院感染存在問題反饋與分析.ppt

1、A,1,2014年上半年醫(yī)院感染存在問題反饋與分析,A,2,一、院感辦主要開展工作 二、手衛(wèi)生要求及存在的問題 三、多重耐藥菌防控中存在的問題 四、安全注射的要求及存在的問題 五、質(zhì)控考核中常出現(xiàn)的問題 六、手術(shù)相關(guān)感染防控中存在的問題 七、醫(yī)療廢物管理中存在的問題,A,3,耳朵大、鼻子尖、眼珠突、嘴巴寬、手臂粗、腳細(xì)小,A,4,一、院感辦主要開展工作,1.院感管理委員會(huì)；院感質(zhì)控員會(huì)議；應(yīng)急預(yù)案演練；院感文件、科室計(jì)劃和總結(jié)；參與新建及改擴(kuò)建布局流程的審核；傳染病、突發(fā)事件院感相關(guān)應(yīng)急工作; 院感簡報(bào); 2.細(xì)菌學(xué)監(jiān)測（手、空氣、診療用品、物體表面、使用中消毒液、腔鏡）的計(jì)劃、匯總、分析及反

2、饋 ； 3.全面綜合性監(jiān)測（體溫38）、目標(biāo)性監(jiān)測（三管及剖宮產(chǎn)手術(shù)部位感染）及現(xiàn)患率調(diào)查；手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估； 4.科研項(xiàng)目（職業(yè)暴露）；科研項(xiàng)目（降鈣素原）,A,5,5.每月根據(jù)質(zhì)控考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)全院各臨床、醫(yī)技科室進(jìn)行質(zhì)控考核，并落實(shí)、評(píng)價(jià)持續(xù)改進(jìn)； 6.對(duì)全院各科室醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性、正確率進(jìn)行督查并匯總、分析； 7.多重耐藥菌防控督導(dǎo)； 8.醫(yī)療廢物分類、污水監(jiān)測督查； 9. 消毒藥械、一次性診療用品資質(zhì)核查； 10.紫外線燈管強(qiáng)度檢測； 11.院感相關(guān)培訓(xùn) 12.院感數(shù)據(jù)匯總、上報(bào)。,A,6,二、手衛(wèi)生情況,1.設(shè)施基本齊全，但個(gè)別科室洗手液中摻水（稀釋）,干手紙未及時(shí)更換或更換后不開

3、封,免洗速干手消毒劑（含醇類）應(yīng)啟用后30天內(nèi)用完； 2.手衛(wèi)生依從性落實(shí)不到位，未嚴(yán)格執(zhí)行“兩前三后”： 接觸病人前后 摘除手套后 進(jìn)行侵入性操作前 接觸病人體液、排泄物、粘膜、破損的皮膚或者傷口敷料后 另外：從病人臟的身體部位到干凈的身體部位 直接接觸接近病人周圍物品后 3.手衛(wèi)生正確率有待提高（要求各部門90%以上） 職能部門衛(wèi)生洗手正確率需提高，外科洗手正確率需要加強(qiáng),A,7,衛(wèi)計(jì)委“醫(yī)院感染防控國家主體行動(dòng)計(jì)劃清潔的手，呵護(hù)健康（2014年-2017年）,手衛(wèi)生是國際公認(rèn)的能夠有效減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)病原微生物傳 播，降低醫(yī)院感染和醫(yī)源性感染風(fēng)險(xiǎn)的主要措施。 量化指標(biāo)： 1.手衛(wèi)生培訓(xùn)覆蓋率

4、100% 2.手衛(wèi)生知曉率90% 3.手衛(wèi)生設(shè)施配置率 75%、重點(diǎn)部門手衛(wèi)生設(shè)施配置率 100% 4.手衛(wèi)生依從性60%，手衛(wèi)生正確率90% 手衛(wèi)生是最有效、最簡便、最經(jīng)濟(jì)的防控醫(yī)院感染的措施之一，請(qǐng)認(rèn)真落實(shí)手衛(wèi)生。,A,8,內(nèi),外,夾,弓,大,立,腕,七步洗手法自創(chuàng)七字口訣： 內(nèi)、外、夾、弓、大、立、腕,A,9,A,10,三、多重耐藥菌防控中存在的問題,1.臨床科室應(yīng)對(duì)高危人群進(jìn)行篩查，及時(shí)送檢相應(yīng)病原學(xué)標(biāo)本(有樣必采)，并追蹤檢驗(yàn)結(jié)果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期診斷多重耐藥菌感染患者目前標(biāo)本送檢率偏低、標(biāo)本質(zhì)量有待提高； 2.臨床科室主管醫(yī)生在得知多重耐藥菌感染信息后應(yīng)立即開下達(dá)隔離醫(yī)囑，采取相應(yīng)消毒

5、隔離防護(hù)措施。目前有未開隔離醫(yī)囑、措施落實(shí)有待加強(qiáng)。 3、細(xì)菌室第一時(shí)間電話通知相應(yīng)科室并有記錄；在下一季度第一個(gè)月10日前匯總、分析上一季度耐藥菌趨勢、不同病原菌的構(gòu)成比等，并由網(wǎng)管科將耐藥菌信息掛院內(nèi)網(wǎng)，便于各臨床科室醫(yī)務(wù)人員及時(shí)掌握耐藥菌趨勢。目前，有未落實(shí)情況。,A,11,4.藥劑科根據(jù)細(xì)菌室提供的數(shù)據(jù)，每季度對(duì)各科室產(chǎn)生耐藥進(jìn)行預(yù)警，對(duì)落實(shí)情況體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)； 5.護(hù)理部應(yīng)將多重耐藥菌消毒隔離制度的落實(shí)納入護(hù)理質(zhì)量考核內(nèi)容，這也是評(píng)審中要求的； 6.院感辦及時(shí)到科室督導(dǎo)落實(shí)情況。 以上是等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中的核心條款，體現(xiàn)多部門協(xié)作， 還需要各部門更好地協(xié)作與配合，才能將多重耐藥菌防控工 作

6、做實(shí)、做出成效來。,A,12,多重耐藥菌控制措施落實(shí)情況督查表,病區(qū)床號(hào) 病人姓名 標(biāo)本種類 該病人攜帶的多重耐藥菌種類： MRSA（耐甲氧西林金葡菌） VRE（耐萬古霉素腸球菌） 產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）腸桿菌科細(xì)菌 耐碳青霉烯腸桿菌科細(xì)菌(CRE) 耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌(CR-AB) 多重耐藥菌/泛耐藥銅綠假單胞菌 隔離措施落實(shí)情況： 1、隔離醫(yī)囑： 有 無 2、在病歷卡上標(biāo)貼藍(lán)色接觸隔離標(biāo)識(shí)： 有 無 3、在病人床邊掛藍(lán)色接觸隔離標(biāo)識(shí)： 有 無 4、病人床邊備快速手消劑： 有 無 5、病人床邊黃色垃圾袋： 有 無 6、病人床邊備隔離衣： 有 無 暫時(shí)不需要 7、可復(fù)用的醫(yī)療器械

7、（體溫表、血壓計(jì)等）專人專用并及時(shí)消毒：有 無 部分有 8、該病人周圍物品、環(huán)境和醫(yī)療器械，每天清潔消毒： 有 無 9、對(duì)病人及家屬宣教：有 無 10、轉(zhuǎn)診患者之前通知接診科室：有 無 11、接觸該病人或其環(huán)境前后進(jìn)行手衛(wèi)生：有 無 督查評(píng)價(jià)：措施到位 需要完善 有待加強(qiáng) 科室簽名 督查者 督查日期,A,13,四、安全注射的要求,衛(wèi)計(jì)委“醫(yī)院感染防控國家主體行動(dòng)計(jì)劃行動(dòng)起來，讓注射更安全（2014年-2017年） 安全注射是保障患者安全和醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的基本路徑和根本保障之一。 量化指標(biāo)： 1.安全注射培訓(xùn)覆蓋率100%；安全知識(shí)知曉率95% 2.醫(yī)務(wù)人員安全注射操作正確率90% 3.醫(yī)療機(jī)

8、構(gòu)注射時(shí)規(guī)范使用一次性注射器100% 4.對(duì)注射使用后產(chǎn)生的醫(yī)療廢物規(guī)范化管理率100% 5.醫(yī)務(wù)人員注射相關(guān)銳器傷發(fā)生率較基線下降20%,A,14,五、質(zhì)控考核中常出現(xiàn)的問題,1.各科室院感質(zhì)控小組應(yīng)落實(shí)其職責(zé)，每月組織本科室醫(yī)護(hù)人員醫(yī)院感染病例討論或（和）院感知識(shí)學(xué)習(xí)一次；手衛(wèi)生依從性隨機(jī)查看3人次/月；院感質(zhì)控檢查一次，對(duì)存在問題有分析、整改及整改后效果評(píng)價(jià)； 2.醫(yī)院感染漏報(bào)率情況嚴(yán)重，抽查運(yùn)行病歷380份，漏報(bào)5例。如懷疑是醫(yī)院感染的病例應(yīng)立即電腦上報(bào)院感辦，不必等待培養(yǎng)結(jié)果，如果培養(yǎng)結(jié)果陰性也不能說明不是醫(yī)院感染，院感辦24小時(shí)內(nèi)審核，所以錯(cuò)報(bào)沒關(guān)系，一定不要漏報(bào)；,A,15,醫(yī)院

9、感染漏報(bào)魚骨圖分析,A,16,3.明確消毒物品（如引流瓶）有效期半個(gè)月；免洗速干手消毒劑開瓶后30天內(nèi)有效； 4.物體表面的清潔與消毒：注意消毒液的配置，需及時(shí)更換、并有效期內(nèi)使用；儀器設(shè)備應(yīng)使用消毒濕巾擦拭消毒 5.患者出院、轉(zhuǎn)出、死亡后必須對(duì)環(huán)境物體表面實(shí)施終末清潔和終末消毒。 6.清潔用具（拖把頭或拖把、抹布）普通病房每兩間更換（約25平方米）；接觸隔離患者的病室應(yīng)一用一更換；所有用后潔具必須清潔和消毒，預(yù)防交叉感染。,A,17,7.佩戴口罩的注意事項(xiàng)：要讓口罩緊貼面部，口罩有顏色的一面朝外，系緊固定口罩的繩子，使口罩緊貼面部，并完全覆蓋口鼻和下巴，把口罩上的金屬片沿鼻梁兩側(cè)按緊使口罩緊

10、貼面部。 8.加強(qiáng)治療室冰箱的管理，食物不得放入，也不得： 9.應(yīng)密閉運(yùn)送標(biāo)本，標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)箱應(yīng)每日清潔，不能是這樣的：,A,18,六、手術(shù)相關(guān)感染防控中存在的問題,1.各通道門及各手術(shù)間門均需常閉狀態(tài)； 2.個(gè)別醫(yī)生穿戴手術(shù)室衣帽外出后不更換衣褲即返回手術(shù)間 今后在手術(shù)區(qū)域外不得穿戴手術(shù)室墨綠色衣褲及花布帽 3.外科洗手時(shí)間不夠、干手不規(guī)范； 4.在手術(shù)室清洗、滅菌的精細(xì)手術(shù)器械的流程需進(jìn)一步完善， 以保證滅菌質(zhì)量； 5.手術(shù)間參觀人員較多，無法保證手術(shù)間空氣質(zhì)量； 6.其他環(huán)節(jié) 院感辦已在8月25日下午召開手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估小組會(huì)議，運(yùn)用 頭腦風(fēng)暴法，共同查找手術(shù)各環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，結(jié)合運(yùn)用PDCA的管

11、 理模式進(jìn)行評(píng)估、分析、反饋、整改。,A,19,七、醫(yī)療廢物管理中存在的問題,1.污物電梯使用時(shí)間已明確，原則上各類人員不得乘坐； 因第二住院部西樓在連廊位置，為方便患者通行，保證醫(yī)療安全，現(xiàn)每天上午9:1015:00及下午16:30該電梯清潔消毒后，允許各類人員通行。但運(yùn)行近一個(gè)月來，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療廢物收集人員已有4次未在9點(diǎn)前完成醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)工作，希望物業(yè)科加強(qiáng)管理,無論生活垃圾和醫(yī)療廢物均在指定時(shí)間內(nèi)完成運(yùn)送工作。,A,20,2.各科室醫(yī)療廢物分類、封口、標(biāo)識(shí)還需再規(guī)范，尤其是銳器不得混入醫(yī)療廢物袋內(nèi)；銳器盒3/4時(shí)應(yīng)扣閉，不得重復(fù)使用； 3.醫(yī)療廢物應(yīng)密閉轉(zhuǎn)運(yùn)； 4.醫(yī)療廢物袋不得放置于電梯或走廊地面； 5.轉(zhuǎn)運(yùn)車及轉(zhuǎn)運(yùn)箱每日清運(yùn)后應(yīng)清潔消毒備用。,A,21,醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境表面清潔與消毒管理規(guī)范,“全球患者安全聯(lián)盟”提出 清潔的醫(yī)院要達(dá)到5個(gè)清潔： 1、清潔的雙手; 2、清潔的操作過程； 3、清潔的產(chǎn)品； 4、清潔的環(huán)境； 5、清潔的醫(yī)療設(shè)備； 這些均是醫(yī)院感染的重要環(huán)節(jié)。,A,22,有研究發(fā)現(xiàn)：,患者周圍環(huán)境表面和床單元檢出的菌株與感染 患者屬同