慢性腎衰竭病人的護(hù)理一.ppt

1、a,1,慢性腎衰竭病人的護(hù)理 Chronic Renal Failure (CRF),a,2,【教學(xué)要求】 了解：腎衰竭的病因、發(fā)病機(jī)制、病理。 熟悉：腎衰竭的護(hù)理評(píng)估、輔助檢查。 掌握：腎衰竭的臨床表現(xiàn)、處理要點(diǎn)、護(hù)理措施。 【本節(jié)重點(diǎn)】 急、慢性腎衰竭的臨床表現(xiàn)、處理要點(diǎn)、護(hù)理措施。 【本節(jié)難點(diǎn)】 急、慢性腎衰竭的處理要點(diǎn)、護(hù)理措施。 【教學(xué)內(nèi)容】 慢性腎衰竭病人的護(hù)理 1、疾病概要：慢性腎衰竭的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn) 、診斷治療要點(diǎn)。 2、護(hù)理要點(diǎn)：護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷、預(yù)期目標(biāo)、護(hù)理措 施、評(píng)價(jià)。,a,3,【病例】病人男，30 歲，近 2 年有乏力、頭痛、食欲減退及夜間尿量增多現(xiàn)象。近

2、 2 個(gè)月全身皮膚瘙癢并厭食、惡心。近 3天心悸、氣急，不能平臥。病人情緒低落、悲觀。體檢T36.5，P100 次/分，R32次/分，BP160/95 mmHg，神志清楚，呼吸深大，面色蒼白晦暗、輕度水腫，口腔有尿臭味、口腔粘膜有潰瘍，皮膚有尿霜。雙肺底聞及濕啰音。檢查示：血紅蛋白80g/L；血鈣 1.95 mmol/L、血鱗 2.14mmol/L；BUN16mmol/L，Scr800mol/L，GFR8ml/min；血 PH7.28。尿化驗(yàn)檢查：尿比重 1.009，尿蛋白（+） ，有顆粒管型；B 超示雙腎縮小，初步診斷為：慢性腎小球腎炎、慢性腎衰竭（尿毒癥期）。 【思考】 慢性腎小球腎炎與慢

3、性腎衰竭有什么關(guān)系？為什么慢性腎衰竭病人要做那么多檢查？,a,4,本節(jié)主要內(nèi)容,a,5,一、概 述,慢性腎衰竭CRF 各種原因致腎臟慢性進(jìn)行性損害，使其不 能維持基本功能，臨床以代謝產(chǎn)物和毒素 潴留、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂及某些內(nèi) 分泌功能異常等表現(xiàn)為特征的一組綜合征。,是各種原發(fā)和繼發(fā)性腎臟疾病持續(xù)進(jìn)展的共同轉(zhuǎn)歸，終末期稱為尿毒癥。,a,6,腎功能不全分期,a,7,一、概 述,慢性腎衰竭分期 腎功能不全代償期： 又稱腎儲(chǔ)備功能減退期。 Ccr 80ml / min；Scr 9mmol / L；出現(xiàn)臨床癥狀。,腎功能進(jìn)一步下降，出現(xiàn)消化道癥狀和貧血。,a,9,一、概 述,慢性腎衰竭分期 腎功能

4、衰竭期： 又稱尿毒癥期。 Ccr 445umol / L； BUN 20mmol / L；癥狀明顯。,腎功能極度下降，出現(xiàn)各系統(tǒng)癥狀。,Ccr 10ml / min 尿毒癥終末期。,a,10,二、病因與發(fā)病機(jī)制,病因 原發(fā)性腎臟疾?。?慢性腎炎和腎盂腎炎、多囊腎等， 繼發(fā)性腎臟疾?。?糖尿病腎病、高血壓腎病、SLE性腎病。 梗阻性腎臟疾?。?尿路結(jié)石、前列腺肥大等。,a,11,二、病因與發(fā)病機(jī)制,特別提示,我國(guó)常見(jiàn)病因順序： 腎小球腎炎、糖尿病腎病、 高血壓腎病、多囊腎、梗 阻性腎病。,國(guó)外常見(jiàn)病因順序： 糖尿病腎病、高血壓腎病、 腎小球腎炎、多囊腎。,a,12,二、病因與發(fā)病機(jī)制,發(fā)病機(jī)制

5、健存腎單位學(xué)說(shuō)； 矯枉失衡學(xué)說(shuō)； 腎小球高壓和代償性肥大學(xué)說(shuō)； 腎小管高代謝學(xué)說(shuō)； 血壓增高和脂質(zhì)代謝紊亂學(xué)說(shuō)。,a,13,二、病因與發(fā)病機(jī)制,腎小球高濾過(guò)學(xué)說(shuō)： 三高學(xué)說(shuō) 高濾過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)率增高 高灌注血漿流量增高 高壓力毛細(xì)血管跨膜壓增高 腎小球高濾過(guò)是促使腎功能惡化的重要原因,a,14,三、臨床表現(xiàn),水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂-水、鈉平衡失調(diào)： 失水-體液丟失時(shí)，易發(fā)生血容量不足 , 體位性低血壓和殘腎功能惡化 水過(guò)多-常表現(xiàn)為水鈉潴留，致水腫、高血壓和心力衰竭，嚴(yán)重者出現(xiàn)肺水腫和腦水腫等,a,15,三、臨床表現(xiàn),水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂鉀平衡失調(diào)： 高血鉀：酸中毒、輸血、補(bǔ)鉀或使用保鉀利尿劑

6、 高鉀可導(dǎo)致嚴(yán)重心律失常，并可出現(xiàn)心臟驟停 低血鉀：應(yīng)用利尿劑、攝入不足、惡心嘔吐和腹瀉,a,16,三、臨床表現(xiàn),水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂鈣磷平衡失調(diào) 低鈣：攝入減少、丟失增加、吸收障礙、活性VitD3合成障礙。 高鈣：甲旁亢等 高磷：腎小管排磷減少 后果：腎性骨病和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn),a,17,三、臨床表現(xiàn),水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂代謝性酸中毒： 酸性物質(zhì)潴留 腎小管分泌氫功能缺陷 小管制造NH4+能力下降 特點(diǎn)：陰離子間隙增加，血HCO3-濃度下降 表現(xiàn)：呼吸深長(zhǎng)、食欲不振、嘔吐、虛弱無(wú)力、甚至昏迷、血壓下降 酸中毒是尿毒癥最常見(jiàn)死亡原因之一,a,18,三、臨床表現(xiàn),消化系統(tǒng) 早期食欲不振

7、、惡心、嘔吐， 后期口中有氨味，常有口腔粘膜潰瘍、十二指腸炎、消化道出血。,最早出現(xiàn)和最突出的癥狀,a,19,三、臨床表現(xiàn),血液系統(tǒng) EPO減少、鐵攝入不足、 貧血（必有癥狀）失血、毒素抑制RBC生 成、葉酸蛋白質(zhì)缺乏。 出血傾向：血小板減少和聚集能力下降。 感染：WBC趨化、吞噬和殺菌能力減弱。,a,20,腎病面容,a,21,三、臨床表現(xiàn),心血管系統(tǒng)-高血壓： 鈉水潴留（容量依賴性）； 腎素活性增加（腎素依賴性）； 腎分泌降壓物質(zhì)減少； 外周阻力增高。,左心擴(kuò)大、心力衰竭、動(dòng)脈硬化并加重腎損害。,a,22,三、臨床表現(xiàn),心血管系統(tǒng)-心力衰竭： 鈉水潴留和高血壓致心臟負(fù)荷增加； 貧血、酸中毒、

8、缺氧致心肌損害。,CRF常見(jiàn)死亡原因之一。,a,23,三、臨床表現(xiàn),心血管系統(tǒng)-尿毒癥性心包炎： 尿毒癥毒素潴留、血小板功能減退、細(xì) 菌和病毒感染等因素所致。 干性心包炎、心包積液、心包填塞。,心包積液多為血性，Cap破裂所致。,a,24,三、臨床表現(xiàn),心血管系統(tǒng)-動(dòng)脈粥樣硬化： 高脂血癥和高血壓所致，尤多見(jiàn)于原發(fā)病為 糖尿病和高血壓的患者。,CRF主要死亡原因之一。,a,25,三、臨床表現(xiàn),神經(jīng)肌肉系統(tǒng),“尿毒癥不安腿”（周圍神經(jīng)異常） 下肢灼熱感、蟻?zhàn)吒小⒒顒?dòng)后減輕致不斷活 動(dòng)下肢。,尿毒癥腦病（中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常） 淡漠、注意力不集中、焦慮幻覺(jué)、癲癇發(fā)作。,a,26,三、臨床表現(xiàn),呼吸系統(tǒng)

9、 酸中毒大呼吸。 尿毒癥性支氣管炎、肺炎、胸膜炎等。,尿毒癥肺： 胸片見(jiàn)肺門兩側(cè)對(duì)稱性蝴蝶狀陰影。 與肺水腫、低蛋白血癥、間質(zhì)性肺炎、心力 衰竭等有關(guān)。,a,27,三、臨床表現(xiàn),皮膚 頑固性皮膚瘙癢： 與尿毒癥毒素、鈣鹽沉積于皮膚及神經(jīng)末 梢炎有關(guān)。 尿素霜： 尿素在皮膚表面沉積形成結(jié)晶所致。,a,28,三、臨床表現(xiàn),腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥 纖維性骨炎、尿毒癥骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥 和骨硬化癥。 活性維生素D3不足、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢 進(jìn)所致。,少有癥狀，骨活檢可作出早期診斷。,a,29,三、臨床表現(xiàn),感染 肺部和尿路感染常見(jiàn)。 體液免疫和細(xì)胞免疫功能紊亂、白細(xì)胞功 能障礙所致。,CRF的主要死亡原

10、因之一。,a,30,三、臨床表現(xiàn),其他表現(xiàn) 體溫過(guò)低：與Scr升高呈負(fù)相關(guān)。 尿毒癥性假糖尿?。和庵芙M織對(duì)RI應(yīng)答受損。 高尿酸血癥：腎臟清除率下降所致。 質(zhì)代謝異常：尿毒癥毒素和RI代謝異常有關(guān)。,a,31,四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,尿液 少尿1000mld或無(wú)尿（晚期）；等比重 尿；不同程度蛋白尿；尿RBC、WBC陽(yáng)性； 顆粒和蠟樣管型（有助于診斷）。,血液 Hb80gL，紅細(xì)胞減少；血小板功能 障礙；血沉加快。,a,32,四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,腎功能 Ccr降低，Scr和BUN升高。 血Ca 2mmolL；血磷17mmolL。,B超 雙腎縮小,a,33,五、診斷要點(diǎn),三方面資料 各系統(tǒng)癥狀和

11、體征； Ccr降低，Scr和BUN 升高；B超雙腎縮小。,原發(fā)病和加重因素的診斷,慢性腎衰竭分期診斷,a,34,六、治療要點(diǎn),病因和加重因素的治療 控制感染；解除尿路梗阻；糾正心力衰竭 和水電解質(zhì)紊亂等。 飲食治療 足夠熱量和脂肪、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食加必須氨 基酸。,低蛋白飲食可減輕癥狀和延緩腎功能惡化,a,35,六、治療要點(diǎn),對(duì)癥治療 水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)： 維持鈣磷平衡： 口服活性維生素D3、碳酸鈣或葡萄糖酸鈣。 維持水鈉平衡： 水腫：限鹽、限水。 脫水：補(bǔ)液（前一日尿量加400700ml）。,a,36,六、治療要點(diǎn),對(duì)癥治療-水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)： 維持鉀平衡： 低鉀：口服K鹽或含K食物

12、。 高鉀：限制K鹽攝入、葡萄糖酸鈣20ml或 NaHCO3100ml靜推、RI靜點(diǎn)、透析。 糾正代謝性酸中毒：口服或靜注NaHCO3。,a,37,六、治療要點(diǎn),對(duì)癥治療-心血管系統(tǒng)： 高脂血癥 低脂飲食，藥物治療。 高血壓 限鹽限水、利尿劑、 ACEI、CCB、受體阻 滯劑、透析。,a,38,六、治療要點(diǎn),對(duì)癥治療-心血管系統(tǒng)：,透析 心包穿刺 切開(kāi)引流,限鹽限水 利尿劑、 血管擴(kuò)張劑 洋地黃 透 析,尿毒癥性心包炎,心力衰竭,a,39,六、治療要點(diǎn),對(duì)癥治療-血液系統(tǒng)： 貧血：重組人類促紅細(xì)胞生成素。 腎性骨?。夯钚詖itD3、甲狀旁腺次全切除。 對(duì)癥治療-消化系統(tǒng)：?jiǎn)岫∵?、西沙比利、西咪?/p>

13、丁。,a,40,六、治療要點(diǎn),感染 應(yīng)用敏感且腎毒性小的抗生素。 透析 血液或腹膜透析（排出代謝產(chǎn)物）。 腎移植 嚴(yán)格配型并于移植后長(zhǎng)期服用免疫抑制劑。,a,41,小結(jié),慢性腎衰竭是各種腎臟疾病晚期的共同轉(zhuǎn)歸。 早期表現(xiàn)為血肌酐清除率下降，晚期BUN、Scr 升高。臨床將慢性腎衰竭分為四期。 飲食療法、降血壓治療可防止或延緩腎功能進(jìn)行性惡化。促進(jìn)尿素氮、肌酐從腸道排泄和透析療法可降低 BUN、Scr。 護(hù)理重點(diǎn)是休息、飲食護(hù)理。 胃腸道表現(xiàn)是尿毒癥最早、最突出、最常出現(xiàn)的癥狀。貧血是尿毒癥病人必有癥狀。感染是病情惡化最常見(jiàn)的誘因，也是主要死因之一。心力衰竭是死亡的又一主要原因。皮膚搔癢是尿毒癥常見(jiàn)的難治性并發(fā)癥。,a,42,課后思考,1.慢性腎衰臨床表現(xiàn)哪項(xiàng)最早最突出癥狀 A、急性