兒童體格檢查.ppt

1、a,1,兒童體格檢查,a,2,體格檢查,體格檢查是醫(yī)生運(yùn)用自己的感官 或借助于傳統(tǒng)的檢查器具來(lái)了解機(jī)體 健康狀況的一組最基本的檢查方法， 其目的是收集患者有關(guān)健康的正確的 資料。,a,3,體格檢查的目的：, 獲得有關(guān)生長(zhǎng)發(fā)育的資料 發(fā)現(xiàn)危重情況 發(fā)現(xiàn)遺傳疾病及先天畸形,a,4,體格檢查的方法,視診 （Inspection） 觸診 （Palpation） 叩診 （Percussion） 聽(tīng)診 （Auscultation） 嗅診 （Smelling）,a,5,注意事項(xiàng),做好與患兒的溝通，取得配合；有時(shí)可用一些物品來(lái)吸引患兒； 動(dòng)作要輕、快、細(xì)；手要先溫暖； 不能過(guò)多問(wèn)診，這樣易造成患者恐懼而不實(shí)回

2、答； 小兒聽(tīng)診選用合適的聽(tīng)診器、體溫計(jì)、軟尺等； 檢查時(shí)不一定按順序，利用合適時(shí)機(jī)做相應(yīng)檢查；盡可能不遺漏。 詢(xún)問(wèn)病史也十分重 要。3歲以上兒童，一定要詢(xún)問(wèn)患兒自覺(jué)癥狀，絕對(duì)不能忽視，應(yīng)認(rèn)真對(duì)待。,a,6,檢查前準(zhǔn)備,衣服口罩帽子，洗手。 核對(duì)患者，說(shuō)明目的。 室內(nèi)溫暖，光線充足，保護(hù)隱私。 擺好體位，充分暴露。,a,7,一般測(cè)量,a,8,一般測(cè)量,體溫 腋下5-10min(10min)， 正常的腋下溫度為36度到37度。 低熱：體溫為37.3到38度；若低熱持續(xù)時(shí)間1個(gè)月以上，即為長(zhǎng)期低熱。 2中度熱：體溫為38.1到39度；若發(fā)熱持續(xù)2周或更長(zhǎng)時(shí)間，即為長(zhǎng)期中度熱。 3高熱：體溫在39.1

3、到41度；若發(fā)熱持續(xù)2周或更長(zhǎng)時(shí)間，即為長(zhǎng)期高熱。 4. 超高熱：體溫在41度以上。,a,9,一般測(cè)量,脈搏與呼吸 脈搏注意速率節(jié)律緊張度。呼吸注意節(jié)律、深淺。 血壓 收縮壓=80+年齡*2 ；舒張壓=2/3收縮壓 袖帶過(guò)寬血壓偏低，過(guò)窄偏高。,a,10,一般測(cè)量,a,11,一般測(cè)量,體重: 16個(gè)月：出生體重(kg)+月齡0.6=標(biāo)準(zhǔn)體重(kg) 712個(gè)月：出生體重(kg)+月齡0.5=標(biāo)準(zhǔn)體重(kg) 1歲以上：8+年齡2=標(biāo)準(zhǔn)體重(kg) 身高：年齡*7+75cm,a,12,一般測(cè)量,頭圍：出生時(shí)33-34cm，前三個(gè)月增長(zhǎng)6cm，周歲時(shí)46cm，2歲時(shí)48cm。 測(cè)量：經(jīng)眉弓上緣，枕

4、骨結(jié)節(jié)，左右對(duì)稱(chēng)繞頭一周，2歲內(nèi)有價(jià)值。 胸圍：出生時(shí)32cm，1歲后胸圍頭圍+年齡1,a,13,一般情況,營(yíng)養(yǎng)發(fā)育(正常,中等,不良) 神志：(清晰,嗜睡,意識(shí)模糊,昏睡, 譫妄，昏迷) 面容：(正常,急性面容, 慢性面容, 貧血貌,脫水貌) 面色：(紅潤(rùn) 蒼白 潮紅 青灰 青紫 黃染 ) 呼吸(平穩(wěn) 急促 不規(guī)則 深淺) 體位（自動(dòng)體位 被動(dòng)體位 強(qiáng)迫體位）,a,14,發(fā)育 營(yíng)養(yǎng)狀況,發(fā)育:受種族遺傳，內(nèi)分泌，營(yíng)養(yǎng)代謝，生活條件，體育鍛煉有關(guān)。內(nèi)分泌：巨人癥，侏儒癥，呆小病，閹人征。 營(yíng)養(yǎng)狀況:可以觀察皮下脂肪厚度，檢查前臂屈側(cè)，上臂背側(cè)下1/3處。肥胖分單純性肥胖和繼發(fā)性肥胖。繼發(fā)性肥胖

5、主要是某些內(nèi)分泌疾病導(dǎo)致，如下丘腦，垂體疾病，庫(kù)欣綜合征，甲減，性腺功能減退。,a,15,步態(tài),蹣跚步態(tài)：走路時(shí)身體左右搖擺似鴨子。見(jiàn)于佝僂病，大骨節(jié)病，進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良，先天性雙側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位。 醉酒步態(tài)：小腦疾病，酒精巴比妥中毒。 共濟(jì)失調(diào)步態(tài)：起步時(shí)一腳高抬，驟然下落，且雙目向下凝視，兩腳間距很寬，以防身體傾斜，閉目則身體不能保持平衡。見(jiàn)于脊髓病變（本體感覺(jué)）,a,16,步態(tài),慌張步態(tài)：帕金森。 跨域步態(tài)：由于踝部肌腱，肌肉遲緩，垂足下垂，行走時(shí)必須抬高下肢才能起步。見(jiàn)于腓總神經(jīng)麻痹。 剪刀步態(tài)：雙側(cè)錐體束損害，雙下肢肌張力增高，尤伸肌和內(nèi)收肌張力增高明顯，移步時(shí)內(nèi)收過(guò)度，雙腳交叉剪刀狀。

6、,a,17,皮膚,顏色：（正常 黃染 蒼白 蒼灰 花紋 色素沉著 色素脫失 潮紅） 彈性：（正常稍差較差極差） 溫度：（溫稍冷厥冷 ） 皮疹：（有無(wú)） 紫癜：（有無(wú)） 水腫：（有無(wú)，眼瞼下肢全身） 干燥：（有無(wú)）,a,18,皮膚,皮膚發(fā)紅：病理情況下見(jiàn)于發(fā)熱性疾病，如肺炎鏈球菌肺炎，肺結(jié)核，猩紅熱，阿托品，一氧化碳中毒等。 黃疸: 血清總膽紅素濃度超過(guò)34.2umol/L時(shí)出現(xiàn)。開(kāi)始出現(xiàn)在鞏膜，硬腭后部軟腭粘膜上，鞏膜黃染是連續(xù)的，靠近鞏膜角膜緣淡，遠(yuǎn)離比較深。 皮膚色素沉著: 見(jiàn)于慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退，其他如肝硬化，晚期肝癌，肢端肥大，黑熱病，瘧疾，以及藥物如砷劑抗腫瘤藥物。生理性妊娠斑，

7、老年斑。,a,19,皮膚,皮膚色素脫失: 當(dāng)缺乏酪氨酸酶導(dǎo)致體內(nèi)酪氨酸不能轉(zhuǎn)換為多巴而形成黑色素時(shí)。白癜風(fēng)多形性大小不等色素脫失斑塊，發(fā)生以后逐漸增大，但是進(jìn)展緩慢，無(wú)自覺(jué)癥狀，無(wú)生理功能改變。見(jiàn)于白癜風(fēng)患者也見(jiàn)于甲亢，腎上腺功能減退，惡性貧血。 白斑多為橢圓形或圓形色素脫失斑塊，面積不大，常發(fā)生在口腔黏膜女性外陰，部分癌變。 風(fēng)濕結(jié)核布氏桿菌病: 甲亢佝僂腦炎后遺癥常有多汗。手足皮膚發(fā)涼而大汗淋漓稱(chēng)為冷汗，見(jiàn)于休克和虛脫患者。,a,20,皮膚,自汗：醒著時(shí)候出汗，睡著沒(méi)有。植物神經(jīng)功能紊亂。 少汗：老年人虛脫，維生素A缺乏患者。 瘀點(diǎn)（2mm），紫癜（3-5mm）瘀斑（5mm）,a,21,皮

8、疹,斑疹：局部皮膚發(fā)紅，一般不突出表面。見(jiàn)于斑疹傷寒，丹毒，風(fēng)濕性多形紅斑。 玫瑰疹：鮮紅色圓形斑疹，直徑2-3mm，斑疹特殊類(lèi)型，病灶周?chē)軘U(kuò)張所致。檢查時(shí)拉緊附近皮膚或手指按壓可以使皮疹消退，松開(kāi)時(shí)又復(fù)出現(xiàn)，多在胸腹部。為傷寒副傷寒特征性皮疹。 丘疹：局部顏色改變外，病灶突出皮膚表面，見(jiàn)于藥物疹，麻疹，濕疹。 米糠楊脫屑見(jiàn)于麻疹，片狀脫屑猩紅熱，銀白色鱗屑狀脫屑銀屑病。,a,22,水腫,水腫輕中重劃分： 輕度部位無(wú)累及全身，按壓以后平復(fù)快。 中度累及全身，平復(fù)慢。 重度累及全身，明顯，皮膚發(fā)亮，甚至有液體滲出，胸腔腹腔積液，外陰水腫。,a,23,結(jié)節(jié),皮下結(jié)節(jié)：部位大小硬度活動(dòng)度有無(wú)壓痛

9、。 風(fēng)濕結(jié)節(jié)：位于關(guān)節(jié)骨隆突附近，圓形質(zhì)硬無(wú)壓痛的皮下結(jié)節(jié)，其數(shù)目不多，且大小不等。見(jiàn)于風(fēng)濕熱類(lèi)分濕等疾病。 囊蚴結(jié)節(jié)：軀干四肢皮下黃豆或略大結(jié)節(jié)，其特點(diǎn)為圓形或橢圓形，表面平滑，無(wú)壓痛，與皮膚無(wú)粘連，可推動(dòng)，質(zhì)地硬韌，數(shù)目多少不一。,a,24,結(jié)節(jié),痛風(fēng)結(jié)節(jié)：耳廓，跖趾，指關(guān)節(jié)以及掌指關(guān)節(jié)，大小不一，黃白色。 結(jié)節(jié)性紅斑：多見(jiàn)于青壯年女性，小腿伸側(cè)，常為對(duì)稱(chēng)性大小不一，數(shù)目不等的疼痛性結(jié)節(jié)。皮損由鮮紅色變?yōu)樽霞t色，最后黃色，常持續(xù)數(shù)天或數(shù)周而逐漸消退，不留疤痕。見(jiàn)于溶血性鏈球菌感染，自身免疫性疾病。,a,25,脫發(fā),脫發(fā) 傷寒 甲低 斑禿,a,26,面部,特殊面容，眼距過(guò)寬，鼻梁高低，雙耳位

10、置形狀,a,27,甲狀腺功能亢進(jìn)-特殊面容,表情驚愕，眼裂增大，眼球突出，目光閃爍，煩躁不安，興奮易怒,a,28,唐氏綜合征-特殊面容,患兒眼距寬，鼻梁低平，眼裂小，眼外側(cè)上斜，有內(nèi)毗贅皮，外耳小，硬腭窄小，舌常伸出口外，流涎多；身材矮小，頭圍小于正常，骨齡常落后于年齡，出牙延遲且常錯(cuò)位；頭發(fā)細(xì)軟而較少；四肢短，由于韌帶松弛，關(guān)節(jié)可過(guò)度彎曲，手指粗短，小指向內(nèi)彎曲。,a,29,a,30,甲狀腺功能減低-特殊面容,頸短、頭大，皮膚粗糙、蒼黃，面部黏液水腫、眼瞼水腫，眼距寬、鼻梁低平，唇厚、舌大而寬厚常伸出口外。腹部膨隆，常有臍疝?；純荷聿陌?，軀干長(zhǎng)四肢短，上部量/下部量大于1.5。,a,31,

11、地中海貧血-特殊面容,患兒出生時(shí)無(wú)癥狀，至312個(gè)月開(kāi)始發(fā)病，呈慢性進(jìn)行性貧血，面色蒼白，肝脾大，發(fā)育不良，常有輕度黃疽，癥狀隨年齡增長(zhǎng)而日益明顯。由于骨髓代償性增生導(dǎo)致骨骼變大、髓腔增寬，先發(fā)生于掌骨，以后為長(zhǎng)骨和肋骨。1 歲后顱骨改變明顯，表現(xiàn)為頭顱變大、額部隆起、顴高、鼻梁塌陷，兩眼距增寬。,a,32,a,33,嚴(yán)重脫水-面容,病人因腹瀉或嘔吐而大量失水以后，面部憔悴、眼窩下陷、鼻梁瘦削突出、顴弓隆起清晰可見(jiàn)。,a,34,淋巴結(jié),淋巴結(jié)分布于全身，一般體格檢查 僅能檢查身體各部表淺的淋巴結(jié)。 正常直徑0.2-0.5cm，質(zhì)地柔軟， 表面光滑，與比鄰組織無(wú)粘連，不易 觸及，亦無(wú)壓痛。,a,

12、35,淋巴結(jié)-觸診方法與順序,淺表淋巴結(jié)應(yīng)用滑動(dòng)觸診法進(jìn)行檢查。為了避免遺漏，應(yīng)按一定順序檢查，其順序?yàn)椋憾啊⒍?、乳突區(qū)、枕骨下區(qū)、頸前三角（包括頜下與頦下）、頸后三角、鎖骨上窩、腋窩、滑車(chē)上、腹股溝、腘窩等。,a,36,淋巴結(jié)-觸診內(nèi)容,發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大時(shí)，應(yīng)注意腫大淋巴結(jié)部位、大小、數(shù)目、硬度、活動(dòng)度、有無(wú)壓痛、有無(wú)粘連、局部皮膚有無(wú)紅腫、瘢痕、瘺管等。并同時(shí)注意尋找引起淋巴結(jié)腫大的原發(fā)病灶。,a,37,頭部,頭顱：畸形：（有無(wú)）（枕禿，顱骨軟化，血腫，顱骨缺損） 前囟：閉未閉（ ）cm 平凹凸 前囟大小 出生時(shí)1-2cm，一般1歲-1歲半閉合，最遲2歲,a,38,眼,視力（必要時(shí)檢查）

13、 眉毛（脫落、稀疏），睫毛（倒睫） 眼瞼（水腫、運(yùn)動(dòng)、下垂） 眼球（凸出、凹陷、運(yùn)動(dòng)、斜視、震顫） 結(jié)膜（充血、出血、蒼白、水腫） 鞏膜（黃染） 角膜（透明、混濁、反射） 瞳孔（大小、形狀、對(duì)稱(chēng)、對(duì)光及調(diào)節(jié)反應(yīng)）,a,39,耳,外耳道流膿，乳突壓痛，局部紅腫 耳牽拉痛 聽(tīng)力粗測(cè) 乳突2歲左右發(fā)育。,a,40,鼻,有無(wú)畸形、鼻翼扇動(dòng)、分泌物、出血、阻塞、鼻竇區(qū)壓痛。,a,41,口腔,口腔氣味，唇（畸形、顏色、皰疹、皸裂、潰瘍、口角偏斜），牙（齲齒、缺齒、義齒、殘根 ），牙齦（色澤、腫脹、溢膿、出血、鉛線），粘膜（發(fā)疹、潰瘍、出血），舌（形態(tài)、舌質(zhì)、舌苔、潰瘍、運(yùn)動(dòng)、震顫 、偏斜），扁桃體（大小，

14、充血、分泌物、假膜），咽（色澤、分泌物、反射），喉（發(fā)音清晰或嘶啞、喘鳴、失音）腮腺開(kāi)口（有無(wú)紅腫，分泌物） 咽充血：潰瘍，濾泡增生 咽后壁膿腫,a,42,口腔,扁桃體腫大：（未發(fā)育 膿性分泌物 假膜） 咽扁桃體6個(gè)月開(kāi)始發(fā)育，鄂扁桃體1歲時(shí)開(kāi)始發(fā)育 扁桃體腫大：度未超過(guò)咽腭弓，度超過(guò)咽腭弓，度達(dá)到或者超過(guò)咽后壁中線。,a,43,頸部,是否對(duì)稱(chēng)，有無(wú)強(qiáng)直、頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征、頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)、腫塊，氣管位置 甲狀腺（大小、硬度、壓痛、結(jié)節(jié)、震顫、雜音、隨吞咽上下活動(dòng)度）,a,44,甲狀腺腫大： 度：看不出摸得到。度：看得出也摸得到，但是在胸鎖乳突肌以?xún)?nèi)。度超過(guò)胸鎖乳突肌外緣。甲狀腺腫大見(jiàn)

15、于甲亢，單純性甲狀腺腫，甲癌，橋本，甲狀旁腺瘤。 腫大的甲狀腺和甲狀腺來(lái)源的包塊在做吞咽動(dòng)作時(shí)可隨吞咽向上移動(dòng)。,a,45,胸部,胸廓（對(duì)稱(chēng)、畸形、局部隆起或塌陷、壓痛），呼吸（頻率、節(jié)律、深度），有無(wú)異常搏動(dòng)、靜脈曲張。乳房疾病按乳房檢查要求描述。,a,46,肺部-視診,視診：呼吸運(yùn)動(dòng)（兩側(cè)對(duì)比），呼吸類(lèi)型，有無(wú)肋間隙增寬或變窄。 1歲以?xún)?nèi)腹式呼吸，1-12歲胸腹式呼吸，12歲以上男腹式呼吸，女胸式呼吸。 Kussmaul呼吸，多見(jiàn)于嚴(yán)重的代謝性酸中毒，如糖尿病酸中毒，尿毒癥酸中毒。潮式呼吸和間停呼吸見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性降低的疾病，比如腦炎，腦膜炎，顱內(nèi)壓增高以及某些中毒（糖尿病酸中毒、巴

16、比妥中毒）,a,47,肺部-觸診,觸診：語(yǔ)顫，有無(wú)胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。 語(yǔ)音震顫?rùn)z查方法雙手掌平貼胸廓對(duì)稱(chēng)部位，囑 病人重復(fù)數(shù)1.2.3.或長(zhǎng)聲說(shuō)“一”。,a,48,肺部-叩診,間接叩診法（指指叩診法） 注意點(diǎn)（）板指指節(jié)緊貼被叩部位。 （）用腕指關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)叩擊，叩 指打擊后立即抬起。 （）同個(gè)部位、同樣時(shí)間間隔、 同樣力量、重復(fù)數(shù)次。,a,49,肺部-叩診,叩診：叩診音（清音、濁音、實(shí)音、過(guò)清音或鼓音），肺下界、肺下緣移動(dòng)度。 順序由健側(cè)開(kāi)始，自上而下，兩側(cè)對(duì)照。 肺上界鎖骨上3cm， 肺下界鎖骨中線第六肋，腋中線第八肋， 腋后線第十肋。 肝肺相對(duì)濁音界：右側(cè)鎖骨中線第4肋間,a,50,肺

17、部-聽(tīng)診,聽(tīng)診：呼吸音（性質(zhì)、強(qiáng)弱、異常呼吸音），有無(wú)干、濕性啰音及胸膜摩擦音，語(yǔ)音傳導(dǎo)（注意對(duì)稱(chēng)部位）等。 順序與叩診相同，自上而下，前面?zhèn)让妫ㄗ砸父C向下）背部。兩側(cè)對(duì)照。,a,51,心臟-視診,叮囑患者平靜呼吸。 胸廓對(duì)稱(chēng)，無(wú)畸形，心前區(qū)無(wú)隆起凹陷。心尖搏動(dòng)點(diǎn)在第5肋間左鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5-1.0cm處，搏動(dòng)范圍約2.0-2.5cm。（小兒橫膈位置較高，使心臟呈橫位，心尖搏動(dòng)向上外移，可在第4肋間左鎖骨中線外）（強(qiáng)度，頻率，節(jié)律）無(wú)異常搏動(dòng)點(diǎn)。,a,52,心臟-觸診,檢查者先用右手全手掌開(kāi)始檢查，置于心前區(qū)，然后逐漸縮小到用手掌尺側(cè)（小魚(yú)際）或示指、中指及環(huán)指指指腹并攏同時(shí)觸診，以確定心尖

18、搏動(dòng)的準(zhǔn)確位置、強(qiáng)度和有無(wú)抬舉性。 心尖搏動(dòng)（性質(zhì)、位置、范圍、強(qiáng)度），有無(wú)震顫（部位、期間）和心包摩擦感。,a,53,心尖區(qū)抬舉性搏動(dòng),心尖區(qū)抬舉性搏動(dòng)是指心尖區(qū)徐緩、有力、較局限的搏動(dòng)，可使手指尖端抬舉且持續(xù)至第二心音開(kāi)始。與此同時(shí)心尖搏動(dòng)范圍也增大，左心室肥厚的體征。,a,54,震顫,震顫：觸診時(shí)手掌感到的一種細(xì)小震動(dòng)感，與在貓喉部摸到期的呼吸震顫類(lèi)似，又稱(chēng)貓喘，為心臟器質(zhì)性病變的體征。 意義：發(fā)現(xiàn)震顫后應(yīng)首先確定部位及來(lái)源（瓣膜、大血管或間隔缺損），其次確定其處于心動(dòng)周期中的時(shí)相（收縮期、舒張期或連續(xù)性），最后分析其臨床意義。,a,55,心包摩擦感,觸診部位：胸骨左緣第4肋間為主。 觸

19、診時(shí)相：心動(dòng)周期的收縮期和舒張期可觸及雙相的粗糙摩擦感。 意義：見(jiàn)于急性心包炎,a,56,心臟-叩診,1、先叩左界，后右界，由下而上，由外向內(nèi)。 2、左側(cè)在心尖搏動(dòng)外23cm處開(kāi)始，逐個(gè)肋間向上，直至第2肋間。 3、右界叩診時(shí)先叩出肝上界，然后于其上一肋間由外向內(nèi)，逐一肋間向上叩診，直至第2肋間。 4、對(duì)各肋間叩得的濁音界逐一作出標(biāo)記，并測(cè)量其與胸骨中線間的垂直距離。,a,57,心臟-叩診,心臟左、右濁音界（相對(duì)濁音界）用各肋間距正中線的距離表示，并在表下注明鎖骨中線到前正中線的距離。 心濁音界 3歲以?xún)?nèi)只寫(xiě)心左右界。,a,58,a,59,a,60,a,61,心臟-聽(tīng)診,心臟各瓣膜開(kāi)放與關(guān)閉時(shí)

20、所產(chǎn)生的聲音傳導(dǎo)至體表最易聽(tīng)清的部位稱(chēng)心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)。,a,62,心臟-聽(tīng)診,1、二尖瓣區(qū)：位于心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)，又稱(chēng)心尖區(qū)； 2、肺動(dòng)脈瓣區(qū)：在胸骨左緣第2肋間； 3、主動(dòng)脈瓣區(qū)：在胸骨右緣第2肋間； 4、主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)：在胸骨左緣第3肋間，又稱(chēng)Erb區(qū)； 5、三尖瓣區(qū)：在胸骨下端左緣，即胸骨左緣第4、5肋間。,a,63,聽(tīng)診順序,通常從心尖區(qū)開(kāi)始至肺動(dòng)脈瓣區(qū)，再依次為主動(dòng)脈瓣區(qū)、主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)和三尖瓣區(qū)。,a,64,聽(tīng)診內(nèi)容,心率 心律：（規(guī)則 不規(guī)則） 心音：（正常 減弱 亢進(jìn)） 心雜音：（部位：性質(zhì)：時(shí)期 傳導(dǎo)范圍 強(qiáng)度與體位關(guān)系：） 開(kāi)瓣音 心包摩擦音 心包扣擊音,a,65,心

21、音,小嬰兒第一心音和第二心音的響度幾乎相等，隨著年齡增長(zhǎng)，心尖部第一心音較第二心音響，而心底部第二心音超過(guò)第一心音。小兒時(shí)期肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音比主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音響，有時(shí)候可以聽(tīng)見(jiàn)吸氣性第二心音分裂。學(xué)齡前期以及學(xué)齡期兒童常于肺動(dòng)脈瓣區(qū)或心尖部聽(tīng)到生理性收縮期雜音或竇性心率不齊。 第一心音標(biāo)志著心室收縮開(kāi)始，心尖部最強(qiáng)。 第二心音標(biāo)志著心室舒張開(kāi)始，心底部最強(qiáng)。,a,66,額外心音以舒張期額外心音多見(jiàn)，有奔馬律，開(kāi)瓣音，喀喇音。 奔馬律，病理性第三心音，分舒張?jiān)缙诒捡R律，舒張晚期奔馬律，重疊型奔馬律。最常見(jiàn)的是舒張?jiān)缙诒捡R律：由于心室舒張負(fù)荷過(guò)重，心肌張力減低與順應(yīng)性減退，以致心室舒張時(shí)血液充

22、盈引起震動(dòng)，提示嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病，常見(jiàn)于心衰，急性心肌梗死，重癥心肌炎，擴(kuò)張型心肌病。左心室奔馬律在心尖部或其內(nèi)側(cè)容易聽(tīng)到，呼氣末最響。,a,67,開(kāi)瓣音又稱(chēng)為二尖瓣開(kāi)放拍擊音，見(jiàn)于二狹而瓣膜尚柔軟。由舒張?jiān)缙谘簭膲毫^高的左心房迅速流入左心室，導(dǎo)致彈性尚好的瓣葉迅速開(kāi)放后又突然停止，使瓣葉振動(dòng)而引起拍擊樣聲音。 收縮中晚期喀喇音，是由于腱索、乳頭肌，或瓣膜有功能或解剖異常，在收縮期驟然拉緊的振動(dòng)產(chǎn)生，見(jiàn)于冠心病乳頭肌功能不全，肥厚型心肌病，風(fēng)濕性心臟病。,a,68,心臟雜音,a、 心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音：為二尖瓣狹窄的特征； b、心尖區(qū)粗糙的全收縮期雜音：提示二尖瓣關(guān)閉不全； c、心尖區(qū)柔

23、和而高調(diào)的吹風(fēng)樣雜音：常為功能性雜音； d、主動(dòng)脈瓣舒張期嘆氣樣雜音：為主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。,a,69,a,70,心包摩擦音,指臟層與壁層心包由于生物性或理化因素致纖維蛋白沉積而粗糙，以致在心臟搏動(dòng)時(shí)產(chǎn)生摩擦而出現(xiàn)的聲音。 意義：見(jiàn)于各種感染性心包炎，也可見(jiàn)于風(fēng)濕性病變、急性心肌梗塞、尿毒癥和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等非感染性情況。,a,71,血管,血管：觸診至少15s，脈率70次每分，節(jié)律整齊。 交替脈 水沖脈 奇脈 Druoziez征 毛細(xì)血管搏動(dòng)征 槍擊音 大動(dòng)脈雜音,a,72,交替脈是一種節(jié)律正常而強(qiáng)度交替出現(xiàn)的脈搏，心肌損害時(shí)心室收縮強(qiáng)弱交替所致。多見(jiàn)于急性心梗，心衰。 奇脈：脈搏在吸氣時(shí)明顯減

24、弱或消失，而在呼氣末出現(xiàn)或增強(qiáng)。心臟壓塞的重要體征，多見(jiàn)于心包積液，縮窄性心包炎。 水沖脈：檢查者握緊手腕掌面食指中指環(huán)指指腹觸于橈動(dòng)脈上，將其前臂高舉超過(guò)頭頂，可明顯感知猶如水沖急促而有力的脈搏沖擊，驟起驟落，有如潮水。,a,73,周?chē)苷髦饕擅}壓增大引起，見(jiàn)于主閉，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，甲亢，動(dòng)脈硬化，嚴(yán)重貧血，高熱。 肝頸反流征：正常人在開(kāi)始按壓之后，可以出現(xiàn)一過(guò)性的頸靜脈充盈。陽(yáng)性表現(xiàn)為明顯的怒張，持續(xù)性。見(jiàn)于右心衰，大量心包積液，縮窄性心包炎。 脈壓正常值30-40mmHg,增大見(jiàn)于動(dòng)閉，主閉，甲亢，動(dòng)脈硬化。減少見(jiàn)于主狹，心包積液，休克，嚴(yán)重衰竭。,a,74,腹部-范圍,上起：橫膈 下

25、至：骨盆 前面：腹壁 側(cè)面：腹壁 后面：脊柱 腰肌,a,75,a,76,腹部分區(qū),1.四區(qū)分法：通過(guò)臍部劃一水平線與一垂直線，兩線相交將腹部分為四區(qū)。 2.九區(qū)分法：由兩條水平線和兩條垂直線將腹部分為九區(qū)，呈“井”字形。,a,77,四區(qū)分法,通過(guò)臍部劃一水 平線與一垂直線， 兩線相交將腹部分 為四區(qū)。,a,78,九區(qū)分法,由兩條水平線和 兩條垂直線將腹部 分九區(qū)，呈“井” 字形。,a,79,腹部-視診,腹平坦 全腹膨隆 局部膨隆 舟狀腹 腹壁靜脈曲張 部位 手術(shù)疤痕 胃腸型蠕動(dòng)波： 新生兒臍部分泌物，出血，炎癥，臍疝大小,a,80,a,81,腹部-觸診,檢查方法： 病人：仰臥、屈腿、平靜呼吸

26、醫(yī)生：站右側(cè)、手溫暖、動(dòng)作輕柔 自左下逆時(shí)針?lè)较虻侥?由淺到深，由健側(cè)到患側(cè) 邊觸診邊觀察，手腦并用,a,82,觸診內(nèi)容,腹壁緊張度 壓痛和反跳痛 臟器觸診 腹部包塊 液波震顫 震水音,a,83,壓痛,臨床意義： 腹壁病變： 腹腔病變：炎癥、出血、 結(jié)石、腫瘤等。 其他：肺炎、胸膜炎、心梗 壓痛點(diǎn)：膽囊點(diǎn) McBurney點(diǎn),a,84,反跳痛,檢查方法： 手觸壓痛點(diǎn)后， 突然抬手，腹痛加劇。 機(jī)理：受累的壁層腹膜受牽拉 臨床意義： 腹腔內(nèi)臟病變累腹膜 原發(fā)性腹膜炎,a,85,肝臟-雙手觸診法,左手：托住病人右腰，前推； 右手：中間三指并攏，指尖或橈側(cè) 平放右上腹，自下而上觸摸 鎖骨中線上右髂窩

27、向右肋緣 前正中線上由臍部向劍突下 3歲前肝 肋緣下可2cm以?xún)?nèi)，6-7歲后不觸及。小嬰兒偶爾可觸及脾臟邊緣。,a,86,a,87,肝臟觸診內(nèi)容,大小 質(zhì)地 ：質(zhì)軟、韌、硬。 表面形態(tài)及邊緣 壓痛 搏動(dòng) 肝區(qū)摩擦感 肝震顫,a,88,脾臟,雙手觸診法 病人：仰臥、屈腿、腹式呼吸 （可右側(cè)臥位） 醫(yī)生：左手置左腰部，向前托起 右手平放上腹部，與肋弓垂直 從臍由下而上至左肋緣,a,89,a,90,a,91,脾腫大的測(cè)量： “三線”,第1線（甲乙線）： 左鎖骨中線左肋緣交點(diǎn)至脾下緣 第2線（甲丙線）： 左鎖骨中線左肋緣交點(diǎn)至脾最遠(yuǎn)距離 第3線（丁戊線）： 脾右緣與前正中線的距離,a,92,脾腫大的分

28、度： “三度”,輕度： 深吸氣脾下緣不超過(guò)肋下2cm； 中度： 深吸氣脾下緣超過(guò)肋下2cm； 高度（巨脾）： 脾下緣超過(guò)臍水平線或前正中線。,a,93,膽囊觸診,1.檢查方法： 單手滑行觸診法 勾指觸診法 2.檢查內(nèi)容：大小、觸痛,a,94,膽囊觸痛： 醫(yī)生左手掌平放右肋緣下 拇指勾壓膽囊點(diǎn) 病人深吸氣，出現(xiàn)疼痛 Murphy 征：因疼痛而吸氣終止 臨床意義：見(jiàn)于急性膽囊炎,a,95,膀胱觸診,1.檢查方法：?jiǎn)问只杏|診 2.臨床意義：空虛時(shí)：觸不到 膀胱脹大見(jiàn)于： 尿道梗阻：前列腺肥大、腫瘤 脊髓病變：截癱 昏迷，腰、骶麻醉，手術(shù)后 膀胱內(nèi)結(jié)石、腫瘤,a,96,腎臟觸診,1.檢查方法：雙手觸

29、診法 病人：仰臥或立位，屈腿、深呼吸 醫(yī)生：左手托右（左）腰向上推 右手平放右（左）上腹 病人吸氣時(shí)雙手夾觸,a,97,a,98,正常人：不能觸及 可觸及見(jiàn)于： 腎位置下移：瘦長(zhǎng)型、腎下垂、游走腎 腎腫大： 腎盂積水：柔軟有彈性、波動(dòng)感 腎 腫 瘤：表面不平，質(zhì)堅(jiān)硬 多 囊 腎：不規(guī)則，囊性感,a,99,a,100,胰腺觸診,1.檢查內(nèi)容：壓痛、皮膚、包塊 2.臨床意義： 急性胰腺炎：上或左上腹壓痛 出血性胰腺炎：腰部皮下淤斑 慢性胰腺炎：上腹橫行條索狀塊 胰腺癌：上腹包塊堅(jiān)硬，結(jié)節(jié)狀 胰頭癌：Courvoisier征 胰腺囊腫：上或左上腹囊性腫塊,a,101,包塊,觸到包塊時(shí)應(yīng)注意以下各點(diǎn)：

30、 位置 大小 形態(tài) 質(zhì)地 壓痛 搏動(dòng) 移動(dòng)度,a,102,液波震顫,1.檢查方法： 一手掌平貼一側(cè)腹壁 一手指端叩擊對(duì)側(cè)腹壁 2.臨床意義： 腹腔內(nèi)有大量游離腹水 （3000-4000ml）,a,103,振水音,1.檢查方法： 耳或聽(tīng)診器胸件放在上腹部 沖擊觸診法觸擊上腹部 聽(tīng)到胃內(nèi)氣、液撞擊的聲音 2.臨床意義： 正常人餐后; 胃內(nèi)液體潴留：幽門(mén)梗阻、胃擴(kuò)張,a,104,腹部-叩診, 腹部叩診音 臟器叩診 移動(dòng)性濁音,a,105,腹部叩診音的分布 鼓音：大部分區(qū)域 濁音：肝、脾部位及兩側(cè)腹,a,106,移動(dòng)性濁音,1.檢查方法：,a,107,移動(dòng)性濁音,2.臨床意義： 游離腹水1000ml

31、3.腹水的鑒別： 腸管內(nèi)有大量液體潴留 巨大卵巢囊腫,a,108,外生殖器,畸形：（尿道下裂，兩性畸形，隱睪，包皮過(guò)長(zhǎng)，鞘膜積液，腹股溝疝），閉肛肛裂，,a,109,脊柱,畸形：（脊柱側(cè)彎） 壓痛：不合作 3歲以?xún)?nèi)，壓痛扣痛不合作。,a,110,四肢,有無(wú)畸形、杵狀指（趾）、靜脈曲張、骨折、水腫、肌肉萎縮、肢體癱瘓或肌張力增強(qiáng)，關(guān)節(jié)（紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼、活動(dòng)度受限、強(qiáng)直）,a,111,神經(jīng)系統(tǒng),頭顱：畸形 ，頭圍 ，前囟 （平坦隆起凹陷已閉） 意識(shí)狀態(tài)：神志 (清 模糊 譫妄 嗜睡 昏睡 淺昏迷 深昏迷） 精神狀態(tài) 定向力（正常 障礙 差）判斷力（正常 障礙 差）近遠(yuǎn)記憶力（正常減退

32、差）智力 語(yǔ)言功能：失語(yǔ) 口齒不清,a,112,運(yùn)動(dòng)系統(tǒng),肌肉形態(tài)：全身肌肉 萎縮肥大 四肢肌張力（正常增高降低） 呈折刀樣 齒輪樣 正常 肌力(0) 左上肢(遠(yuǎn)端 近端) 立姿及步態(tài)：立姿（正直 前傾 左傾 右傾）步態(tài)（穩(wěn)定 慌張 醉漢 跨閾 偏癱 搖擺 ） 共濟(jì)運(yùn)動(dòng)：指鼻試驗(yàn) 指指試驗(yàn) 快速輪替試驗(yàn) 反彈試驗(yàn) 跟-膝-脛試驗(yàn) 閉目難立征 直線行走 Romberg氏試驗(yàn) 不自主運(yùn)動(dòng)：震顫 舞蹈動(dòng)作 手足徐動(dòng) 抽搐 摸空癥 強(qiáng)迫握持,a,113,感覺(jué)系統(tǒng),淺感覺(jué)： 肢體痛覺(jué)觸覺(jué)溫度覺(jué)（正常減退消失） 深感覺(jué)：肢體位置覺(jué)運(yùn)動(dòng)覺(jué)震動(dòng)覺(jué)（正常減退消失） 復(fù)合覺(jué)：形體覺(jué)定位覺(jué)兩點(diǎn)辨別覺(jué)（正常減退消失）,a,114,反射系統(tǒng)-淺反射,淺反射：角膜反射 腹壁反射 跖反射 提睪反射 角膜反射：三叉神經(jīng)傳入，面神經(jīng)傳出 腹部反射：上T 7-8, 中T 9-10， 下T11-12。全部消失見(jiàn)于昏迷，急腹癥，肥胖，老年人，經(jīng)產(chǎn)婦。一側(cè)消失見(jiàn)于同側(cè)錐體束損傷。 提睪反射：L1-L2，一側(cè)消失見(jiàn)于錐體束損害。老年人或腹股溝疝，陰囊水腫，睪丸炎。,a,115,反射系統(tǒng)-深反射,深反