經(jīng)食管心臟起搏

1、經(jīng)食管心臟起搏的臨床應(yīng)用,經(jīng) 食 管 心 臟 起 搏,經(jīng)食管心臟起搏是一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)心臟電生理檢查和治療的方法。包括經(jīng)食管心房起搏、經(jīng)食管心室起搏。臨床上主要采用經(jīng)食管心房起搏，進(jìn)行無(wú)創(chuàng)心臟電生理檢查和治療。該方法簡(jiǎn)便、安全、可靠。,操作技術(shù)及食管心電圖,一、準(zhǔn)備工作 1、被檢查者準(zhǔn)備（包括心理準(zhǔn)備） 2、儀器、器械準(zhǔn)備 3、藥品準(zhǔn)備 診斷用藥：阿托品（0.02mg/Kg）、異丙腎上腺素、ATP； 急救用藥：心肺復(fù)蘇常用的急救藥品,操作技術(shù)及食管心電圖,二、操作方法及技巧 1、食管電極放置 注意不可強(qiáng)行插入電極！ 電極插入深度：自鼻孔至食管中段一般為36-40cm，也可按公式計(jì)算：電極插入深度（cm

2、）=(身高+200)/10。 2、定位 通過(guò)記錄食管心電圖定位 起搏帶動(dòng)左心房最低閾值定位,操作技術(shù)及食管心電圖,（一）、食管心電圖：食管電極由淺至深通?？捎涗浀剿姆N心電圖波形 1、心室區(qū)圖形 2、移行區(qū)圖形 3、心房區(qū)圖形 4、心房上區(qū)圖形,食管心電圖,不同深度電極記錄到不同食道心電圖,食管心電圖,注意：描記方法有兩種 單極記錄：用雙向夾一頭夾于食管電極的一端，另一頭夾于胸導(dǎo)聯(lián)電極 雙極記錄：用兩根雙向夾，分別夾于右手導(dǎo)聯(lián)至食管電極的遠(yuǎn)端電極，左手導(dǎo)聯(lián)至食管電極的近端電極，此時(shí)I導(dǎo)記錄的心電圖即為食管心電圖。單極導(dǎo)聯(lián)記錄較方便，但圖形隨呼吸干擾較大；雙極導(dǎo)聯(lián)圖形較清晰，但刺激信號(hào)較小。,食管

3、心電圖,雙極記錄-食道1.2極與左右手導(dǎo)聯(lián)相連,食管心電圖的應(yīng)用價(jià)值,1、指導(dǎo)食管心房起搏電極定位 選擇食管導(dǎo)聯(lián)心電圖上有高尖P波或振幅最大的正負(fù)雙向P波處定位是電極的最佳位置，通常該部位起搏閾值亦小。 2、用于某些復(fù)雜心率失常的鑒別診斷 食管心電圖在房性心率失常中的應(yīng)用 食管心電圖在窄QRS心動(dòng)過(guò)速中的應(yīng)用 食管心電圖在寬QRS心動(dòng)過(guò)速中的應(yīng)用,食管心電圖的應(yīng)用價(jià)值,房速,食管心電圖的應(yīng)用價(jià)值,房撲,食管心電圖的應(yīng)用價(jià)值,室速：食道心電圖可見(jiàn)房室分離,食管心電圖的應(yīng)用價(jià)值,室速：房室分離,食管心電圖的應(yīng)用價(jià)值,房室之間1:1關(guān)系-R-PP-R 房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速 (AVNRT, RPP-R

4、 持續(xù)性交界區(qū)反復(fù)性心動(dòng)過(guò)速(PJRT),食管心電圖的應(yīng)用價(jià)值,診斷未下傳的房早 發(fā)現(xiàn)ECG難以明確的2:1房室傳導(dǎo)阻滯,操作技術(shù)及食管心電圖,電生理刺激方法 （一）、基礎(chǔ)刺激：亦稱(chēng)S1-S1刺激，發(fā)放S1刺激可用做連續(xù)刺激或定數(shù)刺激。連續(xù)刺激用于測(cè)量文氏點(diǎn)、2：1阻滯點(diǎn)、竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間、誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速及測(cè)量傳導(dǎo)系統(tǒng)各部位不應(yīng)期等。,操作技術(shù)及食管心電圖,（二）、期前刺激：可行S1-S2刺激，在是S1-S1定數(shù)刺激（一般為8個(gè)）的基礎(chǔ)上加發(fā)期前刺激（S2），亦可感知P波或R波后發(fā)放S2刺激。 此外，還可以發(fā)放S3、S4刺激，在發(fā)放刺激時(shí)S1-S2、P-S2、R-S2間期不變，由S2-S3間期的變

5、化而進(jìn)行正掃或反掃。,經(jīng)食管心房起搏進(jìn)行竇房結(jié)功能測(cè)定,（一）竇房結(jié)自律性測(cè)定 1、竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間（SNRT）測(cè)定方法 2、評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：正常竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間為800-1500ms。大于1500ms以上為陽(yáng)性，SNRT2000ms可診斷病態(tài)竇房結(jié)綜合征。大于四秒可確診為病竇綜合征。老年人SNRT比正常人稍有延長(zhǎng)，以1600ms為正常值的上限。,經(jīng)食管心房起搏進(jìn)行竇房結(jié)功能測(cè)定,如果為首的是交界性逸搏，則交界區(qū)逸搏間期（JRT）大于竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間者亦屬異常。 校正竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間 （CSNRT）=SNRT-SCL (SCL為起搏前竇性周期長(zhǎng)度)。正常值小于550ms，老年人小于600ms。,經(jīng)食管心房起

6、搏進(jìn)行竇房結(jié)功能測(cè)定,繼發(fā)性延長(zhǎng)：測(cè)量起搏停止后5個(gè)心動(dòng)周期的總時(shí)間（PPC1-5）,正常應(yīng)小于5800ms，校正后CPPC1-5=PPC1-5-5SCL，應(yīng)小于1200ms。如第2-10個(gè)心動(dòng)周期中的長(zhǎng)間期明顯大于竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間，也為異常表現(xiàn)。 總恢復(fù)時(shí)間(TRT)：病態(tài)竇房結(jié)綜合征者往往大于5秒 3、固有心律(IHR)測(cè)定：,經(jīng)食管心房起搏進(jìn)行竇房結(jié)功能測(cè)定,（二）、竇房傳導(dǎo)功能測(cè)定 1、竇房傳出時(shí)間(SACT)測(cè)定方法 包括直接法和間接法 直接法通過(guò)心腔內(nèi)電極導(dǎo)管直接描記竇房結(jié)電圖(sinus nodal electriogram，SNE) 間接法包括程序期前刺激(Strauss)法和連

7、續(xù)心房起搏（Narula）法,經(jīng)食管心房起搏進(jìn)行竇房結(jié)功能測(cè)定,最常用的是程序期前刺激(Strauss)法：在竇性心律(A1-A1)中發(fā)放早搏刺激S2，取竇房結(jié)區(qū)的早搏刺激后第一個(gè)竇性搏動(dòng)為A3，SACT=1/2(A2A3-A1A1)。又稱(chēng)Breithardi計(jì)算法 2、評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)及意義 采用法程序期前刺激計(jì)算竇房傳導(dǎo)時(shí)間，正常小于160ms，正常老年人小于180ms。,經(jīng)食管心房起搏進(jìn)行竇房結(jié)功能測(cè)定,意義：病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者可有竇房阻滯，竇房傳導(dǎo)時(shí)間的測(cè)定對(duì)竇房結(jié)功能的評(píng)價(jià)，其敏感性52.6-73.3，特異性為34-85.7。由于影響竇房傳導(dǎo)時(shí)間測(cè)定值的因素較多，且測(cè)量的重復(fù)性差，故在臨床

8、上實(shí)用意義并不大。,經(jīng)食管心房起搏進(jìn)行房室結(jié)功能測(cè)定,（一）、房室結(jié)傳導(dǎo)功能測(cè)定 房室結(jié)最主要的功能就是傳導(dǎo)沖動(dòng)，其傳導(dǎo)特性在不同時(shí)期是不相同的。房室結(jié)的傳導(dǎo)功能明顯障礙時(shí)，在常規(guī)心電圖上就會(huì)出現(xiàn)房室阻滯的圖形，但當(dāng)房室結(jié)的傳導(dǎo)能力僅輕度降低時(shí)，心電圖可能完全正常，即所謂隱匿性房室阻滯。臨床電生理檢查中，可通過(guò)增加房室結(jié)傳導(dǎo)的負(fù)荷試驗(yàn)來(lái)發(fā)現(xiàn)早期房室結(jié)傳導(dǎo)功能的障礙。,經(jīng)食管心房起搏進(jìn)行房室結(jié)功能測(cè)定,1、測(cè)定房室阻滯點(diǎn) 、一度阻滯點(diǎn)：如果120bpm，提示有隱匿性一度傳導(dǎo)阻滯 、文氏阻滯點(diǎn)：如果1.5s或逸搏心率80ms或P位于R-R中間，如排除房室折返性心動(dòng)過(guò)速或房性心動(dòng)過(guò)速，應(yīng)考慮慢/慢型

9、房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速； P-R短者為快慢型，少見(jiàn)； 偶見(jiàn)2：1逆向(室房)或前向(房室)傳導(dǎo)阻滯，而心動(dòng)過(guò)速不終止；,經(jīng)食管心房起搏進(jìn)行室上性心動(dòng)過(guò)速的檢查,如合并房室旁道時(shí)，可由其中一條徑路與旁道形成折返性心動(dòng)過(guò)速； 或分別經(jīng)房室結(jié)快、慢徑交替前傳，旁道逆?zhèn)?，形成特殊的R-R間期呈短長(zhǎng)交替型心動(dòng)過(guò)速 3、臨床意義 、房室結(jié)雙徑路是房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速的基礎(chǔ)，占陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速40左右。絕大多數(shù)為慢快型，占90%,經(jīng)食管心房起搏進(jìn)行室上性心動(dòng)過(guò)速的檢查,、無(wú)房室結(jié)折返型心動(dòng)過(guò)速者在電生理檢查時(shí)也可發(fā)現(xiàn)房室結(jié)雙經(jīng)路，但不能誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速。房室結(jié)雙經(jīng)路可為正常生理現(xiàn)象，只要無(wú)心動(dòng)過(guò)速發(fā)作，其臨床

10、意義不大 、房室結(jié)折返型心動(dòng)過(guò)速者，并不均能發(fā)現(xiàn)房室結(jié)雙經(jīng)路現(xiàn)象，其房室結(jié)傳導(dǎo)曲線(xiàn)為連續(xù)而圓滑，無(wú)中斷現(xiàn)象，即所謂平滑現(xiàn)象,經(jīng)食管心房起搏進(jìn)行室上性心動(dòng)過(guò)速的檢查,、根據(jù)房室結(jié)雙徑路的電生理特征，在作心臟電生理檢查時(shí)也可發(fā)現(xiàn)房室結(jié)三徑路、多經(jīng)路傳導(dǎo)，也可誘發(fā)較特殊的慢/慢（slowslow)型房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速 、心動(dòng)過(guò)速時(shí)可伴有前傳或逆?zhèn)餮舆t或阻滯，而心動(dòng)過(guò)速并不終止,經(jīng)食管心房起搏進(jìn)行室上性心動(dòng)過(guò)速的檢查,二、經(jīng)食管心房起搏在房室折返性心動(dòng)過(guò)速中的應(yīng)用 房室折返性心動(dòng)過(guò)速，是由房室旁道參與折返的心動(dòng)過(guò)速。折返環(huán)由心房、房室結(jié)、心室、房室旁道等共同組成。占室上性心動(dòng)過(guò)速總發(fā)病率的45-65

11、左右 可分為正傳型與逆?zhèn)餍托膭?dòng)過(guò)速。無(wú)論房室旁道有無(wú)前傳，絕大多數(shù)房室折返性心動(dòng)過(guò)速是由旁道逆?zhèn)餍纬?經(jīng)食管心房起搏進(jìn)行室上性心動(dòng)過(guò)速的檢查,心臟電生理檢查：無(wú)心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)，應(yīng)注意有無(wú)預(yù)激波；心房刺激誘發(fā)出心動(dòng)過(guò)速時(shí)，應(yīng)注意有無(wú)S-R間期跳躍延長(zhǎng)。當(dāng)心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)，應(yīng)描記12導(dǎo)聯(lián)的心電圖，同時(shí)采用食管導(dǎo)聯(lián)心電圖和Vl導(dǎo)聯(lián)同步描記技術(shù)，測(cè)定食管導(dǎo)聯(lián)心電圖P波(PE)和Vl導(dǎo)聯(lián)P波(PVl)的時(shí)距。,經(jīng)食管心房起搏進(jìn)行室上性心動(dòng)過(guò)速的檢查,1、旁路逆?zhèn)餍头渴艺鄯敌孕膭?dòng)過(guò)速 電生理特征： 竇性心律時(shí)，可有或無(wú)預(yù)激綜合征； 經(jīng)食管心房起搏可誘發(fā)和終止心動(dòng)過(guò)速； 心動(dòng)過(guò)速誘發(fā)時(shí)，一般無(wú)S-R間期跳躍延

12、長(zhǎng)； 心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)，無(wú)波、QRS波不寬；R-P間期12R-R間期。,經(jīng)食管心房起搏進(jìn)行室上性心動(dòng)過(guò)速的檢查,對(duì)于懷疑預(yù)激綜合征或間歇性預(yù)激者，行心房S1S1或S1S2刺激時(shí)，心電圖表現(xiàn)為SR間期不隨刺激間期的縮短而延長(zhǎng)，在刺激時(shí)記錄同步12導(dǎo)心電圖可見(jiàn)波逐漸增大，QRS增寬，呈完全預(yù)激圖形。對(duì)于預(yù)激綜合征的診斷及旁道定位有重要意義,經(jīng)食管心房起搏進(jìn)行室上性心動(dòng)過(guò)速的檢查,三、經(jīng)食管心房起搏在房速、房撲中的應(yīng)運(yùn) 1、在房速中的應(yīng)用：可用于誘發(fā)、終止房速，但效果不肯定。原因可能是房速可來(lái)源于右房，亦可來(lái)源于左房，經(jīng)食道左房刺激不易進(jìn)入右房折返環(huán)內(nèi)，或自律性房速異位興奮點(diǎn)周?chē)鷤魅胱铚仍颉?經(jīng)食

13、管心房起搏進(jìn)行室上性心動(dòng)過(guò)速的檢查,2、在房撲中的應(yīng)用：房撲時(shí)食道心電圖可清晰顯示F波，可試用食道調(diào)搏終止，經(jīng)典I型房撲成功率較高。需注意必須記錄到高大雙向F波，確保起搏成功；高頻刺激，可用大于心房頻率10-50次短陣刺激；有時(shí)可將房撲轉(zhuǎn)為房顫，此時(shí)應(yīng)運(yùn)藥物復(fù)率較房撲時(shí)容易。,經(jīng)食管心房起搏進(jìn)行室上性心動(dòng)過(guò)速的檢查,四、室上性心動(dòng)過(guò)速的誘發(fā)與終止方法 （一）、室上性心動(dòng)過(guò)速誘發(fā) 用SlS1分級(jí)遞增法或程序S2早搏刺激法，當(dāng)S2刺激無(wú)效時(shí)，可加用S3或S4 不能誘發(fā)者，可靜脈注射阿托品0.02mg/kg或靜滴異丙腎上腺素，使基礎(chǔ)心率提高30-40次后重復(fù)刺激誘發(fā) 在文氏點(diǎn)附近用S1S1連續(xù)起搏誘

14、發(fā)成功率最高,經(jīng)食管心房起搏進(jìn)行室上性心動(dòng)過(guò)速的檢查,（二）、室上性心動(dòng)過(guò)速終止： 1、S1S1刺激法： 分級(jí)遞增性心房起搏； 連續(xù)遞增心房起搏； 超速抑制法； 亞速刺激法； 短陣快速刺激法（burst法） 2、程序期前刺激法（RS2）,經(jīng)食管心臟起搏的其他應(yīng)用,一、經(jīng)食管心房起搏進(jìn)行心臟負(fù)荷試驗(yàn) 這一方法常用于不能運(yùn)動(dòng)或不宜做體力活動(dòng)者 （一）、基本原理 （二）、操作方法：用S1S1分級(jí)遞增起搏，起始起搏頻率高于自身心律10-20bpm，每級(jí)起搏時(shí)間3min，每個(gè)心率級(jí)間休息3-5min，直至達(dá)到最大負(fù)荷心率。,經(jīng)食管心臟起搏的其他應(yīng)用,（三）、陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)：凡符合以下一條者為陽(yáng)性 1、試驗(yàn)過(guò)程中或停止后出現(xiàn)典型心絞痛； 2、出現(xiàn)ST段水平型或下斜型壓低0.1mV，持續(xù)時(shí)間2min。,經(jīng)食管心臟起搏的其他應(yīng)用,臨床意義：經(jīng)食管心房起搏進(jìn)行心臟負(fù)荷試驗(yàn)促進(jìn)心肌耗氧量的增加只依賴(lài)于心室率的提高，心肌耗氧量不如運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)大（因運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)，心肌耗氧量的增加取決于血壓上升和心率加快的乘積），故敏感性不高。,經(jīng)食管心臟起搏的其他應(yīng)用,二、經(jīng)食管心臟起搏急救心臟驟?；颊?（一）、用于心臟驟停的