美國(guó)銀屑病治療指南

1、.,美國(guó)銀屑病治療指南 局部用藥解析,.,銀屑病治療目前存在的問(wèn)題 銀屑病嚴(yán)重影響病人的日常生活 病人對(duì)治療不滿(mǎn)意（耗時(shí)及療效不佳） 病人需要更加有效的治療控制疾病 目前沒(méi)有治愈的方法,.,證據(jù)等級(jí)分為： .患者導(dǎo)向的高質(zhì)量數(shù)據(jù) .患者導(dǎo)向的質(zhì)量有限的數(shù)據(jù) .其他數(shù)據(jù)包括共識(shí)指南、意見(jiàn)或病例研究 推薦級(jí)別分為： A.基于一致且高質(zhì)量的患者導(dǎo)向數(shù)據(jù)的建議。 B.基于不一致或質(zhì)量有限的患者導(dǎo)向數(shù)據(jù)的建議。 C.基于共識(shí)、意見(jiàn)或病例研究的建議。,.,推薦用藥：,.,總則,（一）局部治療藥物的使用原則 大約80%的銀屑病患者患有輕度到中度的銀屑病。 這些患者大部分可以采用局部用藥進(jìn)行治療，一般情況下局

2、部用藥療效高且安全性好。 局部用藥物也可以用于正在接受紫外光或全身性藥物治療的銀屑病面積分布更廣的患者的頑固皮損的輔助治療 。 對(duì)于銀屑病面積分布廣的或者雖然是局限性的但很頑固的銀屑病，不推薦使用局部用藥作為單藥療法。,.,總則,（二）改變藥物療效的因素：賦型劑及封包治療等 賦形劑的選擇能夠顯著改變藥物的利用及滲透，從而改變療效。最好是選擇患者最喜歡使用的賦形劑。 局部用藥物的封包治療能夠改變滲透，從而影響有效性。,.,總則,（三）局部治療藥物的聯(lián)合治療及注意事項(xiàng) 局部用藥物有時(shí)可以聯(lián)合使用，從而利用各種不同的作用機(jī)制。例如，卡泊三醇可以與局部用類(lèi)固醇聯(lián)合給藥。然而，當(dāng)使用多種局部用藥物時(shí)，了

3、解可能會(huì)存在的兼容性問(wèn)題是非常重要的。 例如，卡泊三醇不應(yīng)與可以改變其基質(zhì)pH值的藥物同時(shí)使用，如局部用乳酸。,.,總則,（四）局部用藥長(zhǎng)期使用的原則 局部用藥的使用可以是間歇性的，也可以是長(zhǎng)期的。 作為選擇，如果患者需要持續(xù)的局部用藥治療，應(yīng)該指導(dǎo)患者使用可控制疾病的療效最小的藥物或過(guò)渡到長(zhǎng)期用藥風(fēng)險(xiǎn)最低的局部用藥,.,總則,（五）影響患者堅(jiān)持局部治療的相關(guān)因素 堅(jiān)持用藥是銀屑病治療的主要問(wèn)題，大部分患者通常都不能很好地堅(jiān)持下去。導(dǎo)致這一問(wèn)題的因素可能包括： A .對(duì)藥物不耐受、缺乏應(yīng)答、賦形劑類(lèi)型的選擇較少以及在銀屑病面積分布廣的 情況下使用局部用藥。 B .用藥療效上的挫折、不便以及對(duì)副

4、作用的恐懼也是重要的因素 C .患者的年齡和用藥的費(fèi)用是影響患者堅(jiān)持治療方案能力的其他重要的因素 強(qiáng)烈建議使用一些方法來(lái)促使患者堅(jiān)持治療，包括選擇足夠強(qiáng)效的局部用藥物來(lái)獲得良好的臨床應(yīng)答以及使賦形劑適應(yīng)個(gè)人需要以提高患者的耐受性,.,公認(rèn)的是，一個(gè)星期每天用藥兩次需要大約400g局部用藥來(lái)覆蓋一個(gè)平均體型的成年人的整個(gè)體表面積。 關(guān)于用于受損皮膚的局部用藥物的適當(dāng)用量，指導(dǎo)準(zhǔn)則是通過(guò)指尖單位的概念得來(lái)的。這一概念為患者提供了按照更精確的劑量使用局部用藥物的方法。,局部治療藥物用藥量換算的方法,.,局部用藥物的使用：以指尖為單位以及如何估計(jì)覆蓋指定的體表面積所需的局部用藥物的用量。一指尖單位約為

5、500 mg,.,.,皮質(zhì)類(lèi)固醇,局部用皮質(zhì)類(lèi)固醇是大部分銀屑病患者治療的基石，尤其是對(duì)于那些皮損有限的銀屑病患者。 它們存在多種強(qiáng)度和劑型，這使得其用法具有多樣性。皮質(zhì)類(lèi)固醇的作用機(jī)制包括抗炎、抗增殖、免疫抑制以及血管收縮的作用。,.,常用激素濃度作用強(qiáng)度分級(jí) 1級(jí),.,常用激素濃度作用強(qiáng)度分級(jí) 2級(jí),.,常用激素濃度作用強(qiáng)度分級(jí) 3級(jí),.,常用激素濃度作用強(qiáng)度分級(jí) 4級(jí),.,注意事項(xiàng),選擇效力適當(dāng)?shù)钠べ|(zhì)類(lèi)固醇及其賦形劑時(shí)應(yīng)考慮到病情的嚴(yán)重程度、治療部位、患者喜好以及患者的年齡 局部用皮質(zhì)類(lèi)固醇可能會(huì)導(dǎo)致副作用，這使得其使用受到限制。 局部使用皮質(zhì)類(lèi)固醇治療銀屑病的另一個(gè)可能存在的問(wèn)題是反跳

6、。,.,局部用皮質(zhì)類(lèi)固醇的建議,適應(yīng)癥：斑塊型銀屑病 用量：?jiǎn)嗡幨褂?，每天使?-2次可以與其他局部用藥物聯(lián)用、紫外光以及全身性藥物 用藥的持續(xù)時(shí)間 I級(jí)類(lèi)固醇：獲得的2-4周的治療數(shù)據(jù) 藥效較小的藥物：最佳治療終點(diǎn)未知 在臨床應(yīng)答后建議逐漸減少用量；而最佳治療終點(diǎn)未知，建議勿在未受監(jiān)督的情況下持續(xù)使用。 對(duì)于氯倍他索及鹵倍他索，每周最大用量不得超過(guò)50 g。,.,局部用皮質(zhì)類(lèi)固醇的建議,短期療效： 與藥效較低的藥物相比，療效更好。 賦形劑、用藥部位、患者偏好、患者年齡以及產(chǎn)生療效后的費(fèi)用 長(zhǎng)期療效： 由于臨床試驗(yàn)中用藥持續(xù)時(shí)間短，長(zhǎng)期用藥的實(shí)際療效及風(fēng)險(xiǎn)尚不可知。 快速耐藥反應(yīng)，雖然臨床試驗(yàn)

7、中并未顯示，但可能影響特定患者的長(zhǎng)期療效。 與其他局部用藥物（維生素D類(lèi)似物、維A酸類(lèi)以及鈣調(diào)神經(jīng)酶抑制劑等）聯(lián)用和調(diào)整給藥時(shí)間安排可能會(huì)減小長(zhǎng)期用藥所致副作用的風(fēng)險(xiǎn)。,.,局部用皮質(zhì)類(lèi)固醇的建議,毒性： 局部-皮膚萎縮、毛細(xì)管擴(kuò)張、皺紋、紫癜、接觸性皮炎和酒渣鼻 全身性-使用中等及高效的局部用類(lèi)固醇可能會(huì)出現(xiàn)下丘腦-垂體-腎上腺軸抑制。間歇使用或局部使用可以減少這一副作用。罕見(jiàn)單側(cè)或雙側(cè)缺血性股骨頭壞死。據(jù)報(bào)告，在眼周使用該藥物時(shí)眼內(nèi)壓增加以及出現(xiàn)青光眼和白內(nèi)障。 過(guò)度頻繁使用或長(zhǎng)期使用會(huì)增加風(fēng)險(xiǎn)。 長(zhǎng)期使用是否會(huì)增加感染風(fēng)險(xiǎn)尚不可知。,.,他扎羅汀,雖然口服維生素A酸類(lèi)用于治療銀屑病已經(jīng)很

8、多年了，局部用維生素A酸他扎羅汀在1997年才首次用于治療銀屑病。 他扎羅汀可以通過(guò)使異常的角化細(xì)胞分化正?；?、減少過(guò)度增生、降低炎性標(biāo)記物的表達(dá)來(lái)發(fā)揮作用。,.,局部用他扎羅汀的用藥建議,適應(yīng)癥：斑塊狀銀屑病 劑量：每天使用一次 與局部用皮質(zhì)類(lèi)固醇聯(lián)用效果最佳 禁忌癥/不良反應(yīng)： 最為常見(jiàn)的不良反應(yīng)為病變區(qū)域和病灶周?chē)鷧^(qū)域出現(xiàn)皮膚刺激反應(yīng)。 他扎羅汀為致畸性維生素A酸類(lèi)，其妊娠分級(jí)為X；因此妊娠期嚴(yán)禁使用 光敏化 兒科用藥：沒(méi)有年齡低于18歲的銀屑病患者數(shù)據(jù)，對(duì)于痤瘡的治療僅可用于12歲以上兒童。,.,他克莫司和吡美莫司,局部用鈣神經(jīng)素抑制劑他克莫司和吡美莫司分別自2000年和2001年開(kāi)始

9、經(jīng)批準(zhǔn)用于治療成年患者和2歲以上兒童的特應(yīng)性皮炎。 鈣神經(jīng)素抑制劑可以通過(guò)抑制在銀屑病發(fā)病機(jī)制中扮演重要角色的大量炎性細(xì)胞因子的合成來(lái)發(fā)揮作用。 在首次對(duì)吡美莫司或他克莫司的上市藥物治療慢性斑塊狀銀屑病進(jìn)行研究時(shí)，吡美莫司和他克莫司都不是很有效。,.,但這兩種藥物采用封包治療斑塊狀銀屑病時(shí)顯示出了療效，表面它們對(duì)于較厚的銀屑病斑塊缺乏穿透力。 這就引發(fā)了局部用鈣神經(jīng)素抑制劑治療較薄的皮膚區(qū)域的概念，如治療面部和擦爛部位的銀屑病，與局部用皮質(zhì)類(lèi)固醇在在這些區(qū)域的應(yīng)用進(jìn)行比較，沒(méi)有發(fā)生皮膚萎縮的證據(jù)。,.,注意事項(xiàng),使用局部鈣神經(jīng)素抑制劑治療銀屑病沒(méi)有特別注意事項(xiàng)；但是應(yīng)該注意所有現(xiàn)有的數(shù)據(jù)都是從

10、其在特應(yīng)性皮炎中的使用得到的。 這兩種藥物最為普遍的副作用是灼燒和瘙癢，這些癥狀會(huì)隨著藥物使用的進(jìn)行而慢慢減輕，也可以通過(guò)不在浸浴后立刻用藥來(lái)緩和。,.,局部用他克莫司和吡美莫司的用藥建議,適應(yīng)癥：無(wú)FDA批準(zhǔn)的銀屑病適應(yīng)癥；藥品核準(zhǔn)標(biāo)示外使用的主要適應(yīng)癥為面部和擦爛銀屑病。 劑量：患區(qū)每天使用兩次；未規(guī)定用藥持續(xù)時(shí)間。 療效： 斑塊狀銀屑?。翰⒎瞧毡橛行?建議用于面部和擦爛銀屑病 禁忌癥/不良反應(yīng)： 對(duì)銀屑病沒(méi)有特定的禁忌癥/不良反應(yīng)。 這兩種治療藥物最常見(jiàn)的副作用為皮膚刺激和瘙癢。 FDA發(fā)布了有爭(zhēng)議的淋巴瘤“黑箱”警告,.,局部用他克莫司和吡美莫司的用藥建議,妊娠期和哺乳期用藥： C類(lèi)

11、人體乳液中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)他克莫司和吡美莫司，但并不推薦哺乳期女性使用。 兒科用藥：局部用他克莫司（0.03%）和局部用吡美莫司經(jīng)批準(zhǔn)可以用于2歲或者年齡更大的特應(yīng)性皮炎患者,.,非藥品局部增濕劑,非藥品局部增濕劑（也許含有閉塞劑、潤(rùn)滑劑和保濕劑）的使用代表了一種國(guó)際公認(rèn)的治療銀屑病的標(biāo)準(zhǔn)輔助療法。 在前面討論過(guò)的11項(xiàng)局部用類(lèi)固醇臨床試驗(yàn)中，賦形劑/安慰劑的應(yīng)答率范圍為15%到47%，這就從大體上表明了增濕劑的有益效果,.,潤(rùn)滑藥的使用建議,禁忌癥：使用潤(rùn)滑劑是為國(guó)際所接受的銀屑病標(biāo)準(zhǔn)輔助療法。 劑量：每天三次使用。 未知禁忌癥妊娠期和哺乳期用藥 普遍認(rèn)為具有安全性,.,其他局部用藥物,水楊酸 禁忌

12、癥：無(wú)特定FDA規(guī)定的禁忌癥劑量：每天使用 療效：只有水楊酸單用的數(shù)據(jù)。 禁忌癥/不良反應(yīng)：勿將水楊酸與其他水楊酸鹽類(lèi)藥物聯(lián)用。全身性吸收盡管很少見(jiàn)，但會(huì)發(fā)生，尤其是對(duì)異常肝腎功能的患者使用超過(guò)20%的BSA時(shí)。由于水楊酸的濾過(guò)效應(yīng)，水楊酸會(huì)降低紫外療法的療效，因此不得在UVB治療前使用,.,妊娠期和哺乳期用藥：對(duì)于孕期局部銀屑病患者的控制較安全。 兒童用藥：由于具有較大的全身性收和毒性風(fēng)險(xiǎn)，不得將水楊酸用于兒童。,.,局部療法的聯(lián)合給藥,由于治療銀屑病的所有局部療法都具有各自的局限性，使用不同類(lèi)別藥物的合并用藥方案已進(jìn)行研究，且顯示出潛在受益。,.,皮質(zhì)類(lèi)固醇和維生素D類(lèi)似物,局部用甾類(lèi)和維生素D類(lèi)似物的聯(lián)合給藥比其單用都更為有效，且大部分但并非所有研究都顯示出較小的副作用,.,.,皮質(zhì)類(lèi)固醇和他扎羅汀,由于局部用他扎羅汀具有潛在的刺激性，可以將局部用皮質(zhì)