醫(yī)保管理考核辦法

1、.醫(yī)保管理考核辦法生效日期：2008年12月18日 修訂日期： 為了加強我院的醫(yī)保管理，落實醫(yī)保政策和相關協(xié)議，依據(jù)濟南市定點醫(yī)療機構目標規(guī)范化管理考核標準、門診規(guī)定病種質量考核標準及相關政策，結合我院實際，及原山東大學第二醫(yī)院科室醫(yī)保服務質量績效考核辦法的執(zhí)行情況，制定本辦法。一、住院考核 根據(jù)我院醫(yī)療和護理分開核算、分別管理的管理模式，醫(yī)保考核也分為醫(yī)療組考核和護理組考核兩類，按月度進行。考核方式采取單項考核與綜合考核相結合的方式。（一）醫(yī)療組考核醫(yī)療組考核分為定額控制、藥品比例控制、上級部門檢查扣款、綜合考核四種方式。 1定額控制 科室醫(yī)保出院病人人均費用控制在科室定額的100%以內。定

2、額低于12000元的科室，超過規(guī)定定額12000元以內的部分，按1：1的比例扣罰醫(yī)療組獎金；超過12000元的部分，按1：3的比例扣罰醫(yī)療組獎金；定額高于12000元的科室，超定額部分按1：3的比例扣罰醫(yī)療組獎金。定額控制指標按月度掛鉤，季度平衡。2藥品比例控制科室醫(yī)保出院病人內科系統(tǒng)藥品比例控制52%以內，普外科、胸外科、乳腺外科、肛腸外科控制在42%以內，其他外科系統(tǒng)的科室控制在37%以內，康復科控制在46%以內。超出上述規(guī)定比例5個百分點以內，每個百分點扣罰醫(yī)療組獎金200元；超出5-10個百分點，每個百分點扣罰醫(yī)療組獎金500元；超出10個百分點以上，每個百分點扣罰醫(yī)療組獎金1000元

3、。藥品比例控制指標按月度掛鉤，季度平衡。3上級主管部門檢查扣款濟南市醫(yī)保辦對我院進行醫(yī)保審核發(fā)現(xiàn)問題，由于醫(yī)療方面的原因產生的住院扣款由相關醫(yī)療組100%承擔。4綜合考核（1）具體內容及考核辦法： LC102：醫(yī)保管理考核辦法生效日期：2008年12月18日 修訂日期： 醫(yī)保管理綜合考核辦法及評分標準（醫(yī)療組）項目考核內容考核方法評分標準分值綜合管理科室對醫(yī)保政策的宣傳、落實情況現(xiàn)場抽查1兼職醫(yī)保管理員醫(yī)保政策不熟悉的扣2分；10分2醫(yī)師對醫(yī)保政策、規(guī)定不熟悉的扣2分/人；病人身份人證相符情況現(xiàn)場抽查發(fā)現(xiàn)冒名住院、掛名住院者此項科室不得分。10分病人滿意度病人滿意度現(xiàn)場發(fā)放滿意度調查表現(xiàn)場發(fā)放

4、醫(yī)保病人滿意度調查表,統(tǒng)計滿意度,滿意度應95%,每降低5%扣2分。5分自費藥品比例自費藥品費用占藥品總費用比例不超過15%每月統(tǒng)計表科室自費藥品比例每超過規(guī)定值的1%，扣2分。20分醫(yī)療投訴1醫(yī)患共建活動反饋2電話隨訪反饋3醫(yī)保辦登記的投訴調查情況經查實的病人投訴，每例扣5分。5分出院病歷出院病歷審核出院病歷1醫(yī)囑、檢查報告單、與醫(yī)療相關的費用明細等不一致，一處扣2分；50分2帶藥超量一次扣2分；3用藥、檢查、化驗不合理，無適應癥，與醫(yī)療相關的一次性材料使用不規(guī)范，每例每項扣2分；4未按規(guī)定送審病歷的，每例扣2分；5出入院時間、出入院診斷、出院帶藥情況填寫不規(guī)范者每例扣2分；6心臟支架、腎移

5、植手術、市內轉院的未在醫(yī)?；颊呋拘畔⒈碇刑厥庾⒚鞯目?分/例；7與醫(yī)療相關的目錄外診療項目、藥品和一次性衛(wèi)生材料沒有簽署自費協(xié)議書的，每例扣2分；8同一疾病出院不足15天再次入院，病例中未體現(xiàn)再次入院的必要性的每例扣2分；9參保病人自動出院未簽署自動出院協(xié)議書的每例扣2分；10本月出院病歷二次審核率70%以上者,該項不得分,50%-69%者扣10分,30%-49%者扣5分；LC102：醫(yī)保管理考核辦法生效日期：2008年12月18日 修訂日期： （2）考核結果與獎懲得分 應獎懲金額（元） 95100分 +500 91 94分 +300 90分 +100 85 89分 -100 80 84分

6、-300 75 79分 -600 70 74分 -900 65 69分 -1200 64分 -1500 （二）護理考核護理組考核分為上級部門檢查扣款、綜合考核兩種方式。1上級主管部門檢查扣款 濟南市醫(yī)保辦對我院進行醫(yī)保審核發(fā)現(xiàn)問題，由此產生的扣款，由于護理方面的原因產生的住院扣款由相關護理組100%承擔。2綜合考核（1）具體考核辦法及評分標準如下表：醫(yī)保管理綜合考核辦法及評分標準（護理組）項目考核內容考核方法評分標準分值醫(yī)保政策醫(yī)保政策的宣傳落實情況現(xiàn)場抽查1兼職醫(yī)保管理員醫(yī)保政策不熟悉的扣2分；10分2護士對醫(yī)保政策、規(guī)定不熟悉的扣2分/人；醫(yī)保標識醫(yī)保標識落實情況現(xiàn)場抽查現(xiàn)場檢查，醫(yī)保標識

7、缺項扣2分/例。15分病人身份人證相符情況現(xiàn)場抽查發(fā)現(xiàn)冒名住院、掛名住院者,此項不得分。15分LC102：醫(yī)保管理考核辦法生效日期：2008年12月18日 修訂日期： 病人滿意度病人滿意度現(xiàn)場發(fā)放滿意度調查表統(tǒng)計滿意度,滿意度應95%,每降低5%扣2分。5分醫(yī)療投訴醫(yī)患共建活動反饋、電話隨訪反饋、醫(yī)保辦登記的投訴調查情況經查實的病人投訴，每例扣5分。5分出院病歷出院病歷審核出院病歷1與護理相關的一次性材料使用不規(guī)范，每例每項扣2分；50分2與護理相關的漏收費、多收費或重復收費的，一例扣2分；3未按規(guī)定送審病歷的，每例扣2分；4與護理相關的目錄外診療項目和一次性衛(wèi)生材料沒有簽署自費協(xié)議書的，每例

8、扣2分；5本月出院病歷二次審核率70%以上者,該項不得分,50%-69%者扣10分,30%-49%者扣5分,10%-30%者扣2分。（2）考核結果與獎懲得分 應獎懲金額（元） 95100分 +500 91 94分 +300 90分 +100 85 89分 -100 80 84分 -300 75 79分 -600 70 74分 -900 65 69分 -1200 64分 -1500 LC102：醫(yī)保管理考核辦法生效日期：2008年12月18日 修訂日期： 二、門規(guī)考核門規(guī)考核主要針對醫(yī)保定崗醫(yī)師進行考核。（一）除腎移植術后抗排異治療和惡性腫瘤化療兩個病種外，單個門規(guī)病種每次開藥金額控制在150元以內，多個門規(guī)病種和并發(fā)癥每次開藥金額控制在300元以內。對于有兩個以上門規(guī)病種的病人，醫(yī)師開藥時要注意翻看病人的病歷和處方，不要重復用藥和開相同療效的藥品。超過規(guī)定金額的處方，由醫(yī)保辦不定期送藥事委員會或醫(yī)療質量管理委員會審核。對于開不合理處方的醫(yī)師每月公示，第一次公示醫(yī)師代碼；連續(xù)兩次有不合理處方的，公示姓名；連續(xù)三次有不合理處方的，取消其醫(yī)保定崗醫(yī)師資格。（二）濟南市醫(yī)保辦對我院進行醫(yī)保審核發(fā)