XX醫(yī)院災害脆弱性分析報告

1、XX醫(yī)院災害脆弱性分析報告醫(yī)院災害脆弱性分析報告 （修訂版） XX醫(yī)院二一三年九月 目 錄 第一部分 醫(yī)院災害脆弱性調查報告 醫(yī)院災害脆弱性調查報告 1 第二部分 災害脆弱性分析報告 CRFX-01火災脆弱性分析 6 CRFX-02破壞性地震脆弱性分析 7 CRFX-03停電脆弱性分析 8 CRFX-04信息系統(tǒng)運行事件脆弱性分析 9 CRFX-05停水脆弱性分析 12 CRFX-06醫(yī)院泛水事件災害脆弱性分析 13 CRFX-07醫(yī)院感染暴發(fā)脆弱性分析 14 CRFX-08食品安全事件脆弱性分析 15 CRFX-09傳染病防治脆弱性分析 16 CRFX-10病案信息安全脆弱性分析 17 CR

2、FX-11突發(fā)公共衛(wèi)生事件脆弱性分析 19 CRFX-12核事故與輻射事故脆弱性分析 20 CRFX-13醫(yī)療廢物流失、泄露、擴散和意外事件脆弱性分析 22 CRFX-14醫(yī)療氣體中斷脆弱性分析 23 CRFX-15急救設備（醫(yī)學裝備、生命支持設備）調配脆弱性分析 24 CRFX-16應急物資儲備脆弱性分析 25 CRFX-17特殊管理藥品脆弱性分析 26 CRFX-18突發(fā)事件藥事管理脆弱性分析 28 CRFX-19醫(yī)務人員職業(yè)暴露脆弱性分析 30 CRFX-20醫(yī)療糾紛脆弱性分析 31 CRFX-21醫(yī)療技術損害脆弱性分析 32 CRFX-22遭遇暴力襲擊脆弱性分析 34CRFX-23重大

3、傷害性事件脆弱性分析 35 CRFX-24處置突發(fā)事件脆弱性分析 36 CRFX-25急診科災害脆弱性分析 38 CRFX-26手術部災害脆弱性分析 39 CRFX-27重癥醫(yī)學科災害脆弱性分析 41 第一部分 醫(yī)院災害脆弱性調查報告一、開展醫(yī)院災害脆弱性調查 1、調查時間：2013年9月9日。2、調查對象：醫(yī)院質量與安全管理委員會委員、各相關委員會正、副主任及秘書。二、醫(yī)院災害脆弱性調查表 事件 可能性 嚴重性 風險 人力影響 資產影響 運營影響 準備工作 內部響應 外部響應發(fā)生的可能性 死亡或受傷的可能性 物質上損失和損壞 對運營的干擾 預案 時間，效率，資源 社區(qū)/互助員工和供給 相關威

4、脅 評分 0 = 無/不適用 1 = 低2 = 中3 = 高0 = 無/不適用 1 = 低2 = 中3 = 高 0 = 無/不適用 1 = 低2 = 中3 = 高 0 = 無/不適用 1 = 低2 = 中3 = 高 0 = 無/不適用 1 = 高 2 = 中3 = 低 0 = 無/不適用 1 = 高 2 = 中3 = 低 0 = 無/不適用 1 = 高 2 = 中3 = 低 0 - 100% 破壞性地震 公共衛(wèi)生事件 自然類平均分火災 停電 停水 停暖 醫(yī)療氣體中斷 信息系統(tǒng)障礙 急救設備調配事件 應急物資儲備事件 病案信息安全事件 技術類平均分醫(yī)務人員職業(yè)暴露 醫(yī)院感染暴發(fā) 醫(yī)療糾紛 人員類

5、平均分食品安全事件 核事故與輻射事故 危險品類平均分 三、填表說明 （一）調查表中包含7個方面，分別是發(fā)生可能性、人力影響、資產影響、運營影響、準備工作、內部響應、外部響應。1.發(fā)生可能性。在確定事件發(fā)生的可能性時，可以參考已知的數據、以往的歷史數據、有關機構的統(tǒng)計數據、專家評價、上級應急預案的要求等。2.人力影響。評價人力影響時，要考慮可能造成的工作人員傷亡、病人與來訪者的傷亡、傷者的預后、情感和心理的影響等。3.資產影響。估計資產影響時，要計算更新的費用、建立臨時替代設施的費用、維修的費用、恢復正常所需要的時間等。4.運營影響。要關注正常工作的中斷、關鍵物資供應的中斷、外部服務的中斷、職員

6、的減員、病人到達的受阻、不能履約的情況、不能遵守規(guī)定的情況、可能的法律糾紛、公共聲譽和形象的損失、醫(yī)院財政負擔的增加等。5.準備工作。要注意準備工作是否完善、是否經常開展應急演練、是否對工作人員進行了必要的培訓、應急物資的情況、應急支援的情況等。6.內部響應。在評級內部響應的能力時，要考慮到做出有效反應所需要的時間、目前的物資種類和數量能否滿足需要、工作人員掌握相關技能的情況、對事件嚴重程度和持續(xù)時間的預計、有無后備機制、上一級應急預案的要求等。7.外部響應。在評價外部響應時，要考慮國家和本地的應急反應能力、有關機構簽訂相互援助協議的情況、與其他同類醫(yī)院協調的情況、社區(qū)志愿者的情況、與物資供應

7、機構簽訂的應急供應計劃或合同的情況等。（二）對上述七項評估項目實行量化評分，評分標準按嚴重程度由高至低按數字順序顯示，具體標準如下：1.事件發(fā)生的可能性：3分-2分-1分-0分 2.事件發(fā)生的嚴重性：3分-2分-1分-0分 四、調查表發(fā)放情況統(tǒng)計 發(fā)放調查問卷份數（25份） 未能回收 （1份） 收回份數（24份）填寫完整數 不完整數 空白數21 2 184% 8.33% 4.17% 五、統(tǒng)計方法 通過KAISER模型對21份有效問卷進行統(tǒng)計。不完整和空白調查問卷不在統(tǒng)計范圍內。六、統(tǒng)計結果 事件 可能性 嚴重性 風險 人力影響 資產影響 運營影響 準備工作 內部響應 外部響應發(fā)生的可能性 死亡

8、或受傷的可能性 物質上損失和損壞 對運營的干擾 預案 時間，效率，資源 社區(qū)/互助員工和供給 相關威脅 評分 0 = 無/不適用 1 = 低2 = 中3 = 高0 = 無/不適用 1 = 低2 = 中3 = 高 0 = 無/不適用 1 = 低2 = 中3 = 高 0 = 無/不適用 1 = 低2 = 中3 = 高 0 = 無/不適用 1 = 高 2 = 中3 = 低 0 = 無/不適用 1 = 高 2 = 中3 = 低 0 = 無/不適用 1 = 高 2 = 中3 = 低 0 - 100% 破壞性地震 0.7895 1.9474 2.1579 2.1579 1.4211 1.1053 1.21

9、05 15% 公共衛(wèi)生事件 1.2632 1.5263 1.1579 1.3684 0.9474 0.8421 1.1579 16% 自然類平均分 1.02635 1.73685 1.6579 1.76315 1.18425 0.9737 1.1842 16% 火災 1.3158 1.9474 2.1053 2.0526 0.9474 0.8947 1.2632 22% 停電 1.5789 0.6842 1.0526 1.5789 0.8421 0.7895 1.4211 19% 停水 1.4737 0.4211 0.6316 1.2105 1 0.9474 1.4211 15% 停暖 1.1

10、053 0.3158 0.5263 0.8421 1 1 1.2632 10% 醫(yī)療氣體中斷 1.2105 1.3158 0.8421 1.5263 0.8947 0.7895 1.0526 14% 信息系統(tǒng)障礙 1.8947 0.5263 0.8947 2.1579 1.1053 1.0526 1.3684 25% 急救設備調配事件 1.3158 1.2632 0.6316 1.4211 0.7895 0.8947 1 15% 應急物資儲備事件 1.1579 1 0.6316 1.1579 0.8947 0.8947 1.3684 13% 病案信息安全事件 1.1579 0.1579 0.4

11、211 0.7895 1.1053 1 0.9474 9% 技術類平均分 1.35670.84800.85971.41520.95320.91811.233916% 醫(yī)務人員職業(yè)暴露 1.7895 1.3158 0.4737 0.6316 0.8421 0.9421 0.9474 17% 醫(yī)院感染暴發(fā) 1.1579 1.5789 0.9474 1.4211 0.9474 0.7895 1.1053 15% 醫(yī)療糾紛 1.5789 0.8421 1.1579 1.3158 1.2105 1 1.3684 20% 人員類平均分 1.50881.24560.85971.12281.00000.910

12、51.140418% 食品安全事件 0.7895 1.2632 0.7368 1.1053 1.2105 0.9474 0.9474 9% 核事故與輻射事故 0.7368 1.4211 1.1053 1.3158 1 0.7895 0.9474 9% 危險品類平均分 0.76321.34220.92111.21061.10530.86850.94749%七、關于結果的分析和思考 本次醫(yī)院脆弱性調查風險排位前五名依次是：信息系統(tǒng)障礙、火災、醫(yī)療糾紛、停電和醫(yī)務人員職業(yè)暴露。（一）技術類的災害需要重點防護 調查結果中，信息系統(tǒng)障礙和火災的的脆弱性風險分別以25%和22%居第一位和第二位。隨著近年來

13、社會發(fā)展和信息技術的普及，醫(yī)院的管理和運營已經實現信息化，信息系統(tǒng)障礙將會對醫(yī)院的正常運營造成嚴重的影響；除此之外，醫(yī)院的基本建設也逐步到位，我院重要的醫(yī)療場所均為高層，大樓中火災災害的應急預案將非常重要，所以，醫(yī)院必須加強對火災和信息系統(tǒng)障礙的應急演練。（二）醫(yī)務人員對自身職業(yè)環(huán)境關注度提升 調查結果中，人員類的災害脆弱性風險整體較高，其中醫(yī)療糾紛的脆弱性風險為20%位列第三，醫(yī)務人員職業(yè)暴露的脆弱性風險為17%位列第五。此結果表明醫(yī)務人員越來越關注與自身相關的職業(yè)環(huán)境，希望能夠有一個安全、健康、和諧的工作氛圍。提示院方要加大此方面工作力度。（三）傳統(tǒng)災害脆弱性風險排位較高 調查結果顯示，停

14、電、停水、停暖、火災等醫(yī)院傳統(tǒng)災害的脆弱性風險排位靠前，雖然傳統(tǒng)災害經過長期的應急實踐演練，已經有一套成熟可行的應急辦法，但仍然要加強防范和應急處置能力。（四）危險品類的災害脆弱性風險較低 調查結果中可以看到，食品安全事件和核事故與輻射事故的脆弱性風險排在末位，盡管風險低，但也應該必須引起重視，一旦發(fā)生事故，將會造成巨大影響。 第二部分 醫(yī)院災害脆弱性分析報告 CRFX-01 火災脆弱性分析 醫(yī)院因為“四多“（弱勢群體多（病人）、建筑多、易燃易爆物品多），一旦發(fā)生火災事故，勢必造成重大財產損失和人員傷亡。我院作為西北地區(qū)規(guī)模最大的三級甲等醫(yī)院之一，可以說人員復雜、流動性大，建筑物密集、交通擁擠

15、，管道、線路密集、易燃易爆物品多，所以災害性分析必不可少。一、主要危害 （一）住院樓單體樓層高，弱勢群體多（病人多），疏散、撲救難度大，火災容易蔓延并擴大，易引發(fā)群死群傷，造成不良的社會影響。（二）醫(yī)療設備繁多、財產損失嚴重。二、我院脆弱環(huán)節(jié) （一）煙火控制困難，雖然我院已按照上級要求切實推行無煙醫(yī)院，且設置吸煙區(qū)，并加大巡查力度，但醫(yī)院是晝夜服務單位，人員復雜，煙火控制有漏洞。（二）住院患者因疾病在遇到火災時自救或自我保護能力差，樓層較高的病區(qū)病員（尤其是危重或術后），不好轉移。（三）我院職工多，雖每年組織各類消防培訓及采取多形式開展消防安全宣傳教育，但部分職工滅火器材使用的熟練程度有待提高

16、。（四）由于醫(yī)療用房緊張，存在個別疏散通道被醫(yī)療用房占用，影響火災等緊急情況下人員疏散。三、預防與控制 （一）加大力度對全院職工進行消防安全知識培訓； （二）加強防火巡查，對醫(yī)院各個建筑進行安全檢查、隱患排查； （三）確保各樓宇消防設備完好有效、疏散道暢通； （四）定期開展滅火應急疏散演練。CRFX-02 破壞性地震脆弱性分析 破壞性地震是指發(fā)生地震級別較大，一般震級大于5級，造成一定的人員傷亡和建筑物破壞或造成重大的人員傷亡和建筑物破壞的地震災害。破壞性地震是嚴重威脅人類安全的恐怖的自然災害。一、主要危害 （一）破壞性地震常造成大面積的、嚴重的人員傷亡和財產損失。（二）破壞性地震引發(fā)公眾恐懼

17、、焦慮情緒等影響社會、政治和經濟。（三）造成心理傷害。二、我院脆弱環(huán)節(jié) （一） 醫(yī)院工作人員對破壞性地震的認識和反應性有待提高。（二）我院住院綜合大樓樓層較高，如遇大地震不易逃生。（三）地震發(fā)生后，醫(yī)務人員可能受到傷害，醫(yī)療場所可能受到破壞，給救援工作會帶來困難。（四）地震發(fā)生時，我院需要保護和轉移的患者太多。三、預防與控制 （一）加強宣傳教育，學習地震有關逃生知識。（二）加強應急演練，提高應急能力。（三）學習我院的應急預案的相關知識。 CRFX-03 停電脆弱性分析 患者在醫(yī)院就診過程中因醫(yī)院外部原因和醫(yī)院內部設備、電器、線路等發(fā)生故障后導致的停電現象。一、主要危害 （一）供電故障給重癥患者

18、、手術患者等造成生命威脅。（二）供電故障給門、急診患者帶來不便，易造成診療秩序的混亂，嚴重的可引起群體事件。（三）給綜合大樓高層的患者造成不便。二、我院的脆弱環(huán)節(jié) （一）我院部分電纜溝滲水，易導致線路損壞。（二）部分醫(yī)療設備、供電線路及用電器老化造成供電故障。（三）工程施工意外導致停電。三、預防與控制 （一）加強巡回檢修和維護。（二) 及時更換老化用電器及電線。（三）加強人員安技術及安全培訓，及時排除故障。CRFX-04 信息系統(tǒng)運行事件脆弱性分析 信息系統(tǒng)安全突發(fā)事件是指醫(yī)院信息系統(tǒng)，由于自然災害、電力、病毒、人為破壞等原因引起的醫(yī)院信息系統(tǒng)及門戶網站系統(tǒng)癱瘓、數據破壞、丟失等事件。信息系統(tǒng)

19、安全突發(fā)事件不僅給醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務造成損失，同時也對社會秩序產生一定的影響。一、主要危害：(一) 系統(tǒng)安全直接影響醫(yī)院信息系統(tǒng)的正常運行和醫(yī)療業(yè)務的開展。(二) 數據安全會給醫(yī)院和病人帶來巨大的災難和難以彌補的損失。(三) 系統(tǒng)安全造成患者擁堵，就診緩慢，延誤治療等損失。二、我院脆弱環(huán)節(jié) (一) 工作人員對網絡安全認識不足，忽視網絡安全隱患。1. 如隨意使用外接存儲設備，在內網存取文件，容易造成病毒感染。2. 終端計算機安裝未經過網絡信息部，沒有加載防護措施。(二) 醫(yī)院在信息安全建設有待完善。未完全落實國家安全等級保護制度及相關措施。(三) 盲目施工對網絡線纜造成的破壞。1. 室外基礎工程開挖對

20、光纜鏈路的破壞。2. 室內裝修對網絡線纜的破壞。(四) 機房環(huán)境有待提高。1. 機房空調制冷設備維護不足。2. 機房防水不足。(五) 未建設完整的全院級災備系統(tǒng)。僅建設有HIS、PACS數據災備，EMR、LIS等其他信息系統(tǒng)數據災備尚未建設。三、預防與控制 為預防控制信息系統(tǒng)安全突發(fā)事件的發(fā)生，需要采取的措施如下：(一) 預防措施 1. 加強醫(yī)院信息安全教育，完善信息系統(tǒng)安全制度建設，并嚴格執(zhí)行，確立信息系統(tǒng)管理員負責制。2. 計算機終端須經過網絡信息部統(tǒng)一安裝防病毒、桌面管理等防護軟件。3. 全院各級部門網絡信息系統(tǒng)須按照國家安全等級保護制度相應標準建設，逐步完成安全等級保護備案及安全測評，

21、完善防火墻、入侵檢測等安全防護建設。4. 加強基礎建設施工管理，施工前須對地下、墻體、空中等施工面網絡環(huán)境進行調研，及時與網絡信息部溝通，避免盲目施工對網絡線纜的破壞。5. 信息系統(tǒng)建設時，應當保障場地（機房）、設備及其配套設施（含網絡、空調等）和運行環(huán)境免遭火災、水災、雷電等破壞，維護信息系統(tǒng)的安全運行；每年進行一次由公安網監(jiān)支隊開展的機房防雷、接地等安全檢測。6. 通過國資科、總務部等相關部門對機房空調、電源等配套設施進行及時有效維護。7. 加強災備系統(tǒng)建設，逐步完善對PACS、EMR、LIS等核心業(yè)務系統(tǒng)的災備及應急系統(tǒng)建設。8. 制定信息系統(tǒng)安全突發(fā)事件應急預案，并定期進行突發(fā)事件應急

22、演練。9. 對信息系統(tǒng)安全進行風險評估，及時處理安全隱患。(二) 突發(fā)事件應急措施 1. 適用范圍 本安全措施適用于醫(yī)院業(yè)務網絡、門戶網站等信息系統(tǒng)安全突發(fā)事件；業(yè)務系統(tǒng)癱瘓時間；醫(yī)院網絡系統(tǒng)遭受重大范圍黑客攻擊和病毒擴散事件；醫(yī)院網站主頁被惡意篡改；各種破壞醫(yī)院網絡安全運行的事件等破壞網絡安全運行的應急處置工作。2. 信息系統(tǒng)安全責任部門及應急分工 醫(yī)院網絡信息部為信息系統(tǒng)安全具體執(zhí)行部門，負責信息系統(tǒng)安全建設、維護工作；院辦、醫(yī)務部、門診部、財務部、藥學部等為信息系統(tǒng)安全應急組織配合部門。業(yè)務系統(tǒng)安全值班電話: 85323323 85323324; 門戶網站安全值班電話：85323487

23、一旦網絡出現安全問題，值班人員或發(fā)現人應立即向相關負責人報告，并迅速采取措施，檢查信息系統(tǒng)，確定問題來源，采取適當措施，保證信息系統(tǒng)安全。若事態(tài)嚴重，應立即向主管領導匯報。3. 應急處理措施 (1) 系統(tǒng)癱瘓應急處理規(guī)程l 發(fā)現問題及時向科室負責人匯報，由科室負責人向院級領導匯報。l 業(yè)務系統(tǒng)短時間無法恢復時，醫(yī)院業(yè)務轉為手動應急模式，具體工作步驟詳見西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院信息系統(tǒng)應急預案。l 網絡信息部工作人員應迅速集合，集體攻關。具體分為 3 個組做以下工作：故障檢修組：集中系統(tǒng)管理員繼續(xù)分析故障、查找原因、修復系統(tǒng)。技術聯絡組：迅速與軟、硬件供應商取得聯系，采取有效手段獲得技術支

24、持。院內協調組：通知全院各科室故障情況，并到關鍵科室協助數據保存。 (2) 全院各系統(tǒng)使用科室制定相應的應急措施，以不耽誤患者治療為原則，轉為手工模式，手工記錄業(yè)務信息。(3) 故障排除后，網絡信息部應完成故障報告，對故障原因進行總結并提出改進意見。 4. 應急恢復工作規(guī)定(1) 系統(tǒng)管理員按進行系統(tǒng)恢復，并對恢復細節(jié)做好詳細記錄。(2) 系統(tǒng)恢復正常并經過系統(tǒng)管理員測試后，由網絡信息部向相關部門通知由應急狀態(tài)轉入正常狀態(tài)。(3) 系統(tǒng)使用部門對應急期間發(fā)生的業(yè)務數據進行補錄，確保業(yè)務數據不丟失。 CRFX-05 停水脆弱性分析 患者在醫(yī)院就診過程中因醫(yī)院外部原因和醫(yī)院內部管路發(fā)生故障后導致的

25、停水現象。一、主要危害 （一）停水會給透析等患者造成生命威脅。（二）停水致鍋爐無法運行，影響物品消毒。（三）停水導致中央空調無法運行，給患者造成不便。（四）停水導致大夫無法洗手，導致手術無法進行。（五）給患者的診療造成不便。二、我院的脆弱環(huán)節(jié) （一）我院部分管道老化，容易造成爆管。（二）施工過程中造成的管道破裂。三、預防與控制 （一）加強日常維護保養(yǎng)和維修，定期對供水管道進行檢查,逐步更新老化管道。（二）繪制醫(yī)院管網圖，加強施工管理。 CRFX-06 醫(yī)院泛水事件災害脆弱性分析 因大雨、管道爆裂、管道堵塞引起的雨水、自來水、污水溢出地面，流入電纜溝、地下室等導致發(fā)生故障、污染等現象。一、主要危

26、害 （一）溢水流入電纜溝、電梯基坑等導致停電、電梯停止運行。（二）溢水流入地下室導致電器等財產受損。（三）污水溢水造成污染現象。二、我院的脆弱環(huán)節(jié) （一）施工過程中部分工程防水不過關導致溢水。（二）部分管道老化。（三）患者不自覺將大量垃圾袋等物品沖入下水道。三、預防與控制 （一）加強維修檢查，排除管道堵塞的可能性。（二）加強人員教育，預防管道堵塞。（三）做好防洪、防澇的準備工作。 CRFX-07 醫(yī)院感染暴發(fā)脆弱性分析 醫(yī)院感染暴發(fā)指在醫(yī)療機構或其科室的患者中，短時間內發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現象。有效預防、及時控制和消除醫(yī)院感染暴發(fā)流行及其危害，指導和規(guī)范醫(yī)院感染暴發(fā)流行及處理工作，最

27、大程度地減少醫(yī)院感染暴發(fā)流行事件對醫(yī)患健康造成的危害，保障醫(yī)患身心健康與生命安全。一、主要危害 （一）患者健康和生命嚴重受損。（二）事件引發(fā)公眾恐懼、焦慮情緒等影響社會、政治和經濟。（三）造成心理傷害。（四）醫(yī)院形象受損。二、我院脆弱環(huán)節(jié) （一） 醫(yī)院工作人員對醫(yī)院感染暴發(fā)事件的認識和反應性有待提高。（二）對醫(yī)護人員要不斷進行培訓和知識更新。三、預防與控制 （一） 增強醫(yī)務人員醫(yī)院感染早發(fā)現、早報告意識與能力。（二）加強手衛(wèi)生監(jiān)測，提高手衛(wèi)生依從性和正確率。（三）加強醫(yī)院感染的監(jiān)控，開展醫(yī)院感染的全面監(jiān)測。（四）規(guī)范臨床抗菌藥物合理使用行為。（五）落實消毒隔離制度。（六）加強病房規(guī)范管理，嚴格

28、探視與陪護制度。（七）加強一次性無菌醫(yī)療用品的管理。（八）常態(tài)化進行感染防控培訓。 CRFX-08 食品安全事件脆弱性分析 食物安全事件不僅危害人的身心健康,甚至影響社會安定。群體性食物中毒在調查處理時,如果方法不當、不能科學應對,往往會引發(fā)社會問題,從而演變?yōu)樯鐣踩录Ｒ虼?在處理時,如何科學應對,采取高效快捷的處置方法避免中毒事件演變?yōu)樯鐣踩录?已成為廣泛關注的焦點問題。一、主要危害 （一）導致醫(yī)院院內出現不安定因素。（二）對醫(yī)院造成財產損失，對相關人員造成心理傷害。（三）醫(yī)院形象嚴重受損。二、我院脆弱環(huán)節(jié) （一）餐飲中心工作人員對食物中毒事件的認識和反應性有待提高。（二） 對餐飲

29、中心工作人員要不斷進行食品安全知識培訓和知識更新。三、預防與控制 （一）認真學習并執(zhí)行食品衛(wèi)生法相關條款。（二）嚴格按照食品衛(wèi)生制度規(guī)定操作。（三）定期開展員工食品衛(wèi)生相關知識培訓和考核。 CRFX-09 傳染病防治脆弱性分析 傳染病是由各種病原體引起的能在人與人、動物與動物或人與動物之間相互傳播的一類疾病。傳染病不同于其他疾病，其傳染性使得疾病的蔓延速度快，影響范圍廣，對人體健康危害大，對社會的穩(wěn)定也極具危害和影響作用。一、主要危害 （一）人群健康和生命嚴重受損。（二）事件引發(fā)公眾恐懼、焦慮情緒等影響社會、政治和經濟。（三）國家或地區(qū)形象受損及政治影響。二、我院脆弱環(huán)節(jié) （一）醫(yī)院空間有限、

30、人員緊張，在應對大規(guī)模的傳染病流行時需要快速和科學的資源調配。（二）新類型的傳染病對醫(yī)護人員提出了更高要求，要不斷進行培訓和知識更新。三、預防與控制：（一）普及廣大醫(yī)護人員對傳染病防治的基本知識及疫情報告知識的掌握等。（二）加強新類型傳染病的培訓、考核。（三）加強傳染病流行時各個科室之間的協調合作，利用有限的空間作好傳染病的救治工作；管理科室及時組織相關科室會診、治療。 CRFX-10病案信息安全脆弱性分析 災害脆弱性可以廣義定義為一個特定的系統(tǒng)、次系統(tǒng)或系統(tǒng)的成分暴露在災害、壓力或擾動下而可能經歷的傷害。根據我部門工作性質，可能對病案和信息管理造成傷害的情況依次為：火災、地震、供電故障、信息

31、網絡突發(fā)事件等。一、火災 病案管理的主要工作之一是原始病案資料的存放，保管，紙質資料屬于易燃物品，且大量的集中存放，在火災發(fā)生時，將會造成資料的損失，甚至人員傷亡。（一）危害 火災可能銷毀全部的病案資料及人員傷亡 （二）脆弱環(huán)節(jié) 1. 我院病案樓屬于較早期建筑，內部電源線路陳舊，大量紙質病案資料集中存放，易燃物多，存在一定的火災隱患。2. 病案樓周邊房屋建筑較多，安全通道因側邊新建樓房致使通行不暢，一旦發(fā)生火災，撲救難度大，易蔓延擴大，必將造成財產、病案資料、人員傷亡的嚴重損失。3.病案樓屬于開放性管理，患者及家屬出入較多，帶來不可預估的安全隱患（抽煙），管理防范難度較大。（三）預防與控制 1

32、. 建立嚴格的火災安全管理制度，并定期進行安全管理檢查。2. 定期進行有關火災應急預案和應急常識的培訓以及應急演練，提高全體員工的消防安全意識。3. 配備必要的消防設備，相關人員能熟練使用消防器材。4. 加強排查，定期對科室各樓層設備及線路進行排查。5. 及時應用高新技術，實行電子化微縮病歷備份，降低儲存密度及風險。二、地震 地震常常造成大面積的、嚴重的人員傷亡和財產損失，可能引起火災、水災、有毒氣體泄漏、傳染病流行及放射性物質擴散等。（一）危害 造成病案及信息資料的損毀，財產及人員安全受到威脅。（二）脆弱環(huán)節(jié) 我院病案樓為辦公與病案資料庫一體的綜合樓，地震時人員及病案資料不易疏散，地震時需要

33、保護轉移的病案資料及信息資料數量龐大。（三）預防與控制 1. 做好應對地震災害的相關應急預案。2. 加強學習，使每一員工了解有關地震逃生知識。3. 在保證生生命安全的前提下，最大限度的搶救病案資料。4. 已將部分出院病案資料進行電子化，為保存病案資料采取另一更安全的措施。三、供電故障及信息網絡突發(fā)事件 因突發(fā)電路故障及信息網絡突發(fā)事件均可能導致信息統(tǒng)計及病案信息錄入、存儲工作受到危害。（一）危害 1. 供電故障可能導致信息工作平臺及信息存儲設備發(fā)生故障，造成設備損壞、病案信息及醫(yī)療統(tǒng)計數據的丟失等。2. 信息網絡突發(fā)事件是指醫(yī)院由于停電、交換器故障、服務器故障或線路問題引起的網絡癱瘓、計算機數

34、據丟失、錄入存儲障礙等。3. 網絡癱瘓或數據丟失，會帶來難以挽回的損失，給醫(yī)院病案信息資料的安全造成重大隱患。（二）脆弱環(huán)節(jié) 信息統(tǒng)計工作及病案資料的存儲依賴計算機及各種電子存儲設備。一旦發(fā)生網絡信息故障，很可能造成病案及統(tǒng)計數據的丟失，造成無法挽回的損失。（三）預防與控制 1. 對相關的病案錄入、數據統(tǒng)計所用計算機加裝UPS不間斷電源，以應對突然斷電的數據保存。2. 及時做好資料及信息的多處存儲備份工作，以保證數據的安全。3. 準備應急電源，做好發(fā)生供電故障時的應急準備。4. 加強網絡監(jiān)管，定期系統(tǒng)殺毒、系統(tǒng)升級。5. 配合網絡信息中心定期檢查網絡運行情況，防患于未然。CRFX-11 突發(fā)公

35、共衛(wèi)生事件脆弱性分析 突發(fā)公共衛(wèi)生事件是指已經發(fā)生或者可能發(fā)生的、對公眾健康造成或者可能造成重大損失的傳染病疫情和不明原因的群體性疫病,還有重大食物中毒和職業(yè)中毒，以及其他危害公共健康的突發(fā)公共事件。突發(fā)公共衛(wèi)生事件不僅給人民的健康和生命造成重大損失，對經濟和社會發(fā)展也具有重要影響。 一、主要危害 （一）人群健康和生命嚴重受損。（二）事件引發(fā)公眾恐懼、焦慮情緒等影響社會、政治和經濟。（三）造成心理傷害。（四）國家或地區(qū)形象受損及政治影響。二、我院脆弱環(huán)節(jié) （一）醫(yī)院工作人員對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的認識和反應性有待提高。（二）醫(yī)院空間有限、人員緊張，在應對大規(guī)模的公共衛(wèi)生事件時需要快速和科學的資源調

36、配。（三）新類型的公共衛(wèi)生事件對醫(yī)護人員提出了更高要求，要不斷進行培訓和知識更新。三、預防與控制 （一）要樹立危機意識，加強日常應急管理，強化預防為主的應急管理理念。（二）要把落實預案列入日常工作，采取強有力措施，推動預案的實施。（三）加強在職人員衛(wèi)生應急基本理論、基本技能的培訓，規(guī)范應急培訓與演練定期開展衛(wèi)生應急演練，不斷提高衛(wèi)生應急專業(yè)隊伍的水平。（四）加強衛(wèi)生應急物資儲備管理。 CRFX-12 核事故與輻射事故脆弱性分析 輻射事故主要指除核設施事故以外的放射性污染事件。主要包括：（1）放射源丟失、被盜、失控等核技術利用中發(fā)生的輻射事故；（2）放射性物質運輸中發(fā)生的事故；（3）放射性廢物處

37、置設施發(fā)生的事故；（4）射線裝置失控導致人員受到異常照射的事故。為防范突發(fā)輻射環(huán)境污染事故，做好輻射事故應急準備與響應工作，確保在輻射事故發(fā)生后，能準確地掌握、分析評價事故狀態(tài)，采取必要和適當的響應行動，確保輻射事故得到安全處置，減緩輻射事故可能造成的后果，保障人民生命健康和環(huán)境安全。一、主要危害 根據輻射事故的性質、嚴重程度、可控性和影響范圍等因素，將輻射事故分為特別重大輻射事故、重大輻射事故、較大輻射事故和一般輻射事故四個等級。（一）特別重大輻射事故（級） 凡符合下列情形之一的，為特別重大輻射事故：1.、類放射源丟失、被盜、失控并造成大范圍嚴重輻射污染后果； 2.放射性同位素和射線裝置失控

38、導致3 人以上（含3 人）急性死亡； 3.放射性物質泄漏，造成大范圍（江河流域、水源等）放射性污染事故； （二）重大輻射事故（級） 凡符合下列情形之一的，為重大輻射事故：1.、類放射源丟失、被盜或失控； 2.放射性同位素和射線裝置失控導致2 人以下（含2 人）急性死亡或者10 人以上（含10 人）急性重度放射病、局部器官殘疾； 3.放射性物質泄漏，造成局部環(huán)境放射性污染事故； （三）較大輻射事故（級） 凡符合下列情形之一的，為較大輻射事故：1.類放射源丟失、被盜或失控； 2.放射性同位素和射線裝置失控導致9人以下（含9人）急性重度放射病、局部器官殘疾。（四）一般輻射事故（級） 凡符合下列情形之

39、一的，為一般輻射事故：1.、類放射源丟失、被盜或失控； 2.放射性同位素和射線裝置失控導致人員受到超過年劑量限值的照射。二、我院脆弱環(huán)節(jié) （一） 醫(yī)院工作人員對輻射安全和防護知識缺乏，缺少自我防護意思，對事故的認識和反應性有待提高。（二）醫(yī)院空間有限、人員緊張，在應對大規(guī)模的輻射事故時需要快速和科學的資源調配。（三）新類型的輻射事故對醫(yī)護人員提出了更高要求，要不斷進行培訓和知識更新。三、預防與控制 （一）從新入院從事放射工作的員工入手，加強放射防護知識的崗前培訓，必須是持證上崗。對于上崗后放射人員定期和不定期進行放射防護知識的學習培訓，認真學習并貫徹落實國務院第449號令放射性同位素與射線裝置

40、安全和防護條例；國家環(huán)境保護總局令第31號放射性同位素與射線裝置安全許可管理辦法；衛(wèi)生部46號令放射診療管理規(guī)定、放射性職業(yè)病防治法及中華人民共和國放射性污染法等有關法律法規(guī)。（二）重視核安全與輻射管理工作，健全輻射安全管理制度、輻射事故處理應急預案及措施。（三）加強輻射事故應急演練和培訓考核。結合各科室實際每年進行一次輻射事故處理應急演練。避免輻射事故的發(fā)生，防患于未然。（四）輻射工作人員能按要求進行個人劑量監(jiān)測和定期職業(yè)健康檢查，并建立個人劑量和職業(yè)健康檔案。（五）加強放射診療設備門機、門源安全聯鎖裝置和工作指示燈，工作場所入口處設有電離輻射警示標志，不要時對重要場所設溫馨提示警示牌，告知

41、患者、家屬及周圍群眾遠離輻射工作場所。（六）對設備定期進行維護、保養(yǎng)和檢測，保持設備處于良好備用狀態(tài)。CRFX-13 醫(yī)療廢物流失、泄露、擴散和意外事件脆弱性分析 醫(yī)療廢物，是指醫(yī)療衛(wèi)生機構在醫(yī)療、預防、保健以及其他相關活動中產生的具有直接或者間接感染性、毒性以及其他危害性的廢物。醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散與意外事故可以對人民群眾的生命安全造成危害，對經濟和社會發(fā)展也具有重要影響。一、主要危害 （一）人群健康和生命嚴重受損。（二）事件引發(fā)公眾恐懼、焦慮情緒等影響社會、政治和經濟。（三）國家或地區(qū)形象受損及政治影響。二、我院脆弱環(huán)節(jié) （一）醫(yī)院工作人員對醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散造成的嚴重性的認識和

42、反應性有待提高。（二）醫(yī)療廢物及時清運。三、預防與控制 （一）提倡廣大醫(yī)護人員認真學習醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法xx一附院醫(yī)療廢物流失、泄露、擴散和意外事件應急預案等。（二）增強醫(yī)務人員對醫(yī)療垃圾分類歸放的意識。（三）提高醫(yī)院工作人員在發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散等狀況下的應急能力。 CRFX-14 醫(yī)療氣體中斷脆弱性分析 醫(yī)院醫(yī)用氧氣中斷，影響對病人的手術、治療、康復、急救等。醫(yī)用氧氣就像醫(yī)院的一條生命線，在醫(yī)療過程中，醫(yī)用氧氣的意外中斷會導致難以預計的醫(yī)療事故 。一、主要危害 （一）病人生命嚴重受損。（二）事件影響正常診療秩序。（三）造成醫(yī)療事故發(fā)生。二、我院脆弱環(huán)節(jié) （一）我院醫(yī)療建筑

43、物多，老式醫(yī)療建筑物內，氧氣管道，設備，使用多年，老化嚴重，存在意外風險。（如東一樓，放療病區(qū)，燒傷病區(qū)） （二）醫(yī)院施工土建過程中，土建方若挖斷醫(yī)用氣體管道，導致醫(yī)用氧氣供應中斷。（三）病房或醫(yī)療區(qū)域發(fā)生火災引起的氣體中斷。（四）病房一線護理人員對供氧操作技能相關知識了解較少。三、預防與控制 （一）加強管理，對醫(yī)院的氧氣管道，匯流排，壓力表，減壓閥設備定期進行檢查，維修。（二）院內進行路面施工前，應提前報供應科審批確認。（三）做好醫(yī)用氣體，醫(yī)用備用物資儲備。（四）建立應急預案，定期對一線護理單元進行知識培訓并進行安全演練。 CRFX-15 急救設備（醫(yī)學裝備、生命支持設備）調配脆弱性分析 醫(yī)

44、學裝備故障是指在醫(yī)學裝備在使用過程中發(fā)生故障，不能繼續(xù)為臨床提供診斷和治療事件。醫(yī)學裝備故障事件主要是影響了醫(yī)院的正常診療秩序。一、主要危害 （一）影響患者的及時診治。（二）具有潛在的醫(yī)療風險。二、我院脆弱環(huán)節(jié) （一）我院醫(yī)學裝備預防保養(yǎng)深度不夠。（二）某些設備無替代診療方法。三、預防與控制 （一）醫(yī)學裝備比較集中的科室，由專人負責醫(yī)學裝備的養(yǎng)護，并在科室制定詳細的應急預案。（二）醫(yī)學裝備管理部門加強對裝備的定期維護、保養(yǎng)和檢測。在事件發(fā)生時，調動全院的相關醫(yī)學裝備，爭取將事件影響降到最低度。CRFX-16 應急物資儲備脆弱性分析 醫(yī)療應急物資的儲備能及時保障災區(qū)醫(yī)療隊的應急醫(yī)療物資供應，對于

45、減少突發(fā)公共衛(wèi)生事件中的人員傷亡，提高救治成功率，具有重要意義。一、主要危害 （一）災區(qū)人民群眾健康和生命嚴重受損。（二）嚴重阻礙救援工作。（三）事件引發(fā)公眾恐懼及不良社會影響。（四）造成心理傷害。二、我院脆弱環(huán)節(jié) （一）相關部門提出的緊急物資儲備項目計劃不明確，可能造成實際情況所需物資與儲備物資不一。（二）對全院相關設備（包括醫(yī)療、后勤保障用）的分布情況及使用狀態(tài)的了解欠缺，影響緊急狀態(tài)時設備調配。（三）院外急救：區(qū)域間信息理解差異，導致應急物資配備不一。（四）應急物資采購人員對應急物資的專業(yè)性認識有待提高。三、預防與控制 （一）為了保證貯備的應急物資的專業(yè)性和實際應用，與醫(yī)務部、護理部、后

46、勤保障部門溝通，由其提供需儲備物資品名、規(guī)格、數量等采購計劃單。（二）根據應急物資儲備管理制度，定期檢查應急物質的品種、數量、有效期等并做好記錄；對于已使用物資進行詳細登記并及時補充物資。確保在突發(fā)公共衛(wèi)生事件時，及時、有序、高效、妥善處理事故，最大限度的減少人員傷亡。（三）建議醫(yī)院設備管理部門加強急救設備管理，全面掌握同類設備在院內的分布與性能狀態(tài)，以便隨時調撥。（四）加強與臨床科室的溝通，提高采購人員對常用醫(yī)療設備及后勤保障用設備的了解，保證準確、快捷提供急救物資。（五）實際演練：采取部門內部隨機檢查和參加醫(yī)院演練活動 CRFX-17 特殊管理藥品脆弱性分析 特殊管理藥品是指麻醉藥品、精神

47、藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等，麻醉藥品是指具有依賴性潛力的藥品，濫用或不合理使用易產生身體依賴性和精神依賴性。精神藥品是指作用于中樞神經系統(tǒng)，使之興奮或抑制，具有依賴性潛力，濫用或不合理使用能產生藥物依賴性的藥品。依據其依賴性潛力和危害人體健康的程度，精神藥品分為第一類和第二類管理。毒性藥品系指毒性劇烈、治療劑量與中毒劑量相近，使用不當會致人中毒或死亡的藥品。放射性藥品系指用于臨床診斷或者治療的放射性元素制劑或其標記藥物。特殊管理藥品在管理和使用過程，應嚴格執(zhí)行國家有關管理規(guī)定。一、主要危害 （一）人群健康和生命嚴重受損。（二）非法分子利用非法渠道獲取后，嚴重影響社會安全。二、我院脆弱環(huán)

48、節(jié) （一）醫(yī)院工作人員對特殊管理藥品的法律意識有待提高。（二）特殊管理藥品的儲存及保管及領用符合特殊藥品管理的要求。（三）處方開立使用及處方保管期限未嚴格按處方管理辦法執(zhí)行。（四）保證特殊管理藥品處方上患者信息的真實性。三、預防與控制 （一）“醫(yī)院特殊藥品管理領導小組”由主管院長負責，由醫(yī)務部、藥學部、護理部等部門主管領導組成。各管理單位，設有特殊藥品基數的相關科室和病房必須指定工作責任心強、業(yè)務熟悉的人員專門(可兼職)管理，該人應保持相對穩(wěn)定。（二）醫(yī)務部應組織全體醫(yī)護人員認真學習麻醉藥品管理辦法、精神藥品管理辦法、醫(yī)療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定（暫行）和毒性藥品管理辦法等有關法律

49、法規(guī)。加強醫(yī)護人員相關法律法規(guī)，專業(yè)知識、職業(yè)道德的教育和培訓考核。（三）嚴格執(zhí)行特殊藥品的采購、運輸、驗收、儲存、保管、發(fā)放、調配、使用、報殘損、銷毀、丟失、及被盜案件報告等制度。監(jiān)督各崗位人員嚴格履行崗位職責。（四）各相關科室、病房對特殊藥品必須有專人、專賬、專柜、專方、?？ㄟM行管理。出現賬物不符時，應及時查找原因，并報科主任和上級主管部門。管理人員更換時，必須在相關科室負責人及藥學部負責人共同監(jiān)督下辦理全部賬卡、報表、清點實物等手續(xù)。（五）醫(yī)院對特殊管理藥品的管理列入科室目標責任制，定期進行專項檢查。藥學部每月應對全院所有麻醉藥品管理、使用情況進行常規(guī)檢查。（六）嚴格遵守特殊藥品的處方權

50、限，處方書寫規(guī)定和處方劑量規(guī)定。嚴禁非法使用、儲存、轉讓或借用特殊藥品。藥學部有責任對本單位各科室(病房)的特殊藥品的使用、保管情況進行督促檢查，發(fā)現使用不當、要采取措施及時糾正，防止濫用。如發(fā)現成癮患者，及時報告行政主管部門。 CRFX-18 突發(fā)事件藥事管理脆弱性分析 突發(fā)性緊急事件(以下簡作“突發(fā)事件”)是指突然發(fā)生，造成或可能造成嚴重損害的事件。包括外部事件和內部事件。外部事件指大規(guī)模傳染病，地震、水災等自然災害，集體食物中毒，群體藥物不良反應等。內部事件是藥品質量事件、藥品失竊、特殊管理藥品流失、HIS系統(tǒng)故障、藥品調劑事故、消防安全事件等。突發(fā)性緊急事件的藥事管理應急體系指在事件突

51、發(fā)時用以有效處理、控制事態(tài)的一系列計劃、組織、協同活動，以盡快恢復藥事管理體系。包括計劃與準備、組織指揮、物資儲備、信息系統(tǒng)、人員調動和培訓演練。一、主要危害 （一）人群健康和生命嚴重受損。區(qū)域環(huán)境受損。（二）事件引發(fā)公眾恐懼、焦慮情緒等影響醫(yī)院安定。二、我院脆弱環(huán)節(jié) （一）醫(yī)院工作人員對突發(fā)事件的認識和反應性有待提高。（二）日常藥品儲備管理與突發(fā)事件藥品儲備需求的協調。（三）各種應急預案可操作性不強，未進行常規(guī)演練。三、預防與控制 （一）醫(yī)院藥事治療與管理委員會每年初召開會議專題研究應急體系，評審現有藥事管理應急體系及其運行狀況，總結經驗，發(fā)現問題，做出改進的決議。（二）當醫(yī)院成立突發(fā)事件的

52、應急管理組織時，藥學部應按要求對口成立相應的組織。（三）突發(fā)事件中行使醫(yī)院藥事治療與管理委員會的相應職責：制訂、審核治療及預防用藥方案；審核緊急備用藥品的規(guī)格、劑型、數量等，制定并維護應對突發(fā)事件藥品物資儲備目錄；審核一般性搶救用藥目錄；制訂、審核藥物安全性監(jiān)測方案；宣傳合理用藥。（四）藥學部按照應急預案的要求負責藥品、消毒劑和其他物資的儲備工作。（五）在突發(fā)事件的過程中，藥學部信息管理員將獲得的相關政策法規(guī)、疾病信息、藥品信息，通過網絡、電話、參考手冊等方式，傳遞給醫(yī)院管理人員、醫(yī)務人員、藥師、公眾等，以提高防范意識、疾病治愈率和合理用藥水平。（六）醫(yī)務部應加強組織培訓，使全體人員了解應急方

53、案內容，熟悉處理程序。定期進行突發(fā)事件演練及培訓考核。 CRFX-19 醫(yī)務人員職業(yè)暴露脆弱性分析 醫(yī)務人員職業(yè)暴露是指醫(yī)院工作人員在從事診療、護理等過程中意外被血源性傳染病感染（即意外事件或針刺傷事件）。為保護醫(yī)務人員的職業(yè)安全與身體健康，有效預防和控制因職業(yè)暴露而引發(fā)的各種傳染性疾病，做好各種職業(yè)暴露的預防與處理。一、主要危害 （一）醫(yī)務人員健康和生命嚴重受損。（二）事件引發(fā)醫(yī)務人員緊張、焦慮情緒等影響醫(yī)療安全。（三）造成心理傷害。二、我院脆弱環(huán)節(jié) （一） 醫(yī)院工作人員對醫(yī)務人員職業(yè)暴露事件的認識和反應性有待提高。（二）醫(yī)院空間有限、人員緊張，在應對醫(yī)務人員職業(yè)暴露事件需要快速和科學的資源

54、調配。（三)醫(yī)務人員職業(yè)防護對醫(yī)護人員提出了更高要求，要不斷進行培訓和知識更新。三、預防與控制 （一）醫(yī)護人員認真學習中華人民共和國職業(yè)病防治法、醫(yī)院感染管理辦法等。（二）增強職業(yè)暴露防范意識，持續(xù)常規(guī)化教育和培訓。（三）加強對醫(yī)務人員職業(yè)暴露感染的教育，提高醫(yī)務人員對醫(yī)院感染預防與控制重要性的認識，克服麻痹松懈思想，保證醫(yī)療安全與醫(yī)療質量。（四）嚴格執(zhí)行標準預防，做好雙向防護。（五）嚴格遵守操作規(guī)程。（六）嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，合理使用防護設施。（七）所有器具嚴格消毒被血液、體液污染的醫(yī)療儀器應嚴格消毒。一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品須無害化處理。 CRFX-20 醫(yī)療糾紛脆弱性分析 醫(yī)療糾紛是指發(fā)生在醫(yī)療衛(wèi)生、預防保健、醫(yī)學美容等具有合法資質的醫(yī)療企事業(yè)法人或機構中，一方（或多方）當事人認為另一方（或多方）當事人在提供醫(yī)療服務或履行法定義務和約定義務時存在過失，造成實際損害后果，應當承擔違約責任或侵權責任，但雙方（