臨床指南的循證實踐

1、臨床指南的循證實踐，第1節(jié)臨床指南概述，第2節(jié)提出要解決的臨床問題，第3節(jié)相關研究證據的檢索，第4節(jié)臨床實踐指南的評估和應用，第5節(jié)臨床決策，教學和學習目標，第1節(jié)。掌握臨床指南的評價和使用原則；2.熟悉臨床指南的制定；3.理解臨床指南的作用。第一部分是臨床指南概述。首先，臨床實踐指南(CPGs)的概念是針對具體臨床問題進行系統(tǒng)研究后制定并發(fā)布的指導性文件，用于幫助臨床醫(yī)生和患者做出適當的決策。原始研究證據、系統(tǒng)評價或元分析是元客觀地展示臨床研究結果，分析和解釋研究結果，為臨床決策提供參考依據。臨床實踐指南是對特定臨床問題的最新研究證據進行分析和評價后提出的具體建議，用以指導臨床醫(yī)生的醫(yī)療行為

2、。注釋 1)臨床實踐指南是彌合最新研究證據和臨床實踐之間差距的橋梁。2)并非所有的臨床問題都有相應的高質量的臨床研究證據，有些臨床問題目前甚至還沒有研究過，但必須確定患者，指南還必須為這種情況提供指導，供臨床醫(yī)生參考。指南的作用在臨床實踐中借助指南進行診斷和治療決策，有助于提高醫(yī)療服務質量，規(guī)范臨床醫(yī)生的醫(yī)療行為，減少不必要的醫(yī)療費用，減少無益甚至有害的醫(yī)療行為。第二，臨床實踐指南的演變。作為臨床實踐的一部分，臨床指南在近20年來發(fā)展迅速，已成為各臨床專業(yè)的熱點。協議、實踐策略、臨床策略、實踐參數、算法標準、臨床路徑、共識聲明等。影響臨床實踐指南形成和發(fā)展的主要因素，(1)臨床實踐差異(如何減

3、少它們？)同一國家的不同國家或不同地區(qū)，甚至同一地區(qū)的不同醫(yī)院，可能對同一疾病有不同的診斷和治療。疾病的個體差異部分可以由疾病的個性、種族、地區(qū)、文化背景、信仰等原因來解釋。許多差異如此之大，以至于很難用臨床差異、人口統(tǒng)計學特征和區(qū)域差異來解釋它們，這使得人們對相關診療措施的科學合理使用產生了懷疑?；谘芯孔C據的臨床實踐指南可以縮小差異，從而規(guī)范醫(yī)療行為，使患者能夠獲得合理的醫(yī)療服務。(2)醫(yī)療措施使用不當(如何消除？1)20世紀80年代以來的研究表明，約1/4 1/3的醫(yī)療措施在所有衛(wèi)生保健行為中是不必要的，存在誤用、濫用、過度使用或使用不足等問題。2)隨著現代醫(yī)學的發(fā)展，疾病的診斷和治療不

4、僅取決于臨床醫(yī)生的個人經驗，還需要得到正確評價的科學證據的支持。例如，抗生素的濫用是一個全球性的問題，它增加了不良反應的機會和病原體的耐藥性，增加了患者的經濟負擔并浪費了有限的醫(yī)療資源。3)醫(yī)療措施的不當使用使得醫(yī)療服務提供者的醫(yī)療行為和臨床結果日益受到質疑和質疑，等等.它敦促醫(yī)務人員希望他們的工作對病人來說是安全、有效和有價值的。(3)醫(yī)療費用持續(xù)增加(如何控制費用？)，1)經濟發(fā)展，收入增加，醫(yī)療消費需求增加，健康需求水平提高，醫(yī)療費用增加。2)隨著人口老齡化、疾病譜和生物醫(yī)學模式的變化、醫(yī)療服務手段日益多樣化和復雜化、新技術、新設備和新材料的廣泛使用以及部分醫(yī)務人員的不規(guī)范醫(yī)療行為等。藥

5、費和檢查費占醫(yī)療費用的比例過高，導致醫(yī)療費用不合理的過度增長。形勢嚴峻 1)醫(yī)療費用增長過快，有限的衛(wèi)生資源無法滿足日益增長的巨大醫(yī)療需求，已成為全球性問題。2)面對各種各樣的檢查方法和治療措施，尤其是一些昂貴的診斷和治療方法，各國政府和醫(yī)療保險機構迫切需要確定哪些合理的費用項目應納入報銷范圍。有限的衛(wèi)生資源應該更明智地使用，而不是盲目使用，這已成為共識。2)對于一群相似的患者，在現有科學證據的基礎上制定標準化的治療方案，對于制定醫(yī)療費用補償政策，合理有效地利用有限的衛(wèi)生資源具有重要意義。臨床實踐指南的制定和應用已被提上日程，并在許多國家迅速發(fā)展。用“實踐指南”搜索MEDLINE，1990年底

6、只有200篇文章，2000年超過5000篇，2008年底超過12000篇。在過去的五年里，它以平均每年1000篇文章的速度增長。制定高質量的臨床實踐指南，幫助各級醫(yī)生從事預防、診斷、治療和保健工作，是近年來規(guī)范醫(yī)療服務、加強醫(yī)療服務質量管理和控制醫(yī)療費用的有效途徑，已逐漸成為一些國家日常臨床質量管理的重要組成部分。三。臨床指南的范圍和功能， 臨床指南涉及所有臨床決策 1)疾病診斷或篩查測試(如梅毒感染篩查指南)2)描述需要在一級和二級醫(yī)院轉診的某些疾病的病例(如一級醫(yī)院的糖尿病轉診指南)3)引入新的技術操作規(guī)范或方案(如子宮切除術指南)4)引入一些成本高達33，354英鎊的干預措施(如哮喘預防

7、和管理策略) 制定和使用臨床指南對醫(yī)療實踐具有重要意義，(1)患者視角1)能夠促進對患者應用真實有效的治療措施，防止無效措施的應用，降低發(fā)病率和死亡率，改善患者預后，提高患者生活質量。 2)臨床指南的合理應用，使患者無論在什么樣的醫(yī)療環(huán)境下或由哪個醫(yī)生進行診斷和治療，都能獲得目前最佳的診斷和治療措施。3)患者通過指南(用戶版)了解疾病轉歸和診療方案的優(yōu)缺點，有條件地參與臨床決策。(2)從臨床醫(yī)生的角度來看，1)可以規(guī)范臨床醫(yī)生的醫(yī)療行為，有助于提高醫(yī)療質量；2)幫助臨床醫(yī)生做出循證臨床決策，提高決策質量；3)定期更新臨床指南有助于臨床醫(yī)生及時了解新的研究結果并將其應用于臨床實踐。(3)從研究者

8、的角度來看，通過制定和應用指南，有助于發(fā)現臨床研究問題，為新的臨床研究提供研究方向和更完善的方法學指導。(4)從政府和醫(yī)療機構的角度優(yōu)化疾病診斷和治療流程，了解合理住院時間，規(guī)范用藥，有利于衛(wèi)生和醫(yī)療資源的合理配置和高效利用，為政府衛(wèi)生政策的制定、醫(yī)療機構醫(yī)療質量的評價和醫(yī)療保險機構醫(yī)療保險政策的制定提供參考。第二部分提出了需要解決的臨床問題。該名兒童，男，3歲，因發(fā)燒、流鼻涕和咳嗽兩天而前往急診室就醫(yī)。兩天前，孩子發(fā)熱，無明顯誘因，最高體溫39.5，寒戰(zhàn)抽搐，腹瀉嘔吐，流鼻涕，輕度咳嗽，氣短。住院體檢：體溫39.4，意識清醒，精神稍差，急性發(fā)熱，咽部充血，扁桃體腫大，肺部(-)，心臟128次

9、/分鐘，節(jié)律正常，無雜音，腹部體檢(-)。脊柱和四肢沒有畸形，生理反射存在，病理反射沒有引出。這孩子通常身體健康，有熱性驚厥史。父母的問題，1)孩子的發(fā)燒是否意味著有可能患重病？2)兒童應選擇何種退熱方法，物理降溫還是藥物治療？3)第三部分，檢索相關研究證據。首先，選擇了國家指南信息交換所(NGC)、蘇格蘭大學間指南網絡(SIGN)數據庫。國家卓越臨床研究所(尼斯)，醫(yī)學文獻數據庫(1950年-2009年1月)，高級醫(yī)學工程碩士(1976年-2009年1月)，科克倫圖書館(光盤版，2008年第4期)，由中國知網王芳魏普組織的Trip數據庫CBM (1978年-2009年1月)，衛(wèi)生部官方網站，

10、世界衛(wèi)生組織官方網站，谷歌百度，官方學會。2.確定搜索詞和搜索策略。根據臨床問題，確定以下搜索術語：發(fā)熱、臨床方案、練習參數、算法、路徑、臨床路徑指南、練習指南、發(fā)熱、指南。每個庫的主要檢索策略，(1) NGC檢索策略關鍵詞：發(fā)熱臨床專業(yè)：兒科cochrane庫：發(fā)熱在cochrane系統(tǒng)綜述數據庫中的關鍵詞，(2) CBM，#關鍵詞1發(fā)熱2指南3 # 1和#2，(3) Tripdatabase發(fā)熱；通過兒科篩選，(4) MEDLINE，#搜索1發(fā)燒2臨床方案3實踐指南4算法5臨床路徑6臨床路徑指南7實踐參數8 # 2或# 3或# 4或# 5或# 6或# 7 9 # 1和# 8 10限制9至(

11、“所有兒童(0至18歲)”和人類)，(5) EMBASE， 檢索到與兒童發(fā)熱指南相關的#搜索1發(fā)熱/經驗與兒科/lim與-人類 /lim 2臨床方案/經驗或臨床方案3實踐參數4算法/經驗或算法5路徑6臨床路徑指南7實踐指南/經驗或實踐指南8 # 2或# 3或# 4或# 5或# 6或# 7 9 # 1和# 8，503份英文文檔和3份中文發(fā)熱指南。 根據指南發(fā)布的年份，它們被發(fā)布到國家，并對2008年發(fā)布的中國0至5歲兒童病因不明的急性發(fā)熱診斷處理指南(標準版)進行了分析和評估。問題：指南正在迅速發(fā)展。如何科學地選擇和使用高質量的導游？三。搜索結果，第四部分臨床實踐指南的評估和應用，I .臨床實踐

12、指南評估標志(蘇格蘭大學間指南網絡，標志)agree(歐洲指南研究和評估評估，AGREE)等。中國沒有自己的臨床實踐指南評估工具。評價過程，1)各種評價工具主要從導向結構和內容兩個方面進行評價。2)通過各種項目，采用打分法，然后根據公式對所有參與者的分數進行綜合，得到標準化百分比；3)根據各方面的標準化百分比，綜合評判得分，確定指南是否值得推薦和推薦等級。(1)結構和形式的評價；1)指南制定團隊的組成為了確保臨床指南的可信度，多學科人員應參與臨床指南的制定。臨床指南制定團隊的成員應包括臨床專家、相關臨床研究人員、基礎研究人員、統(tǒng)計人員、臨床流行病學家、健康經濟學家和醫(yī)療決策專家。一些指南需要患

13、者的參與來征求他們的意見。理想的指南制定團隊的成員人數為15 20人。2。制定指南的方法是否嚴謹，(1)系統(tǒng)而全面的文獻收集：系統(tǒng)而全面地收集關于指南主題的相關研究。(2)評價證據：根據納入和排除標準選擇研究文獻；根據不同的研究設計，采用相應的標準對納入的文獻進行嚴格評估，然后對證據進行評分。評價證據 1)分析研究證據的內部真實性，分析研究結果與真實值的差異；2)重要性評價3)研究證據的外部真實性，即研究結果是否與待制定指南的實際應用相一致，如年齡、宗教、性別、疾病類型和研究人群的特征等。并根據許多因素權衡利弊。(3)根據質量評價結果認真提出建議：參考證據分類，結合其他因素(患者價值觀、文化、

14、習俗、法律等)。)在不同層面提出建議。根據研究設計的類型，考慮影響研究質量的其他重要因素，綜合評價證據水平。證據等級f的確定見本書第一部分第3章建議 1)考慮與現有醫(yī)療實踐是否有很大差距？2)會不會導致大規(guī)模的資源再分配？3)衛(wèi)生系統(tǒng)是否支持改進措施？注意事項 1)推薦不是證據等級的直接推論，即高水平的證據不一定值得推薦或強烈推薦。2)經過認真分析和總結，指導小組應認真提出建議，并標明建議的力度。3)證據充分時，根據證據提出建議；如果證據不足或沒有證據，根據討論達成的共識提出建議。確定建議是臨床實踐指南的核心和難點。形成推薦水平，1)注重研究證據的水平，2)權衡利弊，最終在綜合其他因素的基礎上

15、確定推薦意見。當證據清楚地表明干預的優(yōu)勢大于劣勢時，它是一個強有力的推薦；當證據表明優(yōu)勢和劣勢不確定時，或者無論質量如何，研究證據表明優(yōu)勢和劣勢相等時，它可以是一個弱有力的推薦。當缺點多于優(yōu)點時，強烈不推薦或反對該應用。1)美國兒科學會制定的兒童慢性咳嗽治療指南提到兒童慢性咳嗽應首先確定病因，并根據病因確定治療方案。該建議是A級建議，但證據級別是E(專家共識)，而不是研究結果。因為沒有類似的臨床研究(也沒有必要)，而且這個推薦既有優(yōu)點也有缺點，所以它是最高級別的推薦。2)兒童鼻竇炎診斷和治療指南。研究證據表明，診斷兒童鼻竇炎的金標準是鼻竇吸入，病原體通過分泌物培養(yǎng)。在臨床實踐中，這種手術不僅費時，而且創(chuàng)傷大，可能有組織損傷的危險，這就需要耳鼻喉科專業(yè)人員的操作。鼻竇炎是一種常見的兒童疾病，許多兒童去看兒科醫(yī)生。因此，即使鼻竇抽吸培養(yǎng)是診斷兒童鼻竇炎的金標準，考慮到其優(yōu)缺點，結合臨床實踐，指南中診斷兒童鼻竇炎的最終建議是：診斷主要基于鼻竇炎的臨床特征，不常規(guī)推薦使用鼻竇抽吸培養(yǎng)診斷鼻竇炎。3.在指南正式發(fā)布前是否咨詢和征求專家意見，指南初稿應由專家組以外的