護(hù)理診斷完整版

1、.,內(nèi)科護(hù)理病例分析,.,一、什么是護(hù)理診斷,定義：護(hù)理診斷（nursing diagnosis)是關(guān)于個人、家庭或社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題以及生命過程的反應(yīng)的一種臨床判斷，是護(hù)士為達(dá)到預(yù)期結(jié)果選擇護(hù)理措施的基礎(chǔ)，這些結(jié)果是應(yīng)由護(hù)士負(fù)責(zé)的。,.,護(hù)理診斷的組成部分,護(hù)理診斷包括四個基本元素： 診斷名稱 定義 診斷標(biāo)準(zhǔn) 相關(guān)因素。,.,組成部分（1）,診斷名稱：是對護(hù)理對象的健康問題的概括性描述。分為以下類型： （1）現(xiàn)存的：指護(hù)理對象目前已經(jīng)存在的健康問題。如“皮膚完整性受損：與局部組織長期受壓有關(guān)。 （2）潛在的：指有危險因素存在，若不采取護(hù)理措施，就會在將來發(fā)生問題，如”有皮膚完整性受

2、損的危險：與皮膚水腫有關(guān)”。 （3）健康的：是個人、家庭或社區(qū)從特定的健康水平向更高的健康水平發(fā)展的護(hù)理診斷，如：“母乳喂養(yǎng)有效：。,.,組成部分（2）,定義 是對名稱的一種清晰、正確的描述，并以此與其他診斷做鑒別。 例如：體溫過高的定義為個體處于體溫高于正常范圍的狀態(tài)。,.,組成部分（3）,診斷依據(jù)：是做出該診斷的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)。這些判斷標(biāo)準(zhǔn)是相關(guān)的癥狀、體征以及有關(guān)病史。診斷依據(jù)分為主要依據(jù)和次要依據(jù)，前者指證實一個特定依斷所必須存在的癥狀和體征，后者指可能出現(xiàn)的癥狀和體征。,.,組成部分（4）,相關(guān)因素：是指影響個體健康狀況的直接因素，常見因素包括生理、治療、情境、年齡等方面。,.,護(hù)理診

3、斷舉例,名稱：活動無耐力 定義：個體進(jìn)行日常活動或其他活動時，生理耐受能力降低的狀態(tài)。 診斷依據(jù)： 主要依據(jù) 1、活動后疲乏、無力。 2、活動后有異常生理反應(yīng)：心率增快，休息35分鐘不能恢復(fù)正常水平；呼吸頻率增快或出現(xiàn)呼吸困難；血壓降低或升高明高。,.,護(hù)理診斷舉例,次要依據(jù) 1、面色蒼白或發(fā)紺。 2、眩暈、意識模糊。 3、心電圖顯示有心肌缺血或心律失常。 相關(guān)因素： 1、病理生理因素 供氧障礙性疾病及慢性消耗性疾病等代謝能量消耗增多。 2、治療因素 長期臥床或絕對臥床；手術(shù)及肢體制動；服用鎮(zhèn)靜催眠、麻醉藥品；化療藥物副作用等。 3、年齡因素 老年人新陳代謝率低下。 4、情境因素 工作、生活負(fù)

4、擔(dān)過重，角色過多，缺乏休息；情緒 抑郁、焦慮或應(yīng)激狀態(tài)等。,.,護(hù)理診斷的陳述(1),護(hù)理診斷的陳述包括三個要素，即問題（problem，P)、相關(guān)因素（etiology,E) 癥狀與體征（signs and symptoms,S)，又稱PSE公式。 例如：焦慮：煩躁不安、失眠， (P) (S) 與身體健康受到威脅有關(guān) 。 （E),.,護(hù)理診斷的陳述(2),臨床也常用PE或SE方式陳述。 例如： 自理缺陷：與手術(shù)創(chuàng)傷和傷口疼痛有關(guān)。 （P) (E) 便秘：與攝入富含纖維食物的量減少有關(guān)。 （S) (E),.,書寫護(hù)理診斷的注意事項,1問題明確，簡單易懂。 2一個診斷針對一組具體問題。 3護(hù)理診

5、斷必須是根據(jù)所收集到的資料經(jīng)過整理后得出的，不同的病人患有同樣的病，不一定具有相同的護(hù)理診斷，要看病人的資料情況，要有足夠的證據(jù)做出診斷。 4確定的問題是需要用護(hù)理措施來解決、緩解或進(jìn)行監(jiān)測的，而不能是與醫(yī)療范疇有關(guān)的問題。 5護(hù)理診斷應(yīng)該為護(hù)理措施提供方向，所以對原因或有關(guān)因素的陳述必須詳細(xì)、具體、容易理解。如“睡眠狀態(tài)紊亂，與住院有關(guān)”，此診斷沒有為護(hù)理措施提供方向，若按如下陳述就比較好，“睡眠狀態(tài)紊亂，與住院破壞家庭起居習(xí)慣有關(guān)”，它為護(hù)理提供了一定的信息。,.,醫(yī)護(hù)合作性問題,是指醫(yī)生和護(hù)士共同合作才能解決的問題，多指由于臟器的病理生理改變所致的潛在并發(fā)癥。例如：潛在并發(fā)癥：出血性休克

6、。 嚴(yán)格地講，合作性問題不屬于護(hù)理診斷的范疇。對于護(hù)理診斷護(hù)士是能夠獨立作出一定的處理以達(dá)到護(hù)理目標(biāo)的。而對于合作性問題，護(hù)理重點在于監(jiān)測并發(fā)癥的發(fā)生和病情的變化，護(hù)士需與其他醫(yī)務(wù)人員合作共同處理。,.,NANDA確定的128個護(hù)理診斷,NANDA通過的以人類反應(yīng)型態(tài)(Human ResPonse Patterns)的分類方法。 交換 2、溝通 3、關(guān)系 4、賦予價值 5、選擇 6、活動 7、感知 8、認(rèn)知 9、感覺,.,NANDA確定的128個護(hù)理診斷,一、交換(Exchanging) 營養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 營養(yǎng)失調(diào)：潛在高于機(jī)體需要量 有感染的危險 有體溫改變

7、的危險 體溫過低 體溫過高 體溫調(diào)節(jié)無效 反射失調(diào),.,便秘 感知性便秘 結(jié)腸性便秘 腹瀉 大便失禁 排尿異常 壓迫性尿失禁 反射性尿失禁 急迫性尿失禁 功能性尿失禁 完全性尿失禁 尿儲留,.,組織灌注量改變 體液過多 體液不足 體液不足的危險 心輸出量減少 氣體交換受損 清理呼吸道無效 低效性呼吸型態(tài) 不能維持自主呼吸 呼吸機(jī)依賴,.,有受傷的危險 有窒息的危險 有外傷的危險 有誤吸的危險 自我防護(hù)能力改變 組織完整性受損 口腔粘膜改變 皮膚完整性受損 有皮膚完整性受損的危險 調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降 精力困擾,.,二、溝通(Communicating) 語言溝通障礙(impaired Verba

8、lCommunlcatlon),.,三、關(guān)系 社會障礙 社交孤立 有孤立的危險 角色紊亂 父母不稱職 有父母不稱職的危險 有父母親子依戀改變的危險 性功能障礙 家庭作用改變 照顧者角色障礙 有照顧者角色障礙的危險 家庭作用改變：酗酒 父母角色沖突 性生活型態(tài)改變,.,四、賦予價值(Valuing) 精神困擾 增進(jìn)精神健康：潛能性,.,五、選擇(Choosing) 個人應(yīng)對無效 調(diào)節(jié)障礙 防衛(wèi)性應(yīng)對 防衛(wèi)性否認(rèn) 家庭應(yīng)對無效：失去能力 家庭應(yīng)對無效：妥協(xié)性 家庭應(yīng)對：潛能性 社區(qū)應(yīng)對：潛能性 社區(qū)應(yīng)對無效,.,遵守治療方案無效(個人的） 不合作(特定的） 遵守治療方案無效(家庭的） 遵守治療方案

9、無效(社區(qū)的） 遵守治療方案有效(個人的） 抉擇沖突(特定的） 尋求健康行為(特定的）,.,六、活動(Moving) 軀體移動障礙 有周圍血管神經(jīng)功能障礙的危險 有圍手術(shù)期外傷的危險 活動無耐力 疲乏 有活動無耐力的危險 睡眠狀態(tài)紊亂 娛樂活動缺乏 持家能力障礙 保持健康的能力改變,.,進(jìn)食自理缺陷 吞咽障礙 母乳喂養(yǎng)無效 母乳喂養(yǎng)中斷 母乳喂養(yǎng)有效 嬰兒吸吮方式無效 沐浴衛(wèi)生自理缺陷 穿戴修飾自理障礙 入廁自理缺陷 生長發(fā)育改變 環(huán)境改變應(yīng)激綜合征 有嬰幼兒行為紊亂的危險 嬰幼兒行為紊亂 增進(jìn)嬰幼兒行為(潛能性),.,七、感知(Perceiving) 自我形象紊亂 自尊紊亂 長期自我貶低 情

10、境性自我貶低 自我認(rèn)同紊亂 感知改變(特定的)(視、聽、運(yùn)動、味、觸、嗅） 單側(cè)感覺喪失 絕望 無能為力,.,八、認(rèn)知(Knowing) 知識缺乏(特定的） 定向力障礙 突發(fā)性意識模糊 漸進(jìn)性意識模糊 思維過程改變 記憶力障礙,.,九、感覺(Feeling) 疼痛 慢性疼痛 功能障礙性悲哀 預(yù)感性悲哀 有暴力行為的危險：對自己或?qū)λ?有自傷的危險 創(chuàng)傷后反應(yīng) 強(qiáng)奸創(chuàng)傷綜合征 強(qiáng)奸創(chuàng)傷綜合征：復(fù)合性反應(yīng) 強(qiáng)奸創(chuàng)傷綜合征：沉默性反應(yīng) 焦慮 恐懼,.,護(hù)理診斷的排序（1）,排列順序就是將列出的護(hù)理診斷/問題按其重要性和緊迫性排出主次，一般將威脅最大的問題放在首位，其他依次排列。護(hù)士可根據(jù)輕重緩急采

11、取行動，做到有條不紊。一般可按下列順序排列： 首優(yōu)問題、中優(yōu)問題、次優(yōu)問題,.,護(hù)理診斷的排序（2）,1、首優(yōu)問題： 是指會威脅生命，需要立即解決的問題。如：清理呼吸道異物、有暴力行為的危險、體液嚴(yán)重不足等。在緊急情況下，可以同時存在幾個首優(yōu)問題。 2、中優(yōu)問題 指雖不直接威脅病人生命，但也能夠?qū)е律眢w不健康或情緒變化的問題。如活動無耐力、軀體移動障礙、皮膚完整性受損、有感染的危險等。,.,護(hù)理診斷的排序（3）,3、次優(yōu) 問題 指那些人們在應(yīng)對發(fā)展和生活中的變化時產(chǎn)生的問題。這些問題并非不重要，而是指在護(hù)理安排中可以放在后面考慮。與上述問題的不同之處，還在于病人只需較少的幫助就能解決這些問題。

12、如營養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量、缺乏娛樂活動等。 值得注意的是，有危險但尚未出現(xiàn)的問題不一定都是不應(yīng)首先考慮的問題。如白血病病人化療期間應(yīng)首先考慮到病人有“感染的危險”。還應(yīng)該注意的是主次順序在疾病的全過程中隨著病情的發(fā)展而變化。,.,內(nèi) 科 常 見 護(hù) 理 診 斷,疼痛 便秘 腹瀉 氣體交換受損 清理呼吸道無效 低效型呼吸型態(tài) 心輸出量減少 體液過多 體液不足 有體液不足的危險 營養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量,.,內(nèi) 科 常 見 護(hù) 理 診 斷,13、排尿異常 14、體溫過高 15、有感染的危險 16、口腔黏膜改變 17、皮膚完整性受損 18、組織完整性受損 19、有皮膚完整

13、性受損的危險 20、有受傷的危險 21、有廢用綜合征的危險 22、軀體移動障礙 23、活動無耐力 24、恐懼 25、焦慮,.,內(nèi) 科 常 見 護(hù) 理 診 斷,26、睡眠型態(tài)紊亂 27、進(jìn)食自理缺陷 28、沐浴或衛(wèi)生自理缺陷 29、穿著或修飾自理缺陷 30、入廁自理缺陷 31、自我形象紊亂 32、感知改變 33、絕望 34、知識缺乏 35、功能障礙性悲哀 36、語言溝通障礙 37、社交孤立 38、個人應(yīng)對無效 39、執(zhí)行醫(yī)療方案無效（個人）,.,1、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量,【定義】 非禁食的個體處于攝入的營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足，不能滿足機(jī)體代謝需要的狀態(tài)。 【診斷依據(jù)】 主要依據(jù)： *形體改變 *按

14、身高與體重之比值計算，較正常平均值下降10%20%或更多 次要依據(jù)： *不能獲得足夠的食物 *有吞咽和咀嚼的肌肉軟弱無力、口腔疾患不能進(jìn)食 *各種引起厭惡進(jìn)食的患者 *不能消化食物和腸道吸收/代謝障礙 *缺乏飲食知識,.,【護(hù)理措施】 1、 監(jiān)測并記錄病人的進(jìn)食量 2、 按醫(yī)囑使用能夠增加病人食欲的藥物 3、 和營養(yǎng)師一起商量確定病人的熱量需要，制定病人飲食計劃 4、 根據(jù)病人的病因制定相應(yīng)的護(hù)理措施 5、 鼓勵適當(dāng)活動以增加營養(yǎng)物質(zhì)的代謝和作用，從而增加食欲 6、 防止餐前發(fā)生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐環(huán)境,.,2、體液過多,【定義】 個體經(jīng)受的液體滯留增加和水腫狀態(tài)。（個體處于細(xì)胞

15、間液或組織間液過多的狀態(tài)） 。 【診斷依據(jù)】 主要依據(jù)：（一定存在，一條或多條） 1、 水腫（周圍及骶尾部） 2、 皮膚繃緊且亮 次要依據(jù)： * 液體攝入量大于排出量 * 呼吸困難 * 體重增加,.,【護(hù)理措施】 1、 針對水腫： （1） 監(jiān)測皮膚褥瘡跡象 （2） 輕柔地洗皮膚皺褶處，小心地擦干 （3） 如果可能，避免用膠帶 （4） 最少每2h更換體位一次 2、 評估靜脈淤滯的跡象 3、 在可能情況下（沒有心衰的禁忌癥），將水腫的肢體置高于心臟的水平。 4、 評估飲食攝入量和可能引起液體潴留的飲食習(xí)慣（如鹽的攝入）。 5、 教病人： （1） 讀食品商標(biāo)上鹽的含量。 （2） 避免方便食品、罐裝食

16、品、冷凍食品。 （3） 烹調(diào)不用鹽，用調(diào)料增加味道（檸檬、龍蒿葉、薄荷）。 （4） 用醋代替食鹽。,.,【護(hù)理措施】,6、 指導(dǎo)病人不穿聯(lián)褲襪或緊身衣、到膝蓋的長襪，避免兩膝蓋交叉，盡量使兩腿抬高。 7、 針對上肢淋巴回流受阻： （1） 將上肢放于枕頭上抬高。 （2） 在健側(cè)量血壓。 （3） 不在患側(cè)注射或靜脈點滴。 （4） 保護(hù)患肢以免受傷。 （5） 提醒病人如出現(xiàn)患肢紅、腫、異常硬的情況及時看病。 8、保護(hù)浮腫的皮膚避免損傷。,.,3、有感染的危險,【定義】 個體處于易受內(nèi)源或外源性病原體侵犯的危險狀態(tài)。 【診斷依據(jù)】 主要依據(jù)： * 有利于感染的情況存在，并有明確的原因 * 有促成因素和

17、危險因素存在 危險因素 * 第一道防線不完善：如皮膚破損、組織損傷、體液失衡、纖毛的作用降低、分泌物pH值變化、腸蠕動變化。 * 第二道防線不完善：如粒細(xì)胞減少、血紅蛋白下降、免疫抑制、免疫缺陷或獲得性免疫異常等。 次要依據(jù)： * 有急慢性疾病 * 營養(yǎng)不良 * 藥物因素 * 避免與病原體接觸的知識不足,.,【護(hù)理措施】 1、 確定潛在感染的部位。 2、 監(jiān)測病人受感染的癥狀、體征。 3、 監(jiān)測病人化驗結(jié)果。 4、指導(dǎo)病人/家屬認(rèn)識感染的癥狀、體征。 5、幫助病人/家屬找出會增加感染危險的因素。 6、幫助病人/家屬確定需要改變的生活方式和計劃。 7、 指導(dǎo)并監(jiān)督搞好個人衛(wèi)生；對病人進(jìn)行保護(hù)性隔

18、離的各項措施；加強(qiáng)各種管道護(hù)理，仔細(xì)觀察各種引流管及敷料的消毒日期，保持管道通暢，觀察引流液的性質(zhì)。 8、 各種操作嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，避免交叉感染。 9、 給病人供給足夠的營養(yǎng)、水分和維生素。 10、 根據(jù)病情指導(dǎo)病人做適當(dāng)?shù)幕顒?，保持正確體位。 11、 觀察病人生命體征及有無感染的臨床表現(xiàn)（如發(fā)燒、尿液混濁、膿性排泄物等） 12、 對新生兒監(jiān)測感染征象，給予臍帶護(hù)理并觀察。 13、 對孕產(chǎn)婦解釋孕期易于感染和預(yù)防產(chǎn)后感染的癥狀，識別產(chǎn)后危險因素（如貧血、營養(yǎng)不良等）。,.,4、清理呼吸道無效,【定義】 個體處于不能清理呼吸道中的分泌物和阻塞物以維持呼吸道通暢的狀態(tài)。 【診斷依據(jù)】 1、 呼吸

19、音異常羅音(捻發(fā)音)、鼾音(笛音)呼吸頻率或深度的變化 2、 呼吸增塊 3、有效或無效的咳嗽和有痰或無痰的咳嗽，紫紺、呼吸困難,.,【護(hù)理措施】,1、 保持室內(nèi)空氣新鮮，每日通風(fēng)2次，每次 1520分鐘，并注意保暖。 2、 保持室溫在1822，濕度在50%60%。 3、 經(jīng)常檢查并協(xié)助病人擺好舒適的體位，如半臥位，應(yīng)注意避免病人翻身滑向床尾。 4、 如果有痰鳴音，幫助病人咳嗽。 （1） 指導(dǎo)病人如何有效的咳嗽。 （2） 利用恰當(dāng)?shù)目人约记?，如拍背，有效的咳嗽?（3） 在病人咳嗽的全過程中進(jìn)行指導(dǎo)。 5、 排痰前可協(xié)助病人翻身、拍背，拍背時要由下向上，由外向內(nèi)。,.,【護(hù)理措施】,6、 向病人

20、講解排痰的意義，指導(dǎo)他有效的排痰技巧： （1） 盡量坐直，緩慢地深呼吸。 （2） 做橫膈膜式呼吸。 （3） 屏住呼吸23秒，然后慢慢地盡量由口將氣體呼出。（當(dāng)吸氣時，肋骨下緣會降低，并且腹部會凹下去）。 （4） 做第二次深呼吸，屏住氣，用力地自肺的深部咳出來，做兩次短而有力的咳嗽。 （5） 做完咳嗽運(yùn)動后休息。 7、 如果咳嗽無效，必要時吸痰： （1） 向病人解釋操作步驟。 （2） 使用軟的吸痰管預(yù)防損傷呼吸道粘膜。 （3） 嚴(yán)格無菌操作。 （4） 指導(dǎo)病人在每一次鼻導(dǎo)管吸痰前后進(jìn)行幾次深呼吸，預(yù)防吸痰引起的低氧血癥。 （5） 如果病人出現(xiàn)心率緩慢、室性早搏，停止吸痰并給予吸氧。,.,【護(hù)理措

21、施】,8、 遵醫(yī)囑給予床旁霧化吸入和濕化吸氧，預(yù)防痰液干燥。 9、 遵醫(yī)囑給藥，注意觀察藥物療效和藥物副作用。 10、在心臟功能耐受的范圍內(nèi)鼓勵病人多飲水。 11、指導(dǎo)病人經(jīng)常交換體位，如下床活動，至少2小時翻身一次。 12、做口腔護(hù)理，Q4h或必要時。 13、保持呼吸道通暢，如果分泌物不能被清除，預(yù)測病人是否需要氣管插管。,.,5、低效性呼吸型態(tài),【定義】 個體的吸氣和/或呼氣的型態(tài)不能使肺充分地擴(kuò)張或排空 【診斷依據(jù)】 主要依據(jù)：（一定存在，一個或多個） 1、 呼吸速率和型態(tài)發(fā)生改變 2、 脈搏（速率、節(jié)律、質(zhì)量）發(fā)生改變 次要依據(jù)： * 端坐呼吸 * 呼吸急促、呼吸過塊、過度換氣 * 呼

22、吸不均勻 * 不敢有呼吸動作,.,【護(hù)理措施】,1、做好心理疏導(dǎo)， 使病人相信醫(yī)護(hù)人員正在采取措施以保證生命安全。 2、取坐臥位，鼓勵深呼吸或訓(xùn)練更緩慢的、更有效的呼吸。 3、吸氧12L/min. 4、遵醫(yī)囑使用解痙平喘藥物。 5、評估生命體征、神志、呼吸音的改變。 6、測動脈血氣分析。,.,6、有皮膚完整性受損的危險,【定義】 個體的皮膚處于可能受損的危險狀態(tài)。 【診斷依據(jù)】 外部的(環(huán)境的)： 溫度過高或過低 * 化學(xué)物質(zhì) * 機(jī)械因素(壓力/約束力) * 放射因素 * 軀體不能活動 * 排泄物或分泌物 * 潮濕,.,內(nèi)部(軀體的)： * 服藥 * 營養(yǎng)狀況(肥胖、消瘦) * 代謝率改變

23、* 循環(huán)改變 * 皮膚充盈度改變 * 免疫因素,.,【護(hù)理措施】,1、 評估病人皮膚狀況。 2、 加強(qiáng)皮膚護(hù)理，制定翻身表，一種姿勢不超過2小時。受壓發(fā)紅的部位在翻身后1小時仍未消失時，必須增加翻身次數(shù)。 3、 翻身避免托、拉、拽等動作，放取便盆時避免推、拉動作，防止皮膚擦傷。 4、 避免局部刺激，保持床鋪平整、清潔，干燥、無皺褶、無渣屑。使用壓力緩解工具，如上氣墊床。 5、 加強(qiáng)病人營養(yǎng)，鼓勵攝入充足的營養(yǎng)物質(zhì)和水分。 6、觀察記錄病人皮膚受壓情況，認(rèn)真交接班。,.,7、體溫過高,【定義】 個體處于不能將體溫維持在正常范圍的危險狀態(tài) 【診斷依據(jù)】 主要依據(jù)：體溫高于38 次要依據(jù)：各種原因引

24、起脫水 * 活動過多或過少 * 藥物引起血管收縮或血管擴(kuò)張 * 新陳代謝率的變化 * 腦部疾患 * 有感染存在,.,【護(hù)理措施】,1、物理降溫。 2、鼓勵病人多飲水。 3、保持病室適宜的溫度（1822），濕度55%65%，注意空氣消毒（每日2次），嚴(yán)格限制探視。 4、做好口腔和皮膚護(hù)理。 5、給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食。 6、評估體溫變化，定時監(jiān)測及報告醫(yī)生先兆，如畏寒、頭育、疲乏等，并記錄。,.,8、體液不足,【定義】 個體所經(jīng)受的血管的、細(xì)胞間的或細(xì)胞內(nèi)的脫水狀態(tài)。 【診斷依據(jù)】 主要依據(jù)：（一定存在，一個或以上） 經(jīng)口攝入液體量不足 * 攝入與排出呈負(fù)平衡 * 體重減輕 *

25、皮膚/粘膜干燥 次要依據(jù)：（可能存在） * 血清鈉升高 * 尿量增加或減少 * 尿濃縮或尿頻 * 皮膚充盈度下降 * 口渴、惡心、食欲不振,.,【護(hù)理措施】,1、迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑快速補(bǔ)充液體，立即抽血配血，做好輸血準(zhǔn)備。 2、監(jiān)測心率、呼吸、血壓情況。 3、加強(qiáng)觀察頭暈、心悸、口渴、四肢厥冷、出汗、暈厥等失血性周圍循環(huán)衰竭癥狀。 4、嚴(yán)密觀察病人神志變化，皮膚和甲床的色澤，肢體是否溫暖和周圍靜脈，尤其是頸靜脈充盈情況。 5、準(zhǔn)確記錄每天出入量和嘔血、黑便情況，估計病人出血量，必要時用心電監(jiān)護(hù)。 6、提供舒適的體位。 7、嘔血時，指導(dǎo)病人漱口，做好口腔護(hù)理，防止殘留物或氣味再次引起嘔吐。

26、迅速處理帶血的嘔吐物、便血或被污染的衣物，幫助病人擦洗補(bǔ)污染身體部位，保持清潔，防止被病人看見，產(chǎn)生不安。,.,9、焦慮,主要依據(jù)： 1、對自身疾病不了解。 2、對疾病的治療和預(yù)后憂慮、緊張和擔(dān)心 3、環(huán)境陌生 客觀依據(jù)： 1、夜間不能入睡。 2、心跳增加，呼吸增快。,.,【護(hù)理措施】,1、向病人和家屬介紹疾病有關(guān)知識和危險因素。 2、向病人和家屬介紹治療成功的病例。 3、指導(dǎo)病人使用消除焦慮的應(yīng)對方法，如聽音樂、聽廣播等。 4、向病人介紹醫(yī)院、病室環(huán)境、主管醫(yī)師和護(hù)士。 5、觀察病人的情緒反應(yīng)，給予心理疏導(dǎo)與支持。,.,案例分析,一、病史 病人男性，69歲，高中文化，已退休。病人反復(fù)咳嗽、咳

27、痰30年，每于受涼后及天氣轉(zhuǎn)涼后急性發(fā)作，每年發(fā)作持續(xù)超過3個月，抗炎、止咳、祛痰治療有效。近5年，開始出現(xiàn)活動后氣促、呼吸困難，休息后緩解。2天前出現(xiàn)發(fā)熱，咳黃黏痰，咳嗽無力，痰不易咳出，呼吸費力，喘息加重，夜間不能平臥，自服阿莫仙、葆樂輝等效果不佳，來我院就診。病人已婚，喪偶，吸煙40年，每天1包，已戒煙2年，不飲酒。3個子女均體健， 家庭關(guān)系融洽。過去在某公司任經(jīng)理，公費醫(yī)療。性格外向，開朗，病人及家屬基本了解所患疾病的有關(guān)知識。,.,案例分析,二、身體評估 體溫38.6，脈搏102次分，呼吸26次分，血壓13070mmHg，身高172cm，體重68kg。神志清醒?？诖桨l(fā)紺，皮膚黏膜無蒼

28、白、黃染及出血點，球結(jié)膜輕度水腫。淺表淋巴結(jié)未及腫大。頸部無異常。胸廓呈桶狀胸，無皮下氣腫。呼吸運(yùn)動規(guī)整，觸覺語顫減低，叩診過清音，呼吸音粗，雙肺滿布哮鳴音，肺底散在濕啰音，胸膜摩擦音(一)。無心前區(qū)隆起，心尖搏動點位于左鎖骨中線外第5肋間約0.5cm，心率101次分，律齊，心音有力，未及雜音。腹軟，肝脾未及。,.,案例分析,三、實驗室及其他檢查 血常規(guī)：白細(xì)胞12.2109L，中性粒細(xì)胞85，血紅蛋白134gL，血小板102109L。血氣分析：pH7.429，PaC02 70.2mmHg，Pa0248.9mmHg；白細(xì)胞12.2109L，中性粒細(xì)胞85，,.,病例分析,問題： 1、請問該患者

29、的醫(yī)療診斷是什么？ 2、請列出患者住院期間存在的護(hù)理問題及護(hù)理措施。 3、請為病人做健康教育。,.,1、醫(yī)療診斷： （1）慢性支氣管炎，伴肺部感染； 診斷依據(jù)：病人反復(fù)咳嗽、咳痰30年，每于受涼后及天氣轉(zhuǎn)涼后急性發(fā)作，每年發(fā)作持續(xù)超過3個月， 2周來咳嗽、咳痰加重，痰呈黏液黃膿狀，并有發(fā)熱。 (2) 阻塞性肺氣腫；診斷依據(jù)：呼吸費力，喘息加重，夜間不能平臥，自服阿莫仙、葆樂輝等效果不佳，胸廓呈桶狀胸。 （3）呼吸衰竭。診斷依據(jù): PaC02 70.2mmHg(50mmHg)，Pa0248.9mmHg(60mmHg).,.,2、護(hù)理診斷和護(hù)理目標(biāo),1、清理呼吸道無效：與慢支、肺部感染，無力咳嗽、

30、痰不易排出有關(guān)。 2、低效型呼吸形態(tài)：與支氣管阻塞，呼吸阻力增加有關(guān)。 3、氣體交換受損：與肺氣腫導(dǎo)致的通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)。 4、體溫過高：與肺部感染有關(guān)。 5、活動無耐力：與慢支、肺氣腫導(dǎo)致低氧血癥有關(guān)。 6、睡眠形態(tài)紊亂：與呼吸困難、咳嗽有關(guān)。 7、潛在并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸。,.,（一）清理呼吸道無效：與慢支、肺部感染，無力咳嗽，痰不易咳出有關(guān)。 1、診斷依據(jù) 主觀資料：咳嗽有痰，痰液黃稠不易咳出。 客觀資料：疲乏，呼吸困難，肺底散在濕啰音 2、預(yù)期目標(biāo) 病人痰液變稀，容易咳出，肺部無干濕啰間和哮鳴音。,.,（二）低效性呼吸型態(tài)：與支氣管阻塞，呼吸阻力增加有關(guān)。 1、診斷依據(jù) 主觀資料：

31、胸悶、氣促、痰不易咳出。 客觀資料：桶狀胸、呼氣延長，呼吸音減弱，肺部哮鳴音。血氣分析PaCO27.35KPa。 2、預(yù)期目標(biāo) 病人將能維持有效的換氣量。,.,（三）氣體交換受損： 與肺氣腫導(dǎo)致的通氣/血流比例失調(diào)，肺組織彈性下降、殘氣量增加有關(guān)。 1、診斷依據(jù) 主觀資料：氣喘，容易疲勞，動則氣急。 客觀資料：心率增快，X線有肺氣腫和肺部感染表現(xiàn)，血氣分析有缺氧和二氧化碳潴留。 2、預(yù)期目標(biāo) 病人的控制，無缺氧和二氧化碳潴留，表現(xiàn)出有效咳嗽和呼吸。,.,（四）活動無耐力 與慢支、肺氣腫導(dǎo)致的肺活量下降，低氧血癥，酸中毒有關(guān)。 1、診斷依據(jù) 主觀資料：活動減少、易疲勞。 客觀資料：呼吸困難、紫紺

32、。 2、預(yù)期目標(biāo) 病人的活動耐力增加。,.,（五）體溫過高：與肺部感染有關(guān)。 1、診斷依據(jù) 主觀資料：發(fā)熱1周。 客觀資料：體溫38.6 ，白細(xì)胞12.2109L，中性粒細(xì)胞85， 。 2、預(yù)期目標(biāo) 病人于23天內(nèi)體溫下降至正常。,.,（六）睡眠形態(tài)紊亂： 與呼吸困難，咳嗽有關(guān)。 1、診斷依據(jù) 主要資料：咳嗽，氣喘。 客觀資料：呼吸急促，兩肺干濕啰音和哮鳴音 2、預(yù)期目標(biāo) 病人能維持正常睡眠。,.,（七）潛在并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸。 1、診斷依據(jù) 主觀資料：氣喘，咳嗽，痰液粘稠不易咳出。 客觀資料：桶狀胸，兩肺透亮度增加，肺部聽到哮鳴音。 2、預(yù)期目標(biāo) 病人無并發(fā)癥出現(xiàn)，一旦出現(xiàn)能及時發(fā)現(xiàn)、及時處

33、理。,.,護(hù)理措施（一）,清理呼吸道無效： 理論依據(jù) 1、采取舒適的姿勢，取坐位或 有利于膈肌運(yùn)動及咳嗽 半坐臥位。 排痰。 2、給予充足的水分及熱量，每日 有利于維持呼吸道黏膜飲水1500ml以上，適當(dāng)增加蛋白 濕潤，濕化痰液，促進(jìn)機(jī) 質(zhì)和維生素的攝入。 體病變組織修復(fù)。 3、指導(dǎo)深呼吸和有效咳嗽，每2 使分泌物從遠(yuǎn)端移向大氣道隨咳嗽排 4小時進(jìn)行數(shù)次隨意深呼吸和有效 出，維持氣道通暢。 咳嗽。如意識不清，可協(xié)助氣管內(nèi) 吸痰。 4、按醫(yī)囑施行超聲霧化等吸入療法。 濕潤氣道，促使咳嗽。 5、遵囑給予抗生素、痰液稀釋劑和 控制炎癥，減少痰液，緩解支氣管痙解痙平喘藥 攣，增加通氣量 6、保持舒適、

34、潔凈的環(huán)境，室溫維持 充分發(fā)揮上呼吸道的自然防御功能，減 在1820，濕度維持在50%60%為宜。少呼吸道黏膜的刺激。,.,護(hù)理措施（二）,低效性呼吸形態(tài) 理論依據(jù) 1、遵囑使用解痙平喘藥。 緩解支氣管痙攣 2、坐臥位，鼓勵深呼吸。 有利于膈肌下降 3、吸氧12L/min。 提高動脈血氧分壓 4、評估生命體征、神志、 了解病情變化 呼吸音的改變 5、測動脈血氣分析。 了解缺氧、二氧化碳潴 留程度,.,護(hù)理措施（三）,氣體交換受損 理論依據(jù) 1、觀察動脈血氣的改變 了解通氣/血流改變程度， 避免合并癥 2、持續(xù)低流量吸氧。 改善缺氧。 3、臥床休息 減少耗能。 4、協(xié)助翻身，觀察體位 有利于通氣

35、/血流改善， 改變對呼吸的影響。 缺氧糾正。 5、協(xié)助清除痰液 維持氣道通暢，增加換氣量。 6、深呼吸、有效咳嗽。 維持氣道通暢。,.,護(hù)理措施（四）,活動無耐力 理論依據(jù) 1、鼻導(dǎo)管吸氧，流量12L/min 提高動脈血氧分壓，糾正低氧 血癥。 2、鼓勵和幫助病人行有效咳嗽 促進(jìn)排痰。 3、遵醫(yī)囑使用解痙劑 緩解支氣管痙攣。 4、指導(dǎo)縮唇、腹式呼吸 加強(qiáng)膈肌運(yùn)動改善通氣。 5、協(xié)助制定合適的飲食計劃 增加營養(yǎng)，促進(jìn)體力恢復(fù)，增 加呼吸肌力量。,.,護(hù)理措施（五）,體溫過高 理論依據(jù) 1、遵醫(yī)囑給予抗生素治療。 使炎癥盡快吸收。 2、每46小測體溫和觀察 了解炎癥情況，評估治 生命體征 療效果。

36、 3、提供舒適、潔凈的環(huán)境。 促進(jìn)恢復(fù)。 4、必要時物理降溫 促進(jìn)散熱。 5、鼓勵多飲水，增進(jìn)食欲， 補(bǔ)充液體和電解質(zhì)。 如不能進(jìn)食則給予補(bǔ)液， 2000毫升/日以上 6、做好皮膚、口腔護(hù)理 預(yù)防感染。,.,護(hù)理措施（六）,睡眠形態(tài)紊亂 理論依據(jù) 1、睡前協(xié)助放松，取舒 促進(jìn)睡眠。 適坐臥位。 2、低氧血癥時吸氧。 防止缺氧。 3、睡前使用支氣管擴(kuò)張 消除支氣管痙攣和痰 劑，或協(xié)助清除呼吸道 液對睡眠的干擾。 分泌物。 4、減少噪音，維持促進(jìn) 降低外來刺激。 睡眠的環(huán)境。,.,護(hù)理措施（七）,潛在并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸 理論依據(jù) 1、注意觀察呼吸形態(tài) 氣胸發(fā)生時呼吸困難加劇。 2、了解兩肺呼吸音是

37、否相等 氣胸時兩側(cè)呼吸音可不等。 3、給予合適體位和吸氧 使疾病引起的氣急減輕。 4、遵醫(yī)囑使用解痙、平喘、 改善通氣，減少氣體的潴 祛痰藥。 留，使痰液稀釋排出體外。,.,3、健康教育,1、講解疾病知識，出現(xiàn)什么情況需就診。 2、 堅持平衡的膳食以改善全身營養(yǎng)狀況。應(yīng)注意攝入高蛋白、高維生素食物，及時補(bǔ)充水、電解質(zhì)。食用易消化和不易發(fā)酵的食品，預(yù)防便秘和腸內(nèi)積氣。 3、根據(jù)自已的情況采取合適的呼吸功能鍛煉形式和煅練強(qiáng)度，呼吸功能極差者可在氧療同時進(jìn)行； 4、講明吸煙的危害，鼓勵戒煙。 5、家庭內(nèi)應(yīng)備有支氣管舒張劑、抗生素、利尿劑等常用藥，掌握正確使用方法。 6、開展家庭內(nèi)氧療，提高生命質(zhì)量。,.,病例分析（二）,一、病史 病人男性，52歲，干部。因口干、多飲、多尿、體重減輕2個月，發(fā)現(xiàn)血糖升高2天入院。病人食欲一向較好，患病以來大便正常，睡眠尚可。訴皮膚瘙癢。已婚，生有一子，愛人和兒子均體健，母親5年前死于糖尿病腎病。家庭關(guān)系融洽，經(jīng)濟(jì)狀況良好，個性開朗、豁達(dá)。 二、身體評估 體溫36，脈搏90次分，呼吸18次分，血壓11580mmHg，身高165cm，體重74kg(較病前減輕6k8)。四肢皮膚有明顯抓痕，下肢感覺正常。 三、實驗室及其他檢查