醫(yī)囑管理制度及規(guī)范

1、醫(yī)囑管理制度及規(guī)范一、 政策 由臨床醫(yī)生為病人下達(dá)醫(yī)囑，必須遵循的制度。二、目的 對(duì)臨床醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)囑下達(dá)和執(zhí)行過程中的行為進(jìn)行規(guī)范，以確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。二、 標(biāo)準(zhǔn) 1、 醫(yī)囑必須由獲得本院處方權(quán)的職業(yè)醫(yī)生在其范圍內(nèi)下達(dá)，只有經(jīng)醫(yī)務(wù)科核準(zhǔn)，有處方權(quán)資格的醫(yī)生才可以下達(dá)電子醫(yī)囑。沒有處方權(quán)的醫(yī)生不可以下達(dá)醫(yī)囑。 2、 醫(yī)囑分為長期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑（24小時(shí)以內(nèi)的醫(yī)囑，或者只執(zhí)行一次，但持續(xù)時(shí)間超過24小時(shí)的醫(yī)囑，化療泵給藥）、口頭醫(yī)囑。住院病人的所有醫(yī)囑都要記錄在病歷中固定的記錄單，如醫(yī)囑單、麻醉記錄單。醫(yī)囑單包括長期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單。在搶救時(shí)或手術(shù)中所用的口頭醫(yī)囑應(yīng)在搶救結(jié)束后或手術(shù)結(jié)束

2、時(shí)補(bǔ)錄醫(yī)囑。門診病人的所有醫(yī)囑要記錄在門診病歷中。 3、 新入院病人、轉(zhuǎn)科、手術(shù)后病人的醫(yī)囑應(yīng)在病人達(dá)到病房后2小時(shí)內(nèi)開出，急診病人、危重病人一般要求在半小時(shí)內(nèi)開出。每天例行查房的醫(yī)囑要求在上午11時(shí)以前開出，但病情變化可以隨時(shí)開出醫(yī)囑。 4、 醫(yī)囑原則上要求層次分明，入院病人的長期醫(yī)囑先后順序要符合醫(yī)院要求。下達(dá)醫(yī)囑的時(shí)間要精確到分。 5、 藥物醫(yī)囑需寫明藥物的通用名稱、用量、用法、每分鐘的滴速或毫升數(shù)量。靜脈輸液超過一組應(yīng)分組列出配方及使用順序。用藥途徑（如：口服）、藥物單位（如：克）等內(nèi)容都不可以省略。 1 殊藥物的使用要求：抗生素、抗凝藥、止血藥、抗心律失常藥、環(huán)孢霉素A等藥物必須按Q

3、h給藥，如Q6h、Q8h、Q12h。2 對(duì)高危藥品，如麻醉藥、麻醉輔助藥、化療藥、電解質(zhì)、高級(jí)別抗生素的使用要按照醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，藥劑科要進(jìn)行監(jiān)督，如有違反規(guī)定適時(shí)向臨床醫(yī)生發(fā)出書面通知，建議臨床醫(yī)生及時(shí)停藥。臨床醫(yī)生在收到通知時(shí)要及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，考慮停藥或者向藥劑科說明理由。沒有停藥又沒有合理說明者應(yīng)由藥劑科及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科和質(zhì)控辦。 3 “自理”藥品管理規(guī)定：由病人或病人家屬在醫(yī)院內(nèi)自己使用的藥品稱自理藥品。目前僅限于使用外用藥、漱口液。首先醫(yī)生評(píng)估確定病人可安全自用外用藥，然后在臨時(shí)醫(yī)囑欄開出外用藥物醫(yī)囑并應(yīng)詳細(xì)寫明藥物的用法、用量、頻次、使用天數(shù)等內(nèi)容。護(hù)士發(fā)藥時(shí)向病人/家屬詳細(xì)講

4、解藥物使用方法及注意事項(xiàng)，并教育病人/家屬在用藥前后洗手，以確保病人正確、安全的使用自理藥物。同時(shí)臨床醫(yī)生及護(hù)士要觀察藥物使用情況、療效及副作用。當(dāng)醫(yī)生評(píng)估不能確保病人自理藥的安全時(shí)，由醫(yī)生開出長期醫(yī)囑，護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行。4 “自備”藥品醫(yī)囑：如果藥品是“自備”的，按自備藥品管理制度執(zhí)行。 6、 醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后，由護(hù)士逐項(xiàng)核對(duì)并執(zhí)行。護(hù)士執(zhí)行要打印分類醫(yī)囑執(zhí)行單，執(zhí)行后在分類執(zhí)行單上簽全名及執(zhí)行時(shí)間。醫(yī)生下達(dá)的搶救病人緊急抽血檢查項(xiàng)目醫(yī)囑要求在30分鐘內(nèi)執(zhí)行，抽取樣本，并立即送到檢驗(yàn)科。檢驗(yàn)標(biāo)本送到檢驗(yàn)科30分鐘后要開始追蹤檢驗(yàn)結(jié)果，并報(bào)告給醫(yī)生。除血培養(yǎng)、凝血四項(xiàng)等檢驗(yàn)時(shí)間要求較長的特殊檢查

5、以外，醫(yī)生要在1小時(shí)內(nèi)得到急診檢驗(yàn)結(jié)果。其他緊急檢查項(xiàng)目醫(yī)囑要30分鐘內(nèi)執(zhí)行，并積極配合醫(yī)生和輔助檢查科室盡快完成檢查，使醫(yī)生在1小時(shí)內(nèi)得到檢查的初步結(jié)果。因某些特殊原因使一些醫(yī)囑無法執(zhí)行時(shí)，如病人拒絕執(zhí)行、病人臨時(shí)離開醫(yī)院等，護(hù)士要及時(shí)向主管醫(yī)生報(bào)告，并在護(hù)理記錄單中記錄，必要時(shí)要向接班護(hù)士交班。醫(yī)生在開出急診檢驗(yàn)檢查醫(yī)囑后，如果超過一個(gè)小時(shí)還沒有得到相關(guān)的檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，要及時(shí)追問，查找原因。7、 醫(yī)生下達(dá)檢驗(yàn)醫(yī)囑后所有檢驗(yàn)標(biāo)本采集前由護(hù)士貼上條碼標(biāo)簽，條碼標(biāo)簽上應(yīng)有病人姓名、門診號(hào)或住院號(hào)、科室、標(biāo)本名稱、檢驗(yàn) 項(xiàng)目，護(hù)士采集標(biāo)本后再次確認(rèn)標(biāo)本條碼，外送人員將標(biāo)本送至檢驗(yàn)科前要確認(rèn)標(biāo)本條碼，

6、以確定標(biāo)本送出的時(shí)間。檢驗(yàn)科接到標(biāo)本后進(jìn)行標(biāo)本的條碼的確認(rèn)，以確認(rèn)標(biāo)本接收的時(shí)間。檢驗(yàn)科工作人員及病區(qū)工作人員在核對(duì)標(biāo)本時(shí)若發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)相互溝通和聯(lián)系、核實(shí)。 8、 醫(yī)生在開出所有申請(qǐng)臨床物理檢查（如放射、超聲、心電圖等）、骨髓細(xì)胞學(xué)檢查的醫(yī)囑或醫(yī)生認(rèn)為有溝通必要的臨床檢驗(yàn)醫(yī)囑時(shí)，要在申請(qǐng)單或醫(yī)囑說明中注明有價(jià)值的病史、癥狀、體征等信息資料，以利于檢查科室的醫(yī)生或其他有資格的工作人員根據(jù)相關(guān)信息資料給出正確的檢查報(bào)告。開單醫(yī)生同時(shí)對(duì)申請(qǐng)某些重要臨床檢驗(yàn)及物理檢查的原因、目的、結(jié)果及分析、評(píng)估、處理意見要記錄在病程記錄中。 9、 同一時(shí)間下達(dá)的多項(xiàng)醫(yī)囑，首尾項(xiàng)的時(shí)間及簽名相同。一項(xiàng)醫(yī)囑內(nèi)容

7、較多，在一行內(nèi)寫不完整可以跨行，但同一行內(nèi)只允許有一條醫(yī)囑。 10、 長期醫(yī)囑：內(nèi)容包括?？谱o(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、特別護(hù)理、特殊體位、病重、飲食、陪伴人員、藥物使用、約束、隔離等。1 藥物長期醫(yī)囑流程：當(dāng)日下達(dá)的長期醫(yī)囑當(dāng)日?qǐng)?zhí)行。長期醫(yī)囑藥物執(zhí)行時(shí)間在一組要求時(shí)間的前后一小時(shí)內(nèi)均視為有效，但時(shí)間性用藥的間隔時(shí)間應(yīng)符合醫(yī)囑要求。 長期備用醫(yī)囑（PRN）應(yīng)記錄在長期醫(yī)囑單上，每次需要執(zhí)行時(shí)，醫(yī)生需開具臨時(shí)醫(yī)囑方可執(zhí)行，特殊情況下可在執(zhí)行后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)開醫(yī)囑。例如退熱藥須在體溫超過38.5時(shí)，護(hù)士請(qǐng)示醫(yī)生同意后由護(hù)士執(zhí)行。 2 病重醫(yī)囑標(biāo)準(zhǔn)：病人有一個(gè)或多個(gè)臟器功能衰竭已經(jīng)直接威脅病人的生命，或病人生命

8、體征出現(xiàn)明顯異常，或者經(jīng)醫(yī)生評(píng)估，病人病情隨時(shí)有可能出現(xiàn)變化并導(dǎo)致嚴(yán)重后果時(shí)，應(yīng)告病重。病重病人的護(hù)理級(jí)別應(yīng)與病情相適應(yīng)。 3 標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)囑：由醫(yī)院認(rèn)可的、臨床醫(yī)護(hù)人員共同執(zhí)行的常規(guī)醫(yī)囑。詳見附件。 11、 臨時(shí)醫(yī)囑的書寫順序：先寫三大常規(guī)、肝功能等診斷性醫(yī)囑，然后再寫用藥，處置等治療性醫(yī)囑。 12、 病人出院時(shí)必須開出院醫(yī)囑，包括出院帶藥。 13、 醫(yī)生開出醫(yī)囑后要自查一遍，確認(rèn)無錯(cuò)誤、遺漏、重復(fù)。開出需緊急執(zhí)行的醫(yī)囑時(shí)必須向當(dāng)班護(hù)士做特別交待。護(hù)士應(yīng)及時(shí)查對(duì)、執(zhí)行醫(yī)囑。對(duì)明顯違反診療常規(guī)的錯(cuò)誤醫(yī)囑，藥學(xué)人員、護(hù)士有責(zé)任及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行更改。對(duì)有疑問醫(yī)囑，必須查清確認(rèn)后方可執(zhí)行。14、 如本班護(hù)

9、士未能執(zhí)行的醫(yī)囑，必須向下一班護(hù)士口頭交班并在護(hù)士交班本上注明。 15、 護(hù)士根據(jù)醫(yī)生的醫(yī)囑對(duì)病人進(jìn)行處理，沒有醫(yī)生的醫(yī)囑，護(hù)士不得給病人進(jìn)行處理。但在搶救病人生命的情況下，護(hù)士有權(quán)根據(jù)心肺復(fù)蘇搶救程序等護(hù)理規(guī)范對(duì)病人進(jìn)行緊急處置，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。所有需要在醫(yī)院內(nèi)由醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行的藥物醫(yī)囑執(zhí)行后必須記錄且保存在病歷中。 16、 口頭醫(yī)囑：只有在搶救、手術(shù)等緊急情況下醫(yī)生、麻醉師可以下達(dá)口頭醫(yī)囑，其中在某些特殊情況下，當(dāng)醫(yī)生不能夠立即到達(dá)現(xiàn)場而又需要立即處理時(shí)可以執(zhí)行電話醫(yī)囑，其他情況不允許使用口頭醫(yī)囑或電話醫(yī)囑。護(hù)士在執(zhí)行口頭或電話醫(yī)囑時(shí)在口頭醫(yī)囑單中記錄醫(yī)囑者姓名、醫(yī)囑內(nèi)容，并將復(fù)述醫(yī)囑內(nèi)容，

10、經(jīng)開醫(yī)囑醫(yī)生確認(rèn)無誤后執(zhí)行，執(zhí)行后記錄執(zhí)行時(shí)間，并簽名。在搶救或手術(shù)結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)由下達(dá)口頭醫(yī)囑的醫(yī)生在口頭醫(yī)囑單上簽名，并記錄簽名時(shí)間。在特別緊急且人手緊張的情況下，護(hù)士記錄口頭醫(yī)囑會(huì)影響到病人搶救時(shí)，可先按要求安全執(zhí)行口頭醫(yī)囑，事后在搶救或手術(shù)結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記醫(yī)囑內(nèi)容。 17、 病人術(shù)后，應(yīng)停止術(shù)前醫(yī)囑，重開術(shù)后醫(yī)囑。開術(shù)后醫(yī)囑時(shí)，必須在長期醫(yī)囑中寫明“術(shù)后醫(yī)囑”，術(shù)后醫(yī)囑開出后，術(shù)前醫(yī)囑自動(dòng)停止。 18、 如果臨時(shí)醫(yī)囑開出后發(fā)現(xiàn)需要更改，護(hù)士未執(zhí)行的情況下，醫(yī)生可在醫(yī)囑單寫“取消”，并簽全名和時(shí)間。已經(jīng)執(zhí)行過的臨時(shí)醫(yī)囑不能再取消，也不準(zhǔn)自行銷毀原有醫(yī)囑。長期醫(yī)囑已生效但沒有執(zhí)行需要取消則按照長期醫(yī)囑的停止進(jìn)行操作。19、 如果醫(yī)囑更改過多，須重整醫(yī)囑。20、 由兩種以上的藥物組成的一組醫(yī)囑，如果需要停止或取消其中一種藥物時(shí)，則需要停止或取消整組，然后重新開出整組醫(yī)囑，不允許只取消或停止其中的某一藥物。21、 護(hù)士每日應(yīng)查對(duì)全部醫(yī)囑。 22、 醫(yī)囑處理過程中發(fā)現(xiàn)的錯(cuò)誤科室要按醫(yī)院的政策