青光眼的藥物治療ppt課件

1、精選,青光眼的藥物治療 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 王衛(wèi)群,精選,青光眼（glaucoma）： 特征性視神經(jīng)萎縮 視野缺損 病理性眼壓增高 是其主要危險(xiǎn)因素,精選,診斷 治療,精選,明確青光眼的診斷,例1:女、40歲，突然出現(xiàn)眼痛、畏光、流淚、視物模糊。檢查：睫狀充血、角膜后細(xì)小沉著物、前房閃輝 （+） 、瞳孔3、虹膜部分后粘連。 急性閉角型青光眼 急性虹膜睫狀體炎,精選,例: 女、歲，間斷出現(xiàn)眼脹、眼疼，前房淺， 房角窄 級(jí)，眼壓4 例: 男，28歲，無(wú)癥狀，眼壓8，眼底正常,精選,例4: 男、6歲，小梁切除術(shù)后，白天眼壓18，夜間眼壓4。 治療嗎 如何治療,精選,青光眼治療目的：保存視功能 治療

2、方法包括： 降低眼壓（藥物、手術(shù)和激光） 視神經(jīng)保護(hù)性治療,精選,青光眼藥物治療,有三方面 降低眼壓 改善血循環(huán) 直接視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞保護(hù) 降低眼壓一直是青光眼治療的關(guān)鍵 因?yàn)槟壳把蹓喝允俏ㄒ坏玫阶C實(shí)的可控制的危險(xiǎn)因素,精選,進(jìn)展期青光眼干預(yù)性研究 (AGIS) 7結(jié)果表明,隨訪時(shí)間 (年),-1,100% 隨訪次數(shù) 75 - 99% 隨訪次數(shù) 50 - 74% 隨訪次數(shù) 0 - 49% 隨訪次數(shù),視野缺損平均分值的變化,眼壓小于18 mmHg的隨訪次數(shù)的百分比,20.2 mmHg 16.9 mmHg 14.7 mmHg 12.3 mmHg,平均眼壓,AGIS Investigators, 2

3、000, Am. J. Ophthalmol., 130, 429-440,543210,眼壓持續(xù)低于18mmHg與視野穩(wěn)定呈相關(guān),多項(xiàng)研究表明，眼壓降得越低，視野保護(hù)越好,精選,過(guò)去我國(guó)由于經(jīng)濟(jì)水平的限制，對(duì)青光眼藥物治療重視不足，使用的藥物局限于幾類傳統(tǒng)藥物，它們?cè)谧饔脧?qiáng)度、作用機(jī)制和副作用等方面存在某些不足。 隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，對(duì)青光眼的治療質(zhì)量也會(huì)提出更高的要求，可以預(yù)料對(duì)青光眼的治療觀念和模式會(huì)發(fā)生一定程度的改變，因此有必要對(duì)青光眼的藥物治療予以重視。,精選,房水循環(huán) 1.小梁網(wǎng)通道 ： 睫狀體產(chǎn)生進(jìn)入后房 瞳孔前房前房角 小梁網(wǎng) Schlemm管 集液管房水靜脈 睫狀前靜脈 血循

4、環(huán),精選,網(wǎng)狀組織(小梁網(wǎng))及Schlemm管,精選,POAG發(fā)病機(jī)制 小梁網(wǎng) 葡萄膜部（前房側(cè)） 角鞏膜部 近小管組織 （Schlemm管側(cè)） 近小管組織 房水外流的主要阻力部位,精選,PACG發(fā)病機(jī)制,精選,房水循環(huán) 2.葡萄膜鞏膜途徑： 房角的睫狀帶 睫狀肌間隙 睫狀體和脈絡(luò)膜上腔 （約占10%20%） 虹膜表面隱窩吸收 （約占5%）,精選,藥物降低眼壓主要通過(guò)3種途徑： 擴(kuò)增房水流出：如毛果蕓香堿減少小梁網(wǎng)房水排出阻力，前列腺素衍生物增加房水經(jīng)葡萄膜鞏膜通道外流 抑制房水生成：如-腎上腺能受體阻滯劑、碳酸酐酶抑制劑 減少眼內(nèi)容積，如高滲脫水劑。 通過(guò)增加房水流出降低眼壓最符合正常房水生

5、理功能,精選,縮瞳劑,1.擬副交感神經(jīng)藥（縮瞳劑） 最常用：14毛果蕓香堿滴眼液， 每日34次， 4%毛果蕓香堿凝膠每晚1次滴眼。 作用機(jī)制： 直接興奮瞳孔括約肌，縮小瞳孔和增加虹膜張力，解除周邊虹膜對(duì)小梁網(wǎng)的堵塞，使房角重新開(kāi)放 治療閉角型青光眼的一線藥。,精選,開(kāi)角型青光眼： 降壓機(jī)制：刺激睫狀肌收縮， 牽引鞏膜突和小梁網(wǎng) 減小房水外流阻力 副作用: 眉弓疼痛 視物發(fā)暗 近視加深 高濃度制劑頻繁滴眼 可能產(chǎn)生胃腸道反應(yīng)、頭痛、出汗等 全身中毒癥狀,縮瞳劑,精選,-腎上腺能受體阻滯劑,2.-腎上腺能受體阻滯劑 非選擇性1、 2受體阻滯劑 0.250.5噻嗎洛爾 (timolol)、 0.25

6、0.5鹽酸左旋布諾洛爾 (levobunolol) 2 卡替洛爾(carteolol) 選擇性 1受體阻滯劑 0.25%0.5倍他洛爾(betaxolol) 每日12次滴眼,精選,-腎上腺能受體阻滯劑機(jī)制： 抑制房水生成降低眼壓 不影響瞳孔大小和調(diào)節(jié)功能 長(zhǎng)期應(yīng)用后期降壓效果減弱 副作用: 非選擇性1、 2受體阻滯劑 有房室傳導(dǎo)阻滯，竇房結(jié)病變，支氣管哮喘者忌用 選擇性 1受體阻滯劑 呼吸道方面的副作用較輕,-腎上腺能受體阻滯劑,精選,-腎上腺能受體阻滯劑,倍他洛爾(betaxolol)具有潛在的視神經(jīng)保護(hù) 藥物兼有Na 通道阻滯和Ca2 拮抗作用，可阻斷谷氨酸鹽引起Na 通道興奮作用，而Ca

7、2 拮抗作用可使血管擴(kuò)張，增加眼血流，并使神經(jīng)節(jié)細(xì)胞胞內(nèi)因谷氨酸鹽引起的鈣超載減輕，導(dǎo)致細(xì)胞凋亡減少。此外，有臨床研究顯示，貝特舒可增加人的搏動(dòng)性眼血流和視乳頭血流速度，并增加患者的對(duì)比敏感度 卡替洛爾 內(nèi)在的擬交感活性,精選,腎上腺能受體激動(dòng)劑,3.腎上腺能受體激動(dòng)劑 2受體激動(dòng)劑： l腎上腺素(epinephrine) 0.1地匹福林（dipivefrin） 可樂(lè)定 降眼壓機(jī)制： 主要為促進(jìn)房水經(jīng)小梁網(wǎng)及葡萄膜鞏膜外流通道排出 用藥早期，腎上腺素可增加房水產(chǎn)生，隨用藥時(shí)間延長(zhǎng)，又可抑制房水生成。,精選,腎上腺能受體激動(dòng)劑,副作用: 腎上腺素滴藥后有短暫結(jié)膜貧血及瞳孔擴(kuò)大，禁用于閉角型青光眼

8、。 腎上腺素也可以導(dǎo)致黃斑囊樣水腫，無(wú)晶狀體眼患者不宜使用，對(duì)嚴(yán)重高血壓，冠心病患者禁用。 地匹福林是腎上腺素的前藥，該藥滲透力強(qiáng)，進(jìn)入前房后轉(zhuǎn)化為腎上腺素而起作用，對(duì)患有心血管疾病者較為安全。,精選,腎上腺能受體激動(dòng)劑,2受體激動(dòng)劑 0.2%酒石酸溴莫尼定（brimonidine） 選擇性興奮a2受體，可同時(shí)減少房水生成和促進(jìn)房水經(jīng)葡萄膜鞏膜外流通道排出。 對(duì)a1受體作用甚微，不引起瞳孔擴(kuò)大，對(duì)心肺功能無(wú)明顯影響。 a2受體激動(dòng)劑酒石酸溴莫尼定也有一定神經(jīng)保護(hù)作用,精選,碳酸酐酶抑制劑,4.碳酸酐酶抑制劑 1%布林佐胺（Brinzolamide）（派立明） 降眼壓機(jī)制：抑制睫狀體的碳酸酐酶,

9、減少房水的分泌 對(duì)正常人和青光眼患者的房水晝夜生成均有抑制作用 具有潛在的視功能保護(hù)作用 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究顯示：它能改善視網(wǎng)膜和視乳頭的血循環(huán)，可能與視神經(jīng)和視網(wǎng)膜血管co濃度升高后引起血管擴(kuò)張有關(guān)。,精選,碳酸酐酶抑制劑,臨床研究 (1)降眼壓效果：每天點(diǎn)用2Dorzolamide 2-3次可使患者眼壓下降1826(575mmHg)，降眼壓效果與05Betaxolol相當(dāng)。 (2)夜間降眼壓作用較強(qiáng)：臨床研究顯示夜間降眼壓幅度(凌晨至早上6時(shí))明顯高于Timolol，稍遜于Xalatan。 (3)長(zhǎng)期應(yīng)用可改善視野。能增加正常人的對(duì)比敏感度和光敏度。 (4)可減輕黃斑囊樣水腫，并能提高視力

10、。尤其適用于伴 有黃斑囊樣水腫的青光眼患者.,精選,碳酸酐酶抑制劑,適用癥： 阻滯劑的協(xié)同治療高眼壓癥和開(kāi)角型青光眼藥物 或者可以作為對(duì)阻滯劑無(wú)效、有使用禁忌證的患者單獨(dú)的治療藥物， 沒(méi)有研究派立明在閉角型青光眼中使用情況。,精選,碳酸酐酶抑制劑,眼部作用 常見(jiàn)：眼部不適(滴藥時(shí)灼燒感或者刺痛)，異物感和眼部充血,視物模糊 ( pH為56，偏酸性) 有報(bào)道2Dorzolamide可引起既往有角膜內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂史的患者 產(chǎn)生不可逆的角膜水腫 。 全身作用 少見(jiàn)：胸痛、脫發(fā) 胃腸道反應(yīng) 常見(jiàn)：味覺(jué)改變（口苦或是異味） 少見(jiàn)：口干、惡心和消化不良,精選,碳酸酐酶抑制劑,少數(shù)患者可引起典型的磺胺類藥

11、物的副作用，長(zhǎng)時(shí)間使用者需行血細(xì)胞計(jì)數(shù)和肝腎功能檢查 此外，抗癲癇藥如topiramale能抑制某些碳酸酐酶同工酶，注意避免聯(lián)合用藥。,精選,碳酸酐酶抑制劑,藥物相互作用 派立明與噻嗎心安滴眼液同時(shí)使用沒(méi)有發(fā)現(xiàn)有不良相互作用,單獨(dú)使用2Dorzolamide或05Timolol時(shí)，房水生成量分別減 少18和47，兩者聯(lián)合應(yīng)用后，房水生成量減少達(dá)55 沒(méi)有評(píng)測(cè)在青光眼的聯(lián)合治療中派立明與縮瞳劑、腎上腺素激動(dòng)劑的聯(lián)合應(yīng)用效果。 派立明是一種碳酸酐酶抑制劑，雖然是眼部滴用但仍然可以被全身吸收。有報(bào)道口服碳酸酐酶抑制劑導(dǎo)致酸堿平衡紊亂，因此在接受派立明治療的患者中應(yīng)該注意這種潛在的危險(xiǎn)。,精選,拉坦前

12、列素,5.前列腺素(PG)類藥物 拉坦前列素(latanoprost, Xalatan) 曲伏前列素(travoprost) 貝美前列素(bimatoprost, Lumigan) 拉坦前列素是FDA批準(zhǔn)的首個(gè)應(yīng)用于臨床抗青光眼的PG類藥物 1996年在歐洲注冊(cè) 1998年在美國(guó)批準(zhǔn)上市,精選,前列素,拉坦前列素、曲伏前列素與貝美前列素有效性對(duì)照研究： 一項(xiàng)研究410例POAG和高IOP患者隨機(jī)分為組，接受治療12周。 結(jié)果顯示: 拉坦前列素 8.6mmHg 曲伏前列素 8.7mmHg 貝美前列素 8.0mmHg 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( 0.05),精選,前列腺素類滴眼液在歐美國(guó)家已經(jīng)成為開(kāi)角性青

13、光眼治療的一線藥物。 前列腺素類藥物是目前認(rèn)為最有效和最具潛力的抗青光眼藥物。 國(guó)內(nèi)目前的開(kāi)角性青光眼治療仍然以受體阻滯劑為主。,精選,拉坦前列素,其作用機(jī)制： 通過(guò)與其對(duì)應(yīng)的受體相結(jié)合，作用于睫狀肌和葡萄膜-鞏膜通道的基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)，造成睫狀肌松弛，肌間隙增寬；同時(shí)MMP活性增加，也減少了房水外流的阻力，導(dǎo)致房水經(jīng)葡萄膜-鞏膜通道的外流增加而降低眼壓。 (即通過(guò)睫狀肌松弛和肌束間細(xì)胞外基質(zhì)變化來(lái)完成 ） 對(duì)經(jīng)典小梁網(wǎng)途徑的 房水引流沒(méi)有明顯影響,精選,葡萄膜鞏膜通路為非壓力依賴性，更容易降低眼壓,一般青光眼患者壓力 （IOP）21mmHg 小梁網(wǎng)通路 上鞏膜靜脈壓= 10mmHg

14、葡萄膜鞏膜通路 particularly NPG 脈絡(luò)膜上腔壓10mmH2O,兩條通路與前房間外流壓差比較,精選,降眼壓作用： (1)降眼壓能力強(qiáng)： 其降眼壓效果與一日2次點(diǎn)滴0.5噻嗎洛爾類似或更顯著,曲伏前列素、拉坦前列素和噻嗎洛爾治療 有效率分析,精選,前列腺素?cái)M似物 VS -受體拮抗劑,精選,前列素類藥物的無(wú)反應(yīng)患者顯著低于受體阻滯劑,無(wú)反應(yīng)患者百分比(%),注：眼壓變化小于3mmHg為無(wú)反應(yīng)患者,Netland, P. A., et al, American Joumal of Ophthalmology, 2001;132:472-484,精選,作用最弱: 腎上腺素 TCAI 13

15、3:836-837.,P = .006,精選,曲伏前列素聯(lián)合布林佐胺 與拉坦前列素/噻嗎洛爾固定模式 IOP18mmHg的患者百分比,*p0.05,Martinez-de-la-Casa JM, et al. Curr Med Res Opin 2004;20:1333-1339,*,*,*,患者百分比,精選,前列素,拉坦前列素聯(lián)合毛果蕓香堿 拉坦前列素降低眼壓是通過(guò)睫狀肌的松弛和肌束間細(xì)胞外基質(zhì)的變化，增加葡萄膜鞏膜外流 毛果蕓香堿的作用是收縮睫狀肌 ,拉開(kāi)小梁的通道 ,使房水更容易排出。 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)：高濃度 10% 毛果蕓香堿 能夠抑制猴的前列腺素降眼壓作用 在人類 ,毛果蕓香堿會(huì)抑制 拉坦

16、前列素的降眼壓作用嗎 ?,精選,臨床研究也證明這兩種藥物有相加的降眼壓作用。 毛果蕓香堿雖有明顯降眼壓作用 ,但副作用較多。聯(lián)合應(yīng)用拉坦 前列素和毛果蕓香堿的機(jī)會(huì)并不多 ,但在毛果蕓香堿對(duì)眼壓控制 不良的情況下 ,加點(diǎn)拉坦前列素是有益無(wú)害的。,精選,拉坦前列素,副作用： 眼局部 主要為色素改變 虹膜和眶周色素增加 睫毛變黑、變長(zhǎng)、變粗和增多 純藍(lán)、灰色、綠色或棕色色素改變罕見(jiàn),精選,拉坦前列素,3種PGF并發(fā)癥： 眼局部： 其次為睫毛生長(zhǎng) 虹膜顏色加深 拉坦前列素 26 拉坦前列素 5 曲伏前列素 57 曲伏前列素 23 貝美前列素 36 貝美前列素 1.1,精選,拉坦前列素,眼局部 : 最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是結(jié)膜充血(50以上)，拉坦前列素最少 眼部耐受性、眼部充血和異物感等眼部刺激癥狀發(fā)生率 拉坦前列素最小 曲伏前列素次之， 貝美前列素最大， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( 0.05),精選,拉坦前列素,有研究報(bào)道 雖