水運(yùn)工程施工監(jiān)理常用表匯編

1、水 運(yùn) 工 程施工監(jiān)理常用表格匯編2002.12.28 發(fā)布 2002.12.28 實(shí)施 四川省水運(yùn)工程監(jiān)理事務(wù)所編制 二二年十二月水 運(yùn) 工 程施工監(jiān)理常用表格匯編版次： 編號(hào)： 2002.12.28 發(fā)布 2002.12.28 實(shí)施 四川省水運(yùn)工程監(jiān)理事務(wù)所編制 二二年十二月編 制 說 明為實(shí)現(xiàn)工程建設(shè)行為的合法性、科學(xué)性和經(jīng)濟(jì)性，根據(jù)水運(yùn)施工監(jiān)理規(guī)范（JTJ2162000）的有關(guān)規(guī)定，對(duì)工程施工監(jiān)理工作流程內(nèi)容中的“三控制”、“兩管理”、“一協(xié)調(diào)”等方面的常用表進(jìn)行了匯編，以利工程檢查、驗(yàn)收的統(tǒng)一掌握，使查驗(yàn)表格、往來文件的內(nèi)容和要求，逐步實(shí)現(xiàn)程序化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，避免監(jiān)理工作上的隨意

2、性。本匯編由監(jiān)理用表和承包人用表兩個(gè)部分組成，供各工程項(xiàng)目監(jiān)理部在監(jiān)理策劃階段、結(jié)合工程實(shí)際選用。編制受監(jiān)工程常用表，并發(fā)送業(yè)主、施工方及有關(guān)單位，以利于工程施工監(jiān)理程序化、規(guī)范化。希使用這些常用表時(shí)注意積累資料，將發(fā)現(xiàn)的問題和意見及時(shí)報(bào)告本所辦公室，以便總結(jié)改進(jìn)，逐步完善。目 錄一、承包人用表序號(hào)表 號(hào)名 稱頁(yè)次1承01施工組織設(shè)計(jì)（方案）報(bào)審表12承02分包單位資格報(bào)審表23承03施工測(cè)量放線報(bào)驗(yàn)單34承04材料/構(gòu)配件/設(shè)備報(bào)驗(yàn)單45承05工程材料送檢（試驗(yàn)）見證單56承06工程開工報(bào)審表67承07單項(xiàng)工程施工技術(shù)報(bào)審表78承08月施工進(jìn)度計(jì)劃報(bào)審表89承09月支付匯總表（合同內(nèi)）910

3、承10 開挖檢查報(bào)驗(yàn)單1011承11立模檢查報(bào)驗(yàn)單1112承12混凝土配料報(bào)驗(yàn)單1213承13混凝土檢查報(bào)驗(yàn)單1314承14隱蔽/分項(xiàng)工程報(bào)驗(yàn)單1415承15整改復(fù)查報(bào)審表1516承16工程質(zhì)量問題（事故）報(bào)告單1617承17工程質(zhì)量事故處理方案報(bào)審表1718承18工程施工計(jì)劃（調(diào)整）報(bào)審表1819承19延長(zhǎng)工期報(bào)審表1920承20復(fù)工報(bào)審表2021承21預(yù)付款申請(qǐng)表2122承22工程（月）付款申請(qǐng)表2223承23工程（月）付款報(bào)審表2324承24工程變更費(fèi)用申請(qǐng)表2425承25索賠報(bào)審表2526承26工程施工問題聯(lián)系單2627承27單位工程質(zhì)量核驗(yàn)申請(qǐng)表2728承28單位工程質(zhì)量評(píng)定表282

4、9承29交工申請(qǐng)報(bào)告單29序號(hào)表 號(hào)名 稱頁(yè)次30承30中間驗(yàn)收證書3031承31交工驗(yàn)收證書3132承32工程保修終止證書32二、監(jiān)理用表33監(jiān)01監(jiān)理業(yè)務(wù)聯(lián)系（通知）單3334監(jiān)02工程停工通知單3435監(jiān)03會(huì)議記錄3536監(jiān)04專題報(bào)告3637監(jiān)05備忘錄3738監(jiān)06施工監(jiān)理工作月報(bào)3839監(jiān)07工程日志3940監(jiān)08監(jiān)理日志4041監(jiān)09工程質(zhì)量控制月報(bào)表4142監(jiān)10工程進(jìn)度控制月報(bào)表4243監(jiān)11工程投資控制月報(bào)表43一、承包人用表承01 編號(hào)：施工組織設(shè)計(jì)（方案）報(bào)審表工程名稱： 施工單位： 監(jiān)理機(jī)構(gòu)： 現(xiàn)報(bào)上 工程的施工組織設(shè)計(jì)（方案）（全套、部分），請(qǐng)予審查和批準(zhǔn)。附件：

5、1、2、3、承包單位： 技術(shù)負(fù)責(zé)人： 報(bào)審日期： 監(jiān)理工程師代表審查意見：同意修改后再報(bào)不同意并于 月 日前重報(bào)監(jiān)理工程師： 日期： 總監(jiān)理工程師審定意見： 總監(jiān)理工程師： 日期： 業(yè)主代表： 日期： 本表由承包人填報(bào)，一式 份，經(jīng)監(jiān)理、業(yè)主審定后，業(yè)主、監(jiān)理、承包人各 份。承02 編號(hào)：分包單位資格報(bào)審表工程名稱： 施工單位： 監(jiān)理機(jī)構(gòu)： 經(jīng)審查分包人 能勝任下述工程，可以保證工程按全部合同文件的規(guī)定執(zhí)行。分包后，我們負(fù)責(zé)總包責(zé)任，請(qǐng)予審查批準(zhǔn)。 附件： 1、企業(yè)介紹； 5、有關(guān)許可證； 2、歷年承包主要工程介紹； 6、本項(xiàng)目負(fù)責(zé)人履歷表； 3、營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件； 7、企業(yè)主要人員履歷表； 4

6、、企業(yè)資質(zhì)證書；承包人： 負(fù)責(zé)人： 日期： 工程號(hào)分包工程名稱單位數(shù)量單價(jià)分包總價(jià)占合同總價(jià)的%合計(jì)分包工程開工日期： 年 月 日分包工程預(yù)計(jì)完工日期： 年 月 日監(jiān)理工程師代表的建議： 總監(jiān)理工程師審批意見：1、建議分包 1、批準(zhǔn)分包2、不同意分包 2、不準(zhǔn)分包監(jiān)理工程師代表： 日期： 總監(jiān)理工程師： 日期： 業(yè)主代表： 日期： 本表由承包人填報(bào)，一式 份，經(jīng)監(jiān)理審批后，業(yè)主、監(jiān)理、承包人各 份。承03 編號(hào)：施工測(cè)量放線報(bào)驗(yàn)單工程名稱： 施工單位： 監(jiān)理機(jī)構(gòu)： 根據(jù)合同文件要求，我們已完成 工程的施工控制網(wǎng)、點(diǎn)（基線）布設(shè)，請(qǐng)予查驗(yàn)。 附件： 1、測(cè)量控制網(wǎng)、點(diǎn)布設(shè)資料； 2、水準(zhǔn)點(diǎn)布設(shè)資

7、料。承包人： 負(fù)責(zé)人： 日期： 工程或部位名稱放樣內(nèi)容備 注查驗(yàn)結(jié)果：測(cè)量員： 日期： 監(jiān)理工程師核驗(yàn)意見：1、查驗(yàn)合格 2、糾正差錯(cuò)后合格3、糾正差錯(cuò)后再報(bào) 監(jiān)理工程師： 日期： 本表由承包人填報(bào)，一式 份，經(jīng)監(jiān)理審批后，業(yè)主、監(jiān)理、承包人各 份。承04 編號(hào)：工程材料/構(gòu)配件/設(shè)備報(bào)驗(yàn)單工程名稱： 施工單位： 監(jiān)理機(jī)構(gòu)： 下列清單所列工程材料/構(gòu)配件/設(shè)備經(jīng)檢驗(yàn)，符合設(shè)計(jì)及有關(guān)技術(shù)規(guī)范要求，請(qǐng)批準(zhǔn)使用。 名稱規(guī)格單位數(shù)量生產(chǎn)廠家復(fù)試單/檢驗(yàn)單附件： 1、出廠合格證 份； 2、復(fù)試/檢驗(yàn)報(bào)告 份； 3、準(zhǔn)用證 份； 4、商檢證 份； 5、其他 份。承包人： 負(fù)責(zé)人： 日期： 監(jiān)理工程師審查意

8、見：1、同意2、補(bǔ)充材料3、不同意監(jiān)理工程師： 日期： 注：1、本表由承包人填報(bào)，一式 份，經(jīng)監(jiān)理審批后，業(yè)主、監(jiān)理、承包人各 份。 2、工程材料、構(gòu)配件、設(shè)備為便于統(tǒng)計(jì)采用此表時(shí)，應(yīng)分別報(bào)驗(yàn)。承05 編號(hào)：工程材料送檢（試驗(yàn)）見證單工程名稱： 施工單位： 監(jiān)理機(jī)構(gòu)： 下列材料準(zhǔn)備送檢或試驗(yàn)： 材料或試驗(yàn)名稱： 送檢日期： 檢測(cè)試驗(yàn)室名稱： 請(qǐng)派員見證。 送檢單位： 送檢人： 日期： 見證監(jiān)理工程師： 日期： 本表由承包人填報(bào)，一式 份，經(jīng)監(jiān)理審批后，業(yè)主、監(jiān)理、承包人各 份。承06 編號(hào)：工程開工報(bào)審表工程名稱： 施工單位： 監(jiān)理機(jī)構(gòu)： 我單位承擔(dān) 工程施工準(zhǔn)備工作已完成。1、 施工組織設(shè)計(jì)

9、（方案）已審批2、 勞動(dòng)力按計(jì)劃已進(jìn)場(chǎng)3、 機(jī)械設(shè)備已進(jìn)場(chǎng)4、 管理人員全部到位5、 施工材料已備齊6、 開工前的各種手續(xù)已辦完（見附件）7、 其他特此申報(bào)開工，請(qǐng)批準(zhǔn)。計(jì)劃開竣工日期： 年 月 日至 年 月 日承包人： 負(fù)責(zé)人： 日期： 監(jiān)理工程師審查意見： 總監(jiān)理工程師： 日期： 業(yè)主審查意見：業(yè)主負(fù)責(zé)人： 日期： 工程項(xiàng)目開工由業(yè)主審批，單位工程由監(jiān)理機(jī)構(gòu)審批。本表由承包人填報(bào)，一式 份，經(jīng)監(jiān)理審批后，業(yè)主、監(jiān)理、承包人各 份。承07 編號(hào)：?jiǎn)雾?xiàng)工程施工技術(shù)報(bào)審表工程名稱： 施工單位： 監(jiān)理機(jī)構(gòu)： 現(xiàn)報(bào)上 工程的技術(shù)、工藝方案，詳細(xì)說明和圖表見附件，請(qǐng)予審批。附件：承包人： 負(fù)責(zé)人： 日

10、期： 監(jiān)理工程師代表審查意見：1、 同意2、 修改后再報(bào)3、 不同意監(jiān)理工程師： 日期： 總監(jiān)理工程師審定意見：1、 同意2、 修改后再報(bào)3、 不同意總監(jiān)理工程師： 日期： 本表由承包人填報(bào)，一式 份，經(jīng)監(jiān)理審批后，業(yè)主、監(jiān)理、承包人各 份。承08 編號(hào)：月施工進(jìn)度計(jì)劃報(bào)審表工程名稱： 施工單位： 監(jiān)理機(jī)構(gòu)： 茲上報(bào) 年 月 工程施工進(jìn)度計(jì)劃，請(qǐng)予審查批準(zhǔn)。附件：施工進(jìn)度計(jì)劃（包括形象進(jìn)度、工程量、工作量、機(jī)械、勞動(dòng)力計(jì)劃）承包人： 負(fù)責(zé)人： 日期： 編制說明：計(jì)劃監(jiān)理審批結(jié)果將由總監(jiān)理工程師簽發(fā)施工進(jìn)度計(jì)劃審批通知。 總監(jiān)理工程師： 日期： 本表由承包人填報(bào)，一式 份，經(jīng)監(jiān)理審批后，業(yè)主、監(jiān)

11、理、承包人各 份。承09 編號(hào)：月支付匯總表（合同內(nèi)）工程名稱： 施工單位： 匯 總 月 份 年 月 日序號(hào)項(xiàng) 目 內(nèi) 容合同價(jià)（人民幣元）至上月累計(jì)完成數(shù)量（人民幣元）本月完成數(shù)量（人民幣元）至本月累計(jì)完成數(shù)量（人民幣元）清 單 項(xiàng) 目 小 計(jì)填表人填 表 時(shí) 間年 月 日本表由承包人填報(bào)，一式 份，經(jīng)監(jiān)理審批后，業(yè)主、監(jiān)理、承包人各 份。承10 編號(hào)： 開挖檢查報(bào)驗(yàn)單工程名稱： 檢查部位開挖時(shí)段地質(zhì)情況設(shè)計(jì)要求實(shí)際情況意見及實(shí)施結(jié)果設(shè)計(jì)處理意見施工實(shí)施結(jié)果驗(yàn)收綜評(píng)意見施工單位： 年 月 日設(shè)計(jì)代表： 年 月 日監(jiān)理工程師： 年 月 日本表由承包人填報(bào)，一式 份，經(jīng)監(jiān)理審批后，業(yè)主、監(jiān)理、承

12、包人各 份。承11 編號(hào)：立模檢查報(bào)驗(yàn)單工程名稱： 施工單位： 檢查部位分塊編號(hào)高 程樁 號(hào)施測(cè)人： 日期： 質(zhì)檢人： 日期： 監(jiān)理工程師復(fù)查意見： 監(jiān)理工程師： 日期： 本表由承包人填報(bào)，一式 份，經(jīng)監(jiān)理審批后，業(yè)主、監(jiān)理、承包人各 份。承12 編號(hào)：混凝土配料報(bào)驗(yàn)單工程名稱： 施工單位： 澆筑部位每盤混凝土量（m3）水灰比水泥品種標(biāo)號(hào)配合比要求陷度(cm)混凝土標(biāo) 號(hào)試驗(yàn)時(shí)間 年 月 日 時(shí)澆筑時(shí)間 年 月 日 時(shí)項(xiàng) 目水泥kg砂用量kg砂率%石 子水kg外加劑5-2020-4040-8080-150超%超%超%超%遜%遜%遜%遜%理論用量超遜徑校正用量含水校正含水率(%)含水量（kg）實(shí)

13、際用量(kg/m3)監(jiān)理工程師檢驗(yàn)意見： 監(jiān)理工程師： 日期： 本表由承包人填報(bào)，一式 份，經(jīng)監(jiān)理審批后，業(yè)主、監(jiān)理、承包人各 份。承13 編號(hào)：混凝土檢查報(bào)驗(yàn)單工程名稱： 施工單位： 序號(hào)檢查項(xiàng)目、內(nèi)容施工單位自檢情況監(jiān)理工程師意見1地基面地基地質(zhì)情況地下水處理2立模位置、尺寸模板組立3鋼筋梆扎、定位數(shù)量、規(guī)格接頭處理保護(hù)層4預(yù)埋物規(guī)格、型號(hào)數(shù)量位置5澆筑前準(zhǔn)備澆筑方法養(yǎng)護(hù)方式混凝土標(biāo)號(hào)6混凝土質(zhì)量養(yǎng)護(hù)時(shí)間外觀質(zhì)量 天強(qiáng)度檢查綜合意見施工單位自檢意見：質(zhì)檢人： 年 月 日監(jiān)理工程師檢查意見：監(jiān)理工程師： 年 月 日本表由承包人填報(bào)，一式 份，經(jīng)監(jiān)理審批后，業(yè)主、監(jiān)理、承包人各 份。承14 編

14、號(hào)：隱蔽/分項(xiàng)工程報(bào)驗(yàn)單工程名稱： 施工單位： 監(jiān)理機(jī)構(gòu)： 按合同文件和規(guī)范要求，已完成 隱蔽、分項(xiàng)工程，并經(jīng)自檢合格，報(bào)請(qǐng)查驗(yàn)。附件：自檢資料（隱蔽工程驗(yàn)收記錄，分項(xiàng)工程質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定表）承包人： 負(fù)責(zé)人： 日期： 監(jiān)理工程師驗(yàn)收意見：經(jīng)檢查質(zhì)量等級(jí)：1、 優(yōu)良2、 合格3、 不合格監(jiān)理工程師： 日期： 本表由承包人填報(bào)，一式 份，經(jīng)監(jiān)理審批后，業(yè)主、監(jiān)理、承包人各 份。承15 編號(hào)：整改復(fù)檢報(bào)審表工程名稱： 施工單位： 監(jiān)理機(jī)構(gòu)： 根據(jù)第 號(hào)監(jiān)理通知單或監(jiān)理要求，我們已于 年 月 日整改完成，情況如下。請(qǐng)予復(fù)查承包人： 負(fù)責(zé)人： 日期： 監(jiān)理工程師復(fù)查意見：監(jiān)理工程師： 日期： 本表由承包人

15、填報(bào)，一式 份，經(jīng)監(jiān)理審批后，業(yè)主、監(jiān)理、承包人各 份。承16 編號(hào)：工程質(zhì)量問題（事故）報(bào)告單工程名稱： 施工單位： 監(jiān)理機(jī)構(gòu)： 年 月 日 時(shí)，在 部位（詳見設(shè)計(jì)圖紙 ）發(fā)生工程質(zhì)量問題（事故），報(bào)告如下：1、 問題（事故）經(jīng)過及原因的初步分析；2、 造成損失及人員傷亡；3、 應(yīng)急（補(bǔ)救）措施及初步處理意見：待進(jìn)一步調(diào)查后，再另作詳細(xì)報(bào)告，并提出處理方案上報(bào)審查。承包人： 負(fù)責(zé)人： 日期： 監(jiān)理機(jī)構(gòu)意見：監(jiān)理工程師： 日期： 總監(jiān)理工程師： 日期： 業(yè)主意見：業(yè)主負(fù)責(zé)人： 日期： 抄報(bào)：本表由承包人填報(bào)，一式 份，經(jīng)監(jiān)理審批后，業(yè)主、監(jiān)理、承包人各 份。重大質(zhì)量事故報(bào)質(zhì)監(jiān)站。承17 編號(hào)：

16、工程質(zhì)量事故處理方案報(bào)審表工程名稱： 施工單位： 監(jiān)理機(jī)構(gòu)： 年 月 日 時(shí)，在 部位（詳見設(shè)計(jì)圖紙 ），發(fā)生的 工程質(zhì)量事故，已于 年 月 日提出工程質(zhì)量問題（事故）報(bào)告單，現(xiàn)提出處理方案，請(qǐng)予審查。附件：1、 工程質(zhì)量事故詳細(xì)報(bào)告；2、 工程質(zhì)量事故處理方案。承包人： 負(fù)責(zé)人： 日期： 監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查意見：監(jiān)理工程師： 日期： 總監(jiān)理工程師： 日期： 業(yè)主審查意見：業(yè)主負(fù)責(zé)人： 日期： 抄報(bào)：本表由承包人填報(bào)，一式 份，經(jīng)監(jiān)理審批后，業(yè)主、監(jiān)理、承包人各 份。重大質(zhì)量事故報(bào)質(zhì)監(jiān)站。承18 編號(hào)：工程施工計(jì)劃（調(diào)整）報(bào)審表工程名稱： 施工單位： 監(jiān)理機(jī)構(gòu)： 茲報(bào)上 工程施工計(jì)劃（調(diào)整），請(qǐng)審核

17、批準(zhǔn)。編制說明：附件：施工計(jì)劃（調(diào)整）表承包人： 負(fù)責(zé)人： 日期： 監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查意見：1、 同意2、 不同意3、 應(yīng)補(bǔ)充監(jiān)理工程師： 日期： 總監(jiān)理工程師： 日期： 本表由承包人填報(bào)，一式 份，經(jīng)監(jiān)理審批后，業(yè)主、監(jiān)理、承包人各 份。承19 編號(hào)：延長(zhǎng)工期報(bào)審表工程名稱： 施工單位： 監(jiān)理機(jī)構(gòu)： 工程，根據(jù)合同文件條款的規(guī)定，由于 的原因，我方要求工期從原來的 年 月 日延長(zhǎng)到 年 月 日，延長(zhǎng)工期 天，請(qǐng)予核準(zhǔn)。延長(zhǎng)工期計(jì)算：附件：承包人： 負(fù)責(zé)人： 日期： 監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查意見：監(jiān)理工程師： 日期： 總監(jiān)理工程師： 日期： 業(yè)主審定意見：業(yè)主代表： 日期： 業(yè)主負(fù)責(zé)人： 日期： 本表由承包人填

18、報(bào)，一式 份，經(jīng)監(jiān)理審批后，業(yè)主、監(jiān)理、承包人各 份。承20 編號(hào)：復(fù) 工 報(bào) 審 表工程名稱： 施工單位： 監(jiān)理機(jī)構(gòu)： 鑒于 工程的停工因素（見停工通告單第 號(hào)）已經(jīng)消除，特請(qǐng)批準(zhǔn)復(fù)工。附件：具備復(fù)工條件的情況說明。承包人： 負(fù)責(zé)人： 日期： 監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查意見：監(jiān)理工程師： 日期： 總監(jiān)理工程師： 日期： 本表由承包人填報(bào)，一式 份，經(jīng)監(jiān)理審批后，業(yè)主、監(jiān)理、承包人各 份。承21 編號(hào)：預(yù)付款申請(qǐng)表工程名稱： 施工單位： 監(jiān)理機(jī)構(gòu)： 根據(jù)合同的約定，建設(shè)單位應(yīng)于 年 月 日前支付我單位工程預(yù)付款（大寫） 元。承包人： 負(fù)責(zé)人： 日期： 監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查意見：經(jīng)審核，承包人的申請(qǐng)符合合同條件規(guī)定，

19、應(yīng)支付工程預(yù)付款為（大寫） 元，請(qǐng)業(yè)主核定支付。說明：監(jiān)理工程師： 日期： 總監(jiān)理工程師： 日期： 本表由承包人填報(bào)，一式 份，經(jīng)監(jiān)理審批后，業(yè)主、監(jiān)理、承包人各 份。承22 編號(hào)：工程（月）付款申請(qǐng)表工程名稱： 施工單位： 監(jiān)理機(jī)構(gòu)： 茲申報(bào) 年 月完成合同項(xiàng)目總計(jì) 元，請(qǐng)于量測(cè)核驗(yàn)。附件：1、 工程檢驗(yàn)認(rèn)可證明2、 承包單位工程量完成統(tǒng)計(jì)報(bào)表承包人： 負(fù)責(zé)人： 日期： 監(jiān)理機(jī)構(gòu)審核意見：附件：工程（ 月）付款報(bào)審表監(jiān)理工程師： 日期： 總監(jiān)理工程師： 日期： 本表由承包人填報(bào)，一式 份，經(jīng)監(jiān)理審批后，業(yè)主、監(jiān)理、承包人各 份。承23 編號(hào)：工程（月）付款報(bào)審表工程名稱： 施工單位： 監(jiān)理機(jī)

20、構(gòu)： 茲申報(bào) 年 月完成合同項(xiàng)目總計(jì) 元，請(qǐng)于核驗(yàn)量測(cè)，你計(jì)量的結(jié)果將作為我本期申請(qǐng)?jiān)摴こ踢M(jìn)度款的依據(jù)。附：承包人 年 月份工程進(jìn)度統(tǒng)計(jì)月報(bào)表 承包人： 負(fù)責(zé)人： 日期： 監(jiān)理機(jī)構(gòu)核定與承包人月申報(bào)表差別的項(xiàng)目：統(tǒng)計(jì)報(bào)表序號(hào)項(xiàng)目名稱單位承包人申報(bào)監(jiān)理機(jī)構(gòu)核定數(shù)量單價(jià)合價(jià)數(shù)量單價(jià)合價(jià)合計(jì)經(jīng)核驗(yàn)量測(cè)本期應(yīng)付合同項(xiàng)目的工程款為：（ ）（ ）=（ ）施工單位申報(bào)總額 監(jiān)理量測(cè)有差別項(xiàng) 本期應(yīng)付工程款監(jiān)理工程師： 日期： 總監(jiān)理工程師： 日期： 注：1、本表由承包人填報(bào)，一式 份，經(jīng)監(jiān)理審批后，業(yè)主、監(jiān)理、承包人各 份。 2、表內(nèi)申報(bào)項(xiàng)目欄不夠，可附另頁(yè)，但應(yīng)編注頁(yè)碼號(hào)。承24 編號(hào)：工程變更費(fèi)用申請(qǐng)單

21、工程名稱： 施工單位： 變更項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)： 依據(jù) 年 月 日第 號(hào)工程業(yè)務(wù)聯(lián)系單，申請(qǐng)變更費(fèi)用如下，請(qǐng)審核。項(xiàng)目名稱原設(shè)計(jì)數(shù)量變更后數(shù)量工程款增減工程量單位單價(jià)合價(jià)工程量單位單價(jià)合價(jià)（+）（-）變更情況及理由：承包人： 負(fù)責(zé)人： 日期： 監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查意見：監(jiān)理工程師： 日期： 總監(jiān)理工程師： 日期： 業(yè)主審定意見：業(yè)主代表： 日期： 業(yè)主負(fù)責(zé)人： 日期： 本表由承包人填報(bào)，一式 份，經(jīng)監(jiān)理審批后，業(yè)主、監(jiān)理、承包人各 份。承25 編號(hào)：索賠報(bào)審表工程名稱： 施工單位： 監(jiān)理機(jī)構(gòu)： 工程，根據(jù)合同條款的規(guī)定，由于 的原因，要求索賠金額（人民幣） 元，請(qǐng)予核準(zhǔn)。索賠金額計(jì)算：附件：證明材料承包人：