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職業(yè)病體檢表體 檢 單 位：姓 名： 性 別： 身份證號碼： 婚姻狀況： 工 種： 工 齡： 受檢人簽名 用人單位簽章年 月 日 年 月 日一、職業(yè)史（由受檢查本人填寫）起止時間工作單位車間工種有害因素防護(hù)措施二、既往病史 家族病史 結(jié)核接觸史 三、急慢性職業(yè)病史病名： 診斷日期： 診斷單位： 是否痊愈： 經(jīng)期四、月經(jīng)史：（初潮 停經(jīng)時間） 周期五、生育史：現(xiàn)有子女 人，流產(chǎn) 次，早產(chǎn) 次，死胎 次，異常胎 次六、煙酒史：不吸煙 偶吸煙 經(jīng)常吸 包/天 共 年；不飲酒 偶飲酒 經(jīng)常飲酒 mL/日 共年；七、其他： 八、自覺癥狀項 目程度時間及性質(zhì)等描述胸痛氣急咳嗽咳痰咯血哮喘心悸盜汗潮熱食欲減退體重下降大關(guān)節(jié)痛、變形性功能減退九、體征項 目檢查結(jié)果檢查醫(yī)師備 注一般情況血壓mmHg身高cm體重kg體重指數(shù)眼科視力裸視力L R矯正L R耳鼻喉外耳聽力左右鼻口腔咽喉項 目檢查結(jié)果檢查醫(yī)師備 注內(nèi)科營養(yǎng)狀況心臟肺肝脾外科甲狀腺淺表淋巴結(jié)皮膚粘膜脊柱、四肢關(guān)節(jié)電測聽檢查醫(yī)師：其他 檢查醫(yī)師：十、化驗及其它檢查項目化 驗 結(jié) 果血常規(guī) 檢驗醫(yī)師：尿常規(guī) 檢驗醫(yī)師：肝功能 檢驗醫(yī)師：乙肝系列 檢驗醫(yī)師：胸部X線檢查 檢查醫(yī)師：心電圖 檢查醫(yī)師：B超肝、膽、胰、脾、腎 檢查醫(yī)師：肺功能測定 檢查醫(yī)師：體檢結(jié)論及建議 總檢醫(yī)師簽字：

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