜間觀察的技巧 嚴(yán)格交接班，加強(qiáng)巡視 對重點病人因時制宜 注意有無新的病情變化，并判斷其嚴(yán)重程度,.,19世紀(jì)末，美國康奈爾大學(xué)做了一次著名得試驗。試驗人員捉來 一只健碩的青蛙，冷不防把它丟進(jìn)一個沸騰的開水鍋里，這只反應(yīng)靈敏的 青蛙在千鈞一發(fā)的生死關(guān)頭，用盡全