主動(dòng)脈夾層護(hù)理查房01351ppt課件

1、.,主動(dòng)脈夾層護(hù)理查房,主講：嘉煜,.,一、定義,主動(dòng)脈夾層也稱(chēng)主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，是較常見(jiàn)也是最復(fù)雜、最危險(xiǎn)的心血管疾病之一。指主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液通過(guò)內(nèi)膜的破口進(jìn)入主動(dòng)脈壁囊樣變性的中層而形成夾層血腫，隨血流壓力的驅(qū)動(dòng)，逐漸在主動(dòng)脈中層內(nèi)擴(kuò)展，是主動(dòng)脈中層的解離過(guò)程，并非主動(dòng)脈壁的擴(kuò)張，有別于主動(dòng)脈瘤。,.,.,病因及發(fā)病機(jī)制,1.1 AD的病因 目前仍不太明確，70%80%以上的夾層患者同時(shí)患有高血壓;由于長(zhǎng)期高血壓致血管重構(gòu)，平滑肌細(xì)胞肥大、變性及中層壞死;主動(dòng)脈壁有關(guān)部位的壓力增高，導(dǎo)致中層內(nèi)2/3的彈性纖維斷裂，纖維化及內(nèi)膜破壞，最終導(dǎo)致主動(dòng)脈夾層的形成。 1.2 發(fā)病機(jī)制 由于各種原因

2、導(dǎo)致主動(dòng)脈內(nèi)膜與中層之間附著力下降，在血流沖擊下，內(nèi)膜破裂，血液進(jìn)入中層形成夾層，或由于動(dòng)脈壁滋養(yǎng)血管破裂導(dǎo)致壁內(nèi)血腫，逐漸向近心端和（或）遠(yuǎn)心端擴(kuò)展形成主動(dòng)脈夾層。,.,病因,高血壓，主動(dòng)脈粥樣硬化：約占 70% 9 0% 主動(dòng)脈中層病變：Marfan綜合征、Ehlers Danlos綜合征 內(nèi)膜撕裂：二葉主動(dòng)脈瓣、主動(dòng)脈狹窄 壁中血腫蔓延 妊娠，主動(dòng)脈炎，創(chuàng)傷等,.,馬凡氏綜合征（大家可以簡(jiǎn)單了解一下）,.,馬凡氏綜合征,患者身材瘦高,四肢細(xì)長(zhǎng),兩臂伸長(zhǎng)的長(zhǎng)度大于身高;眼部典型損害為晶狀體脫位;該病患者60%80%有心血系統(tǒng)異常,最常見(jiàn)的是二尖瓣的功能障礙,二尖瓣腱索破裂和主動(dòng)脈瘤破裂可引

3、起過(guò)早死亡。 在缺乏有效治療前,患者平均壽命約 32 歲,其主要死因?yàn)槌溲孕牧λソ呋騽?dòng)脈瘤破裂。,.,Turner綜合征,.,Turner綜合征,先天性卵巢發(fā)育不全，為女性缺少一條X染色體所致的身材矮小、原發(fā)性閉經(jīng)、頸蹼、肘外翻等異常。約占女性智力缺陷的0.64%，其臨床特點(diǎn)為患者外貌女性，身體較矮，第二特征發(fā)育不良，卵巢缺如，無(wú)生育能力。部分患者智力輕度低下。有的患者伴有心、腎、骨骼等先天畸形。,.,主動(dòng)脈夾層和主動(dòng)脈瘤的區(qū)別,.,分類(lèi),根據(jù)內(nèi)膜撕裂部位和主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤擴(kuò)展的范圍，可分為： A型：內(nèi)膜撕裂可位于升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓或近段降主動(dòng)脈，擴(kuò)展可累及升主動(dòng)脈、弓部，也可延及降主動(dòng)脈甚

4、至腹主動(dòng)脈 B型：內(nèi)膜撕裂口常位于主動(dòng)脈峽部，擴(kuò)展僅累及降主動(dòng)脈或延伸至腹主動(dòng)脈，但不累及升主動(dòng)脈,.,傳統(tǒng)主動(dòng)脈夾層分型方法中應(yīng)用最為廣泛的是Stanford 分型和Debakey分型DeBakey 等根據(jù)病變部位和擴(kuò)展范圍將本病分為三型： Debakey I 型：內(nèi)膜破口位于升主動(dòng)脈，擴(kuò)展范圍超越主動(dòng)脈弓，直至腹主動(dòng)脈，此型最為常見(jiàn)； Debakey II型：內(nèi)膜破口位于升主動(dòng)脈，擴(kuò)展范圍局限于升主動(dòng)脈或主動(dòng)脈弓； Debakey III型：內(nèi)膜破口位于降主動(dòng)脈峽部，擴(kuò)展范圍累及降主動(dòng)脈或和腹主動(dòng)脈。 Stanford大學(xué)的Daily等將胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤分為兩型： 凡升主動(dòng)脈受累者為st

5、anford A 型（包括I 型和II型），又稱(chēng)近端型； 凡病變始于降主動(dòng)脈者為stanford B 型（相當(dāng)于DeBakeyIII型），又稱(chēng)遠(yuǎn)端型。A型約占全部病例的2/3，B型約占1/3。,.,.,病程分類(lèi),急性期 起病2周以內(nèi)為急性期 慢性期 起病超過(guò)2月為慢性期 亞急性期 主動(dòng)脈夾層 2周2月以內(nèi) 未經(jīng)治療的AD患者,發(fā)病第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)每小時(shí)死亡約1%,半數(shù)以上一周內(nèi)死亡;約70%二周內(nèi)死亡;約90%一年內(nèi)死亡?？梢?jiàn)該病為心血管疾病中致命的急診之一,.,臨床表現(xiàn) （特點(diǎn)：多樣性,復(fù)雜性,易漏診,易誤診）,疼痛： 74%90%的急性AD患者首發(fā)癥狀為突發(fā)性劇烈“撕裂樣”或“刀割樣”胸痛

6、 ,持續(xù)不緩解 ,與急性心肌梗塞時(shí)胸痛呈進(jìn)行性加重不同,AD的疼痛往往有遷移的特征 ,提示夾層進(jìn)展的途徑。 疼痛的位置反映了主動(dòng)脈的受累部位 胸痛 可見(jiàn)于、型 腹部劇痛 常見(jiàn)于型,.,主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 突發(fā)主動(dòng)脈反流 是型AD常見(jiàn)并發(fā)癥 目前認(rèn)為其發(fā)病原因可能系夾層引起瓣環(huán)擴(kuò)大或瓣葉受累 ,或撕裂的內(nèi)膜片突入左室流出道所致 易誤診為其他病因所致主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,.,急性心肌梗塞 冠狀動(dòng)脈開(kāi)口受累，導(dǎo)致急性心肌梗塞，以右冠多見(jiàn) 這種情況可能掩蓋AD的診斷，如進(jìn)行溶栓治療會(huì)引起嚴(yán)重后果，早期死亡率高達(dá)71% ，因此臨床上必須高度重視這種特殊情況。急性心肌梗塞尤其是下壁梗塞的患者，在進(jìn)行溶栓或抗凝治

7、療前，首先要除外AD,.,心包填塞 積液可由病變主動(dòng)脈周?chē)仔詽B出反應(yīng)引起 ,也可由于AD短暫破裂或滲漏造成心包積血 臨床易誤診為心包炎,.,休克 多由于型并發(fā)外膜破裂所致 易誤診為消化性潰瘍、肝硬化、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核和腫瘤等,.,神經(jīng)系統(tǒng)病變 神志異常、昏迷、 偏癱、截癱及抽搐等 易誤診為腦血管意外。 發(fā)病機(jī)制 無(wú)名動(dòng)脈或左頸總動(dòng)脈受累可發(fā)生腦血管意外 夾層動(dòng)脈瘤的夾層阻斷了主動(dòng)脈進(jìn)入腦脊髓的直接分支開(kāi)口 ,或夾層動(dòng)脈瘤內(nèi)血腫延伸至主動(dòng)脈重要分支 ,引起分支口狹窄、閉塞而致腦脊髓急性缺血。,.,嚴(yán)重的腎血管性高血壓、腎衰竭 常見(jiàn)于型 ,是由于主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤病變累及腎動(dòng)脈或血腫壓迫腎動(dòng)脈引

8、起腎動(dòng)脈狹窄 ,造成急性腎衰竭 臨床易誤診為其他疾病引起的腎衰竭,.,其它罕見(jiàn)的臨床表現(xiàn),聲音嘶啞 上呼吸道阻塞 吞咽困難 咳血或嘔血等,.,輔助檢查,X線胸片 心臟超聲 數(shù)字減影血管造影 螺旋多排CT、 磁共振成像、 主動(dòng)脈造影：對(duì)診斷AD有很大幫助。,常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)的診斷幫助不大 ,胸部平片僅有輔助診斷價(jià)值,目前可用于此的診斷方法包括,.,主動(dòng)脈造影,突出優(yōu)點(diǎn) 是確診首要、準(zhǔn)確、可靠的診斷方法 ,早期報(bào)道其敏感性和特異性為 88%和95% 缺點(diǎn) 屬于有創(chuàng)性檢查 ,有潛在危險(xiǎn)性 ,且準(zhǔn)備及操作費(fèi)時(shí) ,已少用于急診,.,治療原則,迅速控制血壓，鎮(zhèn)靜止痛及對(duì)癥處理，保護(hù)受累的靶器官，降低病死

9、率 治療的目的是減低心肌收縮力、減慢左室收縮速度和外周動(dòng)脈壓。 治療目標(biāo)是使收縮壓控制在13.316.0kPa(100120mmHg)，心率6070次/min（6075bpm）。 這樣能有效地穩(wěn)定或中止主動(dòng)脈夾層的繼續(xù)分離，使癥狀緩解，疼痛消失。,.,治 療,藥物治療 手術(shù) 血管內(nèi)導(dǎo)管介入治療,.,藥物治療,藥物治療指征: 無(wú)并發(fā)癥的型 穩(wěn)定的孤立的主動(dòng)脈弓夾層 穩(wěn)定的慢性?shī)A層 病情已不可能實(shí)施手術(shù),.,的藥物治療的必要性 藥物治療是懷疑或確診后能立即進(jìn)行的治療 對(duì)于無(wú)并發(fā)癥的遠(yuǎn)端夾層療效明確 ,不亞于外科治療. 長(zhǎng)期適當(dāng)?shù)乃幬镏委熞彩歉纳坡詩(shī)A層預(yù)后的重要措施。 的藥物治療有二個(gè)主要目標(biāo) 一

10、是降低血壓至患者能耐受的最低水平 ,使主動(dòng)脈壁壓力盡可能低 二是抑制心臟左室收縮 ,降低/,使搏動(dòng)性張力下降。,藥物治療,.,藥物治療,較理想的藥物為 受體阻滯劑或其他同時(shí)具有負(fù)性肌力藥物 抗高血壓作用的藥物 鈣通道阻滯劑 利尿劑控制血壓 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 血管緊張素受體拮抗劑 鎮(zhèn)靜劑 通便藥 對(duì)癥、支持治療,.,手術(shù),手術(shù)治療指征 近端夾層分離首選手術(shù)治療 遠(yuǎn)端夾層分離伴下列情況需選手術(shù)治療 進(jìn)展的重要臟器損害 局部壓迫癥狀 直徑大于5厘米 動(dòng)脈破裂或接近破裂(如囊狀主動(dòng)脈瘤形成 ) 主動(dòng)脈瓣反流 逆行進(jìn)展至升主動(dòng)脈 馬凡綜合征的夾層分離觀察并無(wú)顯著區(qū)別。 急性期應(yīng)內(nèi)科治療,期間若出現(xiàn)

11、主動(dòng)脈破裂、主動(dòng)脈進(jìn)行性擴(kuò)張、不能控制的胸背疼痛和高血壓,則必須立即中轉(zhuǎn)手術(shù)。近年來(lái),血管腔內(nèi)介入技術(shù)的迅速發(fā)展,使部分型患者經(jīng)血管腔內(nèi)介入療法治愈。,.,手術(shù),根部替換：Bentall術(shù)、David術(shù)、Cabrol術(shù)、 同種帶瓣主動(dòng)脈替換 升主動(dòng)脈替換： Wheat術(shù) 弓部替換及象鼻手術(shù)：Elephant trunk 胸主動(dòng)脈替換： 腹主動(dòng)脈替換： 胸、腹主動(dòng)脈替換： 全替換主動(dòng)脈替換： 主動(dòng)脈夾層內(nèi)膜開(kāi)窗術(shù)：,.,血管內(nèi)導(dǎo)管介入治療,優(yōu)點(diǎn) 導(dǎo)管介入手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快 ,多數(shù)患者能耐受 避免了外科手術(shù)過(guò)程可能導(dǎo)致的一些并發(fā)癥,.,導(dǎo)管介入治療方法,對(duì)無(wú)導(dǎo)管介入禁忌癥的型夾層患者主要采取 近端

12、破口未閉，有血液流入假腔者用帶膜支架封閉破口，阻斷真假腔之間的血流交通 夾層進(jìn)展迅速，夾層血腫壓閉真腔導(dǎo)致重要臟器缺血者，用支架開(kāi)放真腔及重要分枝血管 ,重建血運(yùn) 近端破口難以通過(guò)帶膜支架封閉，夾層繼續(xù)擴(kuò)展者，通過(guò)球囊開(kāi)窗術(shù)或用血管內(nèi)剪切技術(shù)切開(kāi)內(nèi)膜片開(kāi)放夾層遠(yuǎn)端，與真腔交通，改善重要臟器缺血，降低假腔壓力，防止夾層延伸增大 對(duì)于有遠(yuǎn)端并發(fā)癥的型夾層患者 可能成為與外科手術(shù)治療聯(lián)合的重要組成部分,.,入觀時(shí)措施,（1）備好硝普鈉、硝酸甘油、等急救藥物及氧氣、心電監(jiān)護(hù)儀、除顫器、簡(jiǎn)易呼吸氣囊、氣管插管、喉鏡等急救設(shè)備； （2）監(jiān)測(cè)生命體征，保持呼吸道通暢，吸氧，建立靜脈留置套管針，患者取頭高腳低

13、位或平臥位，把頭偏向一側(cè)，以免嘔吐物吸入呼吸道而引起窒息； （3）靜脈給予鎮(zhèn)靜止痛劑及降壓藥物。,.,護(hù)理診斷,護(hù)理診斷： 疼痛-與血管撕裂或動(dòng)脈缺血有關(guān) 護(hù)理目標(biāo) ： 減少疼痛發(fā)作次數(shù) 護(hù)理措施： 1： 臥床休息，限制探視，減少干擾，安慰病人，穩(wěn)定病人情緒。 2：認(rèn)真及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，積極采取止痛措施，有效緩解疼痛，注意藥物不良反應(yīng)。,.,護(hù)理診斷,恐懼-與環(huán)境陌生，疾病知識(shí)缺乏有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)： 患者恐懼心理減輕 護(hù)理措施： 1 心理護(hù)理 2 做好入院宣教 3 保持環(huán)境安靜，防止不良刺激，告訴病人有經(jīng)驗(yàn)豐富，責(zé)任心強(qiáng)的醫(yī)護(hù)人員和先進(jìn)的就知方法，幫助病人樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。 4 向病人解釋?zhuān)涣记?/p>

14、緒會(huì)怎增加機(jī)體耗氧量，不利于疾病控制。,.,護(hù)理診斷,潛在并發(fā)癥-猝死：與血管破裂有關(guān) 護(hù)理目標(biāo) ： 避免猝死發(fā)生 護(hù)理措施： 1 心電監(jiān)護(hù)，觀察有無(wú)心律失常 2 準(zhǔn)備好搶救設(shè)備，如：除顫器，起搏器和急救藥物，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救。 3 給予降血壓藥物，每半小時(shí)測(cè)血壓1次，根據(jù)血壓調(diào)整藥物的速度，使收縮壓維持在100120mmHg，平均壓維持在6075mmHg.囑患者絕對(duì)臥床休息，避免情緒激動(dòng)，保持大便通暢。,.,護(hù)理診斷,缺氧 -與血液渦流、血管真腔狹窄有關(guān)。 護(hù)理目標(biāo) ： 避免患者缺氧 護(hù)理措施： 入院后即給予持續(xù)低流量吸氧。,.,護(hù)理診斷,有血栓形成/栓塞的危險(xiǎn) :與血管內(nèi)膜受損，血液湍流有關(guān)。

15、 護(hù)理目標(biāo) ： 避免血栓形成 護(hù)理措施： 注意觀察下肢動(dòng)脈搏動(dòng)，血運(yùn)情況，腹部癥狀、體征等。,.,護(hù)理措施：控制血壓,防止主動(dòng)脈進(jìn)一步擴(kuò)張和破裂。急性期為了準(zhǔn)確控制血壓，維持藥物輸入的穩(wěn)定劑量， A:應(yīng)建立中心靜脈通路，以右頸內(nèi)靜脈為佳，此處不干擾手術(shù)術(shù)野，可保留至術(shù)后。必要時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。常規(guī)穿刺橈動(dòng)脈進(jìn)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)更準(zhǔn)確、快速，還可減少長(zhǎng)期袖帶測(cè)壓造成的皮膚損害。 B:同時(shí)給予心電監(jiān)護(hù)、氧飽合度監(jiān)測(cè)。每15min記錄1次，平穩(wěn)后1h記錄1次。降壓藥物可選用硝酸甘油擴(kuò)張血管，由小劑量開(kāi)始，0.51g（Kg.min）微量泵持續(xù)泵入。該藥起效快，作用時(shí)間短，如降壓效果差，可聯(lián)合

16、硝苯地平30mg/d.難以控制的惡性高血壓選用強(qiáng)效血管擴(kuò)張劑硝普鈉，,.,控制血壓,微量泵持續(xù)泵入110g（kg.min），由小劑量開(kāi)始，為確保藥物的有效性，每6h更換一次藥液，作好交班。硝普鈉的另一作用是反射性心搏增強(qiáng)，口服心得安或美托洛爾將心率控制在6070次/min. C.控制血壓同時(shí)留置尿管，監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量并記錄尿液性狀、顏色，尿量在0.5ml/（kg.h）以上時(shí)，血壓控制在盡可能低的狀態(tài)（100mmHg以下）。病情穩(wěn)定后應(yīng)逐漸將靜脈給藥減量，改為口服。硝普鈉連續(xù)輸入72h以上應(yīng)監(jiān)測(cè)血中氰化物濃度，并注意觀察硝普鈉有無(wú)惡心、嘔吐、頭痛、精神錯(cuò)亂、震顫、嗜睡、昏迷等不良反應(yīng)。,.,疼痛,

17、通常收縮壓控制在100mmHg以下時(shí)疼痛癥狀可緩解。主動(dòng)脈夾層引起的劇烈、難以忍受的疼痛也是刺激血壓增高的因素，在應(yīng)用降壓藥物同時(shí)，適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜止痛劑嗎啡10mg肌內(nèi)注射，必要時(shí)46h重復(fù)一次。對(duì)單純的煩燥、入睡困難可給予安定10mg肌內(nèi)注射，協(xié)助患者采取舒適的體位，創(chuàng)造安靜、整潔、空氣清新的病房環(huán)境，根據(jù)患者愛(ài)好可播放一些舒緩的音樂(lè)，增加家屬的陪伴，輕柔有節(jié)律的按摩，轉(zhuǎn)移注意力，使患者情緒放松。,.,心理護(hù)理,主動(dòng)脈夾層患者多為突發(fā)劇烈的胸、背、肩胛疼痛而急診入院，常有恐懼、無(wú)助、未來(lái)不可預(yù)測(cè)感，而入院后醫(yī)務(wù)人員的忙碌、嚴(yán)肅頻繁的診視，不斷增多的護(hù)理操作更加重患者的心理負(fù)擔(dān)。根據(jù)每一位患者不

18、同的性格、人格特征、受教育程度、理解能力，給予心理疏導(dǎo)和關(guān)懷。當(dāng)血壓在藥物作用下得到控制，疼痛緩解，仍需安靜臥床23周，進(jìn)食、大小便在床上進(jìn)行，此時(shí)容易出現(xiàn)焦慮、自卑情緒，我們從介紹醫(yī)院診療、技術(shù)水平，現(xiàn)代化醫(yī)療設(shè)備、熟練的醫(yī)療護(hù)理隊(duì)伍等方面提高患者戰(zhàn)勝疾病信心和對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任度，當(dāng)患者冷靜認(rèn)識(shí)到自己所擁有的醫(yī)護(hù)條件及自身真實(shí)條件后較容易接受解釋工作和主動(dòng)配合治療。,.,組織灌注不良,在夾層形成過(guò)程中，主動(dòng)脈分支如冠狀動(dòng)脈、頭臂干動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈、髂動(dòng)脈等血管阻塞，血流受影響。引起相應(yīng)組織缺血，灌注不良。每4h觸摸并對(duì)比四肢動(dòng)脈脈搏強(qiáng)弱，判斷有無(wú)組織灌注不良。懷疑有組織灌注不良時(shí)應(yīng)

19、做MRI檢查或主動(dòng)脈造影。通過(guò)觀察患者神志、認(rèn)知情況了解有無(wú)腦灌注不良，評(píng)估中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)，對(duì)腦缺血昏迷者做好腦組織保護(hù)，頭部置冰袋或冰帽，注意避開(kāi)耳部以防引起凍傷。,.,組織灌注不良,腎灌注不良時(shí)，腎血流減少，尿量減少，血清尿素氮、肌酐值上升，監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量，每12d檢驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)、腎功，必要時(shí)行腎功能替代治療。 急性腎功能衰竭早期，無(wú)腹主動(dòng)脈夾層患者可采用腹膜透析，此方法操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小，對(duì)循環(huán)功能影響小，病情不允許行腹膜透析者行血液透析，為腎功能恢復(fù)創(chuàng)造有利條件。,.,飲食護(hù)理,劇烈的腹部、胸部疼痛可伴有惡心、嘔吐癥狀，疼痛劇烈時(shí)暫禁食，疼痛緩解時(shí)給予流質(zhì)飲食，血壓控制平穩(wěn)后可以逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)飲食。給予低鹽低脂飲食，根據(jù)患者口味提供易消化食物，少量多餐。避免進(jìn)食易產(chǎn)氣、辛辣刺激、油炸等食物，多食入新鮮蔬菜、