多器官功能障礙綜合征MODS

1、,多器官功能障礙綜合征 (multiple organ dysfunction syndrome, MODS),中山大學(xué)附屬一院急診科 李玉杰,第一部分,定義 概念及其演變,定義,指嚴(yán)重創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染、大面積燒傷、外科大手術(shù)和病理產(chǎn)科等原發(fā)病發(fā)生 24 小時后，同時或序貫發(fā)生兩個或以上臟器功能障礙以至衰竭，不能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的臨床綜合征,多個臟器衰竭=MODS?,慢性病終末期 出現(xiàn)臟器功能衰竭 病因?qū)W不相關(guān)的疾病 同時發(fā)生臟器功能衰竭,單一器官衰竭,循環(huán)系統(tǒng)：休克 急性腎衰竭 急性呼吸衰竭 *疾病過程中，功能最脆弱的器官最早發(fā)生衰竭，臨床醫(yī)學(xué)的進步，對單一器官衰竭的救治積累了經(jīng)驗。 *新的挑戰(zhàn)

2、,多器官衰竭：命名的演變,1973 Tilney 18 例腹主動脈瘤破裂，手術(shù)成功，病情穩(wěn)定后不久出現(xiàn)腎衰竭，全身感染，心、肺、肝、胃腸、胰腺、CNS衰竭 sequntial system failure 序貫性系統(tǒng)衰竭 Tilney NL, et al. Anun Surg, 1973, 178(1):117,演變（2）,1975 Baue 1. 結(jié)腸切除術(shù) 吻合口瘺，急性腹膜炎 尸檢：肝壞死、腎小管壞死、腎上腺溶解、肺炎和肺纖維化等損害 2. 急性重癥胰腺炎 胸腔積液、肺炎、腎小管壞死、肝壞死、胃腸道潰瘍等損害 3. 二尖瓣和主動脈瓣置換術(shù) 動脈炎、肺水腫、肝壞死、腎衰竭、脾淤血 mult

3、iple progressive or sequential system failure 進行性或序貫性多系統(tǒng)衰竭， 70 年代綜合征 Baue AE, et al. Arch Surg,1975, 110(2):779,演變（3）,1977 Eiseman 不同原發(fā)疾病導(dǎo)致的多個器官相繼發(fā)生 功能衰竭的綜合征 multiple organ failure, MOF 多器官功能衰竭 概念和診斷標(biāo)準(zhǔn) Eiseman B, et al. Surg Gynecol Obstet, 1977,144(5):323,演變（4）,1989 Bone 感染引起的全身反應(yīng) sepsis syndrome 全

4、身感染綜合征 揭示了MOF 發(fā)病過程中的病理生理特征 Bone RC, et al. Crit Care Med,1989,17(3):387,MODS,*1991 ACCP / SCCM MODS 動態(tài)，演變，連續(xù) dysfunction failure 終末期 早期干預(yù) SIRS (systemic inflammatory response syndrome) 全身炎性反應(yīng)綜合征 *1995 全國危重病急救醫(yī)學(xué)會議 MODS 病情分期診斷，嚴(yán)重程度評分 損傷應(yīng)激 SIRS MODS MOF,注意點,1.原發(fā)的致病因素是急性的，繼發(fā)的受損器官遠(yuǎn)離原發(fā)損害部位 2.原發(fā)損害和MODS有時間間

5、隔（24 hr） 3.受損器官原來功能基本正常 4.各受損器官功能損害程度可以不同步,第二部分,發(fā)病機制,失控的炎性反應(yīng),多種因素 感染性 嚴(yán)重感染 非感染性 創(chuàng)傷，燒傷，休克，胰腺炎， 再灌注損傷等 SIRS 失控的SIRS MODS,細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)的過度釋放,免疫細(xì)胞: 嗜中性細(xì)胞, 巨噬細(xì)胞, 內(nèi)皮細(xì)胞 細(xì)胞因子: TNF-, IL-1, IL-6, IL-8, PAF 炎性介質(zhì): 補體激活產(chǎn)物 C5a , 白三烯, 氧自由基, 脂過氧化物, 環(huán)氧化酶產(chǎn)物, 蛋白水解酶, 緩激肽, 組織胺, 5 HT SIRS：誘導(dǎo)階段，細(xì)胞因子合成階段，細(xì)胞因子級聯(lián)反應(yīng)階段 繼發(fā)性炎性介質(zhì)導(dǎo)致細(xì)胞

6、損傷 （細(xì)胞膜和細(xì)胞器損害，血管損傷）,腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素的移位,生理環(huán)境：細(xì)菌庫，內(nèi)毒素庫 免疫器官：淋巴細(xì)胞，淋巴結(jié)，枯否細(xì)胞 腸缺血、缺氧、再灌注損傷、營養(yǎng)障礙 屏障功能減弱,免疫功能抑制 細(xì)菌和內(nèi)毒素經(jīng)腸壁/門靜脈/肝進入體循環(huán) 刺激有關(guān)免疫組織釋放細(xì)胞因子和炎性介質(zhì) “始動器官” “擴增器”,微循環(huán)障礙與缺血再灌注,創(chuàng)傷, 出血, 感染 休克 微循環(huán)障礙 內(nèi)毒素, 細(xì)胞因子, 炎癥介質(zhì), 再灌注（氧自由基） 交感神經(jīng)/ 緩激肽失衡 血管擴張 血管活性物質(zhì), 酸中毒 通透性增強 紅細(xì)胞剛性增加 聚集 白細(xì)胞數(shù)量增加,活性增強 內(nèi)皮細(xì)胞損害,黏附分子表達增強 黏附 微循環(huán)阻塞,細(xì)胞代謝障礙

7、,中心環(huán)節(jié) 能量合成/ 消耗失衡 *PG，腺苷，組胺，緩激肽，NO 血管擴張低灌注，缺氧酸中毒 ATP 合成障礙 *神經(jīng)內(nèi)分泌改變兒茶酚胺，皮質(zhì)激素， 胰高糖素，IR 高分解代謝蛋白質(zhì)消耗 體重降低，貧血，水腫， 淋巴細(xì)胞和免疫球蛋白水平下降 心、肺、肝、腎、腦功能損害,凝血功能異常,血液系統(tǒng)：靶器官和病理基礎(chǔ) 組織損傷 III+VII LPS,TNF-, IL-1 直接激活 內(nèi)皮損傷，膠原暴露 EC、WBC 黏附 凝血功能異常/DIC 微循環(huán)障礙 組織器官損害,細(xì)胞凋亡的異常,*低灌注，再灌注，毒素，皮質(zhì)激素，氧化物，自由基， HSK，炎性因子（TNF-）等 促進細(xì)胞凋亡 不同研究（模型、病

8、例、細(xì)胞）結(jié)果不同 免疫細(xì)胞 增加或減少不定 調(diào)控細(xì)胞 T細(xì)胞、巨噬細(xì)胞 加速 雙相調(diào)節(jié) 效應(yīng)細(xì)胞 PMN、EC 延遲（炎性因子/IL-10） 靶器官細(xì)胞 加速 器官功能障礙 相關(guān)基因 p53,c-myc / bcl-2,自由基損傷,缺血再灌注 自由基生成增加 消耗抗氧化劑（VC，VE） 氧化、過氧化、脂質(zhì)過氧化 自由基連鎖反應(yīng)加劇 蛋白、酶、膜損害,CARS,compensatory anti-inflammatory response syndrome 代償性抗炎反應(yīng)綜合征 炎性介質(zhì) / 抗炎介質(zhì)失衡 糖皮質(zhì)激素, PGE2, PGI2, IL-4, IL-10, TGF- 抑制抗原遞呈,

9、 抑制細(xì)胞因子產(chǎn)生 免疫功能廣泛受抑制, 對感染高度易感,MARS,CARS+SIRS mixed antagonist response syndrome 混合性拮抗反應(yīng)綜合征 CARS期的病人表現(xiàn)SIRS特征,“二次打擊”學(xué)說,biphasic strike / 雙相預(yù)激學(xué)說 *首次打擊 嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、休克、嚴(yán)重感染、大手術(shù)、缺血再灌注、大量輸血 自穩(wěn)態(tài)失衡，激活狀態(tài) *二次打擊 感染、缺氧、組織壞死、細(xì)菌移位 失控的SIRS，產(chǎn)生細(xì)胞因子和炎性介質(zhì) 激活補體、凝血、纖溶 瀑布效應(yīng)（cascade effect）,MODS過程（1）,同源性：病因作用下多個器官同時發(fā)生功能 不全 / 衰竭

10、 序貫性：病因作用下，MODS發(fā)生相繼出現(xiàn),SIRS和MODS過程（2）,1. 局限性炎癥反應(yīng)（local response） 2. 有限全身炎癥反應(yīng)（initial systemic response） 3. 失控性全身炎癥反應(yīng)（SIRS） 4. 過度免疫抑制（CARS） 5. 失代償性炎性反應(yīng)綜合征（MARS） SIRS/CARS/MARS MODS MOF,第三部分,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),原發(fā)疾病的表現(xiàn) 受損系統(tǒng)器官功能障礙/衰竭的表現(xiàn),第四部分,診 斷,MODS的分類,原發(fā)性：明確的損傷直接引起器官功能障礙 肺挫傷 急性呼衰 橫紋肌溶解 急性腎衰 大量輸血 凝血功能障礙 繼發(fā)性：非損傷的

11、直接后果 與SIRS有關(guān),診斷依據(jù),* 誘發(fā)因素：復(fù)蘇不充分/延遲復(fù)蘇，嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、持續(xù)存在的感染病灶，基礎(chǔ)臟器功能失調(diào)，高齡，大量反復(fù)輸血，壞死組織存留，外科意外，糖尿病，惡性腫瘤，產(chǎn)科意外，營養(yǎng)不良 * SIRS，CARS，MODS，MOF,SIRS,1. 體溫 T 38 / 90 bpm 3. 呼吸 R 20 bpm / PaCO2 12109 / L / 10 % 符合2項或以上 ACCP/SCCM 1991,CARS,外周血蛋核細(xì)胞HLA-DR表達 176.8 mol/L或升高1倍 肝功能 血清膽紅素 34.2mol/L, ALT 2倍以上 消化道 上消化道出血, 應(yīng)激性潰瘍 2

12、4小時輸血 400 mL Fry 1980,MODS和MOF（1）,器官或系統(tǒng) 功能障礙 功能衰竭 肺 低氧血癥需機械 進行性ARDS 呼吸支持 3-5天 PEEP10 cm H2O FiO2 0.50 肝 血清膽紅素 臨床黃疸 34-50mol/L 膽紅素 AST,ALT正常2倍 272mol/L 腎 少尿177mol / L,MODS和MOF（2）,器官或系統(tǒng) 功能障礙 功能衰竭 胃腸 腹脹不能飲食5天 應(yīng)激性潰瘍需輸血 血液 PT/APTT 25 % DIC PLT120 81-120 51-80 21-50 20 神經(jīng)系統(tǒng)(GCS) 15 13-14 10-12 7-9 6 PAR=H

13、R*CVP/MAP,中國標(biāo)準(zhǔn), MODS病情分期診斷及嚴(yán)重程度評分標(biāo)準(zhǔn) 全國危重病學(xué)術(shù)會議 1995,MODS中國標(biāo)準(zhǔn)（1）,外周循環(huán) *無血容量不足: MAP=60mmHg;尿量=40mL/h;低血壓時間持續(xù)4h以上 1 *無血容量不足: 50mmHg 尿量20mL/h; 肢端冷或暖; 無意識障礙 2 *無血容量不足：MAP 45 mmHg; OI 200mmHg; X線胸片示肺泡實變1/2肺野 (具備6項中的3項即可確診) 3,MODS中國標(biāo)準(zhǔn)（3）,腎 *無血容量不足: 尿量=40 mL/h; 尿Na+、SCr正常 1 *無血容量不足: 20 mL/h 40mmol/L; SCr176.

14、8 mol/L。非少尿腎衰: 尿量 600 mL/24h，但SCr176.8mol/L; 尿比重正常值2倍以上； 34.2mol/L血清總膽紅素17.1mol/L 1 *ALT正常值2倍以上;血清總膽紅素34.2mmol/L 2 *肝性腦病 3,MODS中國標(biāo)準(zhǔn)（4）,胃腸道 *腹部脹氣; 腸鳴音減弱 1 *高度腹部脹氣; 腸鳴音近于消失 2 *麻痹性腸梗阻; 應(yīng)激性潰瘍出血(具備2項中1項者即可確診) 3 凝血功能 *血小板計數(shù)2h; 全身性出血不明顯 2 *血小板計數(shù)3s; 優(yōu)球蛋白溶解試驗2h; 全身性出血表現(xiàn)明顯 3,MODS中國標(biāo)準(zhǔn)（5）,腦(修改Glasgow昏迷評分) *興奮及嗜

15、睡; 語言呼喚能睜眼; 能交談; 有定向障礙; 能聽從指令 1 *疼痛刺激能睜眼;不能交談,語無倫次;疼痛刺激有屈曲或伸展反應(yīng) 2 *對語言無反應(yīng); 對疼痛刺激無反應(yīng) 3 代謝 *血糖 5.6 mmol/L; 血Na+ 145 mmol/L; pH 7.45 1 *血糖 6.5 mmol/L; 血Na+ 150 mmol/L; pH 7.50 2 *血糖 7.5 mmol/L; 血Na+ 155 mmol/L; pH 7.55 3 以上標(biāo)準(zhǔn)均需持續(xù)12h以上,第五部分,治 療,治療,原發(fā)病處理 針對發(fā)病機制環(huán)節(jié) 重要臟器功能監(jiān)護與支持,原發(fā)病處理,預(yù)防為主，積極治療原發(fā)疾病，消除誘發(fā)因素 *加

16、強對休克、創(chuàng)傷、感染的早期處理，把治療的重點放在第一次打擊階段，以消除產(chǎn)生過度炎性反應(yīng)的條件 *早期清除和控制引起敗血癥的炎癥和感染，予以徹底清創(chuàng)排膿、隔離燒傷創(chuàng)面、早期骨折固定，根據(jù)感染部位、致病菌種類與藥敏結(jié)果選擇高效廣譜抗生素；大面積燒傷在休克期即施行切痂，減少壞死組織對機體的毒性作用,拮抗細(xì)胞因子和炎性介質(zhì),TNF-,IL-1,IL-6,PGE2,NO,PAF,緩激肽, 組胺 應(yīng)用單抗針對因子和受體 應(yīng)用針對因子和受體的拮抗劑 增加抗炎因子的表達 IL-4,IL-10 清除細(xì)胞因子和炎性介質(zhì) CBP/ CRRT 透析/濾過/吸附 非類固醇類抗炎藥（NSAID） 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用,針對腸

17、道細(xì)菌和內(nèi)毒素移位,改善腸道供血和供氧 選擇性腸道去污 口服/靜脈應(yīng)用抗感染藥物 盲腸造口和結(jié)腸灌洗 腸道喂養(yǎng)改善營養(yǎng) 抗內(nèi)毒素單抗或多抗 CRRT 加吸附 高流量，大面積濾膜,微循環(huán),血管活性藥物使用 抗凝劑應(yīng)用，防治DIC,細(xì)胞代謝,維持有效循環(huán)，改善組織灌注 提供有效氧供，改善局部氧輸送 糾正酸中毒 營養(yǎng)支持,凝血功能,抗凝，補充抗凝物質(zhì)，促纖溶 防治DIC 肝素/低分子肝素 尿激酶，tPA 中藥 大黃承氣湯,凋亡調(diào)控,Bcl-2 抗凋亡 作用尚難確定,自由基清除,氧自由基，脂質(zhì)過氧化物，NO 抑制氧自由基生成 別嘌呤醇 清除自由基的酶 SOD 清除自由基的物質(zhì) 維生素A、C、E，葡萄糖

18、 中藥 丹參,評價器官系統(tǒng)功能,*MODS病情隱蔽，發(fā)展演變迅速，臨床表現(xiàn)多樣 *復(fù)習(xí)有關(guān)病史，評估器官易損性，對可能發(fā)生功能衰竭的器官系統(tǒng)予以積極支持 *熟悉重癥評分標(biāo)準(zhǔn)，每日進行評分，評價器官系統(tǒng)功能，指導(dǎo)治療，估計預(yù)后,ICU常用評分系統(tǒng),1974 TISS 治療干預(yù)評分系統(tǒng) 1981 APACHE 急性生理和慢性健康評分 1983 SAPS 簡化急性生理評分 1985 APACH II 1985 MPM 死亡概率模型 1988 RIP Riyadh加強醫(yī)療大綱 1991 APACH III 1993 SAPS II 1993 MPM II,呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)測,*一般監(jiān)護 呼吸的頻率和幅度

19、；臨床聽、叩診；胸部X線檢查；動脈血氣分析 *肺順應(yīng)性監(jiān)測 分為靜態(tài)順應(yīng)性（Cst）和動態(tài)順應(yīng)性(Cdyn) *氣道阻力檢測 食管壓可反映肺內(nèi)壓，故肺內(nèi)壓能通過食道測壓導(dǎo)管和流量儀進行監(jiān)測 *氧合監(jiān)測 PaO2、PaCO2評價氧和二氧化碳運輸?shù)闹笜?biāo)； 混合靜脈血氧飽和度（SVO2）是反映組織是否缺氧的指標(biāo)之一，取決于心排量、組織耗氧量、血紅蛋白濃度和動脈血氧飽和度等,呼吸系統(tǒng)功能支持,保持氣道通暢 氧療 機械通氣 PEEP 小潮氣量 允許性高碳酸血癥 體外膜肺（ECMO）,心血管系統(tǒng)功能監(jiān)測,心臟 心率，血壓 循環(huán) 尿量 胃腸黏膜pH (pHi) 經(jīng)皮氧張力(tcPO2),經(jīng)皮二氧化碳張力(tcPCO2), 脈搏氧飽和度(SpO2)