公共衛(wèi)生服務(wù)之高血壓患者健康管理

1、公共衛(wèi)生服務(wù)之 高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范,服務(wù)對(duì)象,轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者，包括既往確診和新確診的原發(fā)性高血壓患者，不包括由其它原因引起的繼發(fā)性高血壓患者。 原則上以社區(qū)常住居民為重點(diǎn)， 常住居民是指在本社區(qū)連續(xù)居住6個(gè)月以上的居民，包括戶籍居民和非戶籍居民。,高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn),在未服用抗高血壓藥情況下，收縮壓140mmHg和/或舒張壓90mmHg者(新確診高血壓患者)； 既往有高血壓病史，近二周內(nèi)在服降壓藥，血壓控制在正常范圍者(既往確診高血壓患者)；,18歲以上成人血壓水平的定義和分類（mmHg）,注意：1、采用血壓測(cè)定標(biāo)準(zhǔn)方法，在上臂肱動(dòng)脈測(cè)量血壓值。 2、需要經(jīng)過(guò)非同日的三

2、次反復(fù)測(cè)量，三次中有三次血壓升高可以確診 3、注意排除繼發(fā)高血壓。,高血壓危險(xiǎn)分層依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)高血壓患者的血壓水平，結(jié)合現(xiàn)存的心血管病危險(xiǎn)因素、靶器官損害以及并存的臨床情況等高血壓患者預(yù)后的影響因素 確定危險(xiǎn)因素量化估計(jì)預(yù)后危險(xiǎn)分層，將危險(xiǎn)量化為低危、中危和高危,高血壓患者分級(jí)管理示意圖,四個(gè)分層依據(jù),血壓水平； 現(xiàn)存的心血管病危險(xiǎn)因素； 靶器官損害； 并存的臨床情況（包括糖尿病）,危險(xiǎn)分層,低 危,中 危,高 危,一級(jí)管理,二級(jí)管理,三級(jí)管理,管理級(jí)別,中國(guó)高血壓指南（2005年修訂版）的高危和很高危分層合并為高危,心血管病危險(xiǎn)因素,1. 年齡：男性55周歲，女性65周歲； 2. 吸煙；

3、 3. 缺乏體力活動(dòng)； 4. 血脂異常： TC 5.7mmol/L(220mg/dl)或LDL-C3.6 mmol/L(140mg/dl)或 HDL-C1.0mmol/L(40mg/dl)或TG 1.70mmol/L(150mg/dl 5. 肥胖(BMI28 kg/m2或腰圍男性95cm，女性90cm) 6. 早發(fā)心血管疾病家族史； (一級(jí)親屬發(fā)病年齡: 男性55歲，女性65歲) 須注意心血管疾病危險(xiǎn)因素與高血壓危險(xiǎn)因素有所不同,明確是否存在靶器官損害,1. 左心室肥厚 ； 2. 頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，斑塊； 3. 腎功能受損：血清肌酐輕度升高（男性115133umol/L女性107124umol/

4、L）、微量蛋白尿（尿白蛋白30300mg/24h）等,并存的相關(guān)疾病,1.心臟疾病：冠心病史、心衰等 2.腦血管疾病：腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作等 3.腎臟疾?。禾悄虿∧I病、腎功能受損： 血清肌酐：男性133umol/L（1.5mg/dL） 女性124umol/L（1.4mg/dL） 蛋白尿（300mg/24h） 4.糖尿病 5.周圍血管病 ：足背動(dòng)脈減弱 6.視網(wǎng)膜病變：出血、滲出、視乳頭水腫,高血壓危險(xiǎn)分層,患 者,一般人群，高危人群，服藥后血壓140/90mmHg以下的患者,服務(wù)內(nèi)容,高血壓篩查； 高血壓高危人群健康指導(dǎo)與干預(yù)； 高血壓患者健康管理；,結(jié)合社區(qū)診斷、基線調(diào)查及居民健康體檢、

5、就業(yè)體檢和職工體檢等途徑，識(shí)別高危人群，檢出高血壓患者，特別是無(wú)癥狀高血壓患者； 通過(guò)日常診療、社區(qū)血壓測(cè)量站點(diǎn)、家庭訪視等識(shí)別高危人群，發(fā)現(xiàn)或確診高血壓患者； 35歲及以上首診病人測(cè)血壓。首診指每年因不同疾病第一次到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。,高血壓篩查,高血壓篩查要求,采用血壓測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)方法在上臂肱動(dòng)脈部位測(cè)量血壓值； 對(duì)首次發(fā)現(xiàn)收縮壓140mmHg和/或舒張壓90 mmHg者，須至少非同日三次反復(fù)測(cè)量血壓， 三次血壓均高于正常值的可診斷為高血壓患者，并根據(jù)較高的血壓水平進(jìn)行分級(jí)； 診斷時(shí)應(yīng)注意排除繼發(fā)性高血壓，必要時(shí)轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院檢查確診 。,高血壓高危人群判定標(biāo)準(zhǔn),正常高值血壓（收縮壓介于120139

6、mmHg和/或舒張壓 介于8089mmHg）同時(shí)伴有下列一項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素者： 高齡：男性55周歲，女性65周歲； 超重或肥胖：體重指數(shù)BMI24 kg/m2和/或 腰圍男性85cm，女性80cm 有高血壓家族史：一、二級(jí)親屬是高血壓患者； 一級(jí)親屬：父母、子女和兄弟姐妹 二級(jí)親屬：(外)祖父母、(外)孫子女和堂(表)兄弟姐妹 吸煙 ：累積6個(gè)月以上且每日吸煙支數(shù)1支；,高血壓高危人群判定標(biāo)準(zhǔn),長(zhǎng)期過(guò)量飲酒：每日飲白酒100m1且每周飲酒4次 長(zhǎng)期膳食高鹽：平均食鹽攝入量10克/日 缺乏體力活動(dòng)：包括職業(yè)、出行和業(yè)余時(shí)間 血脂異常：膽固醇5.18mmol/L(200mg/dl)或 低密度脂蛋白

7、膽固醇3.37 mmol/L(130mg/dl)或 高密度脂蛋白膽固醇1.04mmol/L(40mg/dl)或 甘油三酯1.70mmol/L(150mg/dl)； 糖調(diào)節(jié)異常：空腹血糖6.1mmol/L(110mg/dl)或 餐后2小時(shí)血糖7.8mmol/L(140mg/dl),高危人群指導(dǎo)干預(yù),對(duì)各種途徑檢出的高危人群進(jìn)行登記造冊(cè)，包括姓名、性別、出生年月、聯(lián)系電話、家庭住址、主要危險(xiǎn)因素等，便于開展健康干預(yù)與指導(dǎo)； 至少每年進(jìn)行1次個(gè)體化的生活方式指導(dǎo)(包括合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡等)； 可利用社區(qū)門診、講座咨詢、上門隨訪等多種形式對(duì)高危人群進(jìn)行健康干預(yù)與指導(dǎo)； 每半年至少測(cè)

8、量1次血壓,高血壓患者分級(jí)隨訪管理,管理對(duì)象：社區(qū)所有建檔的新發(fā)和既往高血壓患者； 以常住人口為重點(diǎn)，不包括死亡、遷出病例。 管理內(nèi)容：了解患者自覺(jué)癥狀，監(jiān)測(cè)病情控制情況； 定期監(jiān)測(cè)血壓、體重、腰圍、血糖、血脂等； 健康教育、非藥物治療； 藥物治療指導(dǎo)； 患者自我管理技能指導(dǎo)等。 管理要求：根據(jù)患者高血壓分級(jí)和預(yù)后危險(xiǎn)因素確定危險(xiǎn)分層和管理級(jí)別(一、二、三級(jí))，實(shí)行分級(jí)管理,高血壓患者健康管理,管理要求：根據(jù)危險(xiǎn)分層確定管理級(jí)別。,危險(xiǎn)分層,管理級(jí)別,低 危,中 危,高 危,一級(jí)管理,二級(jí)管理,三級(jí)管理,患者一級(jí)管理,管理對(duì)象：1級(jí)高血壓且無(wú)其它危險(xiǎn)因素的高血壓患者。 管理頻度：至少3個(gè)月隨訪

9、1次。 管理內(nèi)容：監(jiān)測(cè)病情控制情況(包括自覺(jué)癥狀、指標(biāo)檢測(cè)等)，以健康教育和非藥物干預(yù)為主，如36個(gè)月無(wú)效再進(jìn)行藥物治療 。,患者二級(jí)管理,管理對(duì)象：1級(jí)高血壓伴有1-2個(gè)危險(xiǎn)因素的高血壓患者 ； 2級(jí)高血壓伴有0-2個(gè)危險(xiǎn)因素的高血壓患者 。 管理頻度：至少2個(gè)月隨訪1次。 管理內(nèi)容：監(jiān)測(cè)病情控制情況(包括自覺(jué)癥狀、指標(biāo)檢測(cè)等)，以健康教育和用藥指導(dǎo)為重點(diǎn)，有針對(duì)性進(jìn)行行為干預(yù)技能指導(dǎo)和規(guī)范用藥指導(dǎo) 。,患者三級(jí)管理,管理對(duì)象：除納入一、二級(jí)管理以外的高血壓患者 。 管理頻度：至少1個(gè)月隨訪1次。 管理內(nèi)容：監(jiān)測(cè)病情控制情況(包括自覺(jué)癥狀、指標(biāo)檢測(cè)等)，重點(diǎn)是加強(qiáng)規(guī)律降壓治療，注意藥物療效和

10、副作用，提出靶器官損害的預(yù)警與評(píng)價(jià)；有針對(duì)性健康教育 和行為干預(yù)技能指導(dǎo)，使血壓降至目標(biāo)水平 。,高血壓患者分級(jí)管理隨訪內(nèi)容和頻度表,患者分級(jí)管理要求,對(duì)初次納入管理的新發(fā)或既往確診高血壓患者，根據(jù)高血壓分級(jí)(目前血壓水平)和預(yù)后的危險(xiǎn)分層確定管理級(jí)別； 如隨訪管理中患者病情突然惡化，出現(xiàn)心、腦、腎等高血壓相關(guān)疾病時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者病情及時(shí)調(diào)整管理級(jí)別，按新的管理級(jí)別進(jìn)行管理； 社區(qū)如遇危險(xiǎn)分層困難的高血壓患者，應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院專家會(huì)診，協(xié)助確定管理級(jí)別 ；,患者分級(jí)管理要求,患者管理級(jí)別原則上每年調(diào)整1次（一般于每年年初） ，如無(wú)特殊情況，不建議根據(jù)隨訪血壓變化頻繁調(diào)整管理級(jí)別； 一般情況下，伴有心

11、腦腎疾病、糖尿病者高危（很高危），管理級(jí)別長(zhǎng)期不動(dòng)； 伴有靶器官損害者，管理級(jí)別一般不變動(dòng)； 對(duì)僅根據(jù)血壓水平或（和）12個(gè)可改變的危險(xiǎn)因素而分為中危或少數(shù)高危者，在管理一年后視實(shí)際情況調(diào)整管理級(jí)別。,高血壓非藥物干預(yù)原則,非藥物干預(yù)應(yīng)終身進(jìn)行，循序漸進(jìn)，持之以恒； 除高血壓急癥需緊急處理和其他原因引起的繼發(fā)性高血壓外，應(yīng)在開始藥物治療前首先應(yīng)用（一級(jí)高血壓患者）或與藥物治療同時(shí)應(yīng)用（二、三級(jí)高血壓患者）； 非藥物干預(yù)措施應(yīng)具體化、量化和個(gè)體化，并與日常生活相結(jié)合，促使個(gè)體逐漸養(yǎng)成健康的行為習(xí)慣； 針對(duì)個(gè)體存在的多種不健康生活方式應(yīng)進(jìn)行綜合干預(yù) 。,高血壓非藥物干預(yù)內(nèi)容,合理膳食：低鹽、低脂和

12、高膳食纖維，注意熱量平衡 適量運(yùn)動(dòng)：保持適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)量 控制體重：體重指數(shù)控制在18.523.9kg/m2正常范圍 男性腰圍不超過(guò)85cm為宜 女性腰圍不超過(guò)80cm為宜 戒煙 緩解精神壓力，保持心理平衡,藥物降壓治療的原則,小劑量開始：采用較小的有效劑量以獲得可能的療效而使不良反應(yīng)最小，如效果不滿意，可逐步增加劑量以獲得最佳療效，爭(zhēng)取3個(gè)月內(nèi)血壓達(dá)標(biāo)； 24小時(shí)平穩(wěn)降壓：為了有效地防止靶器官損害，要求每天24小時(shí)內(nèi)血壓穩(wěn)定于目標(biāo)范圍內(nèi)，最好使用一天一次給藥而有持續(xù)24小時(shí)作用的藥物； 合理聯(lián)合：為使降壓效果增大而不增加不良反應(yīng)，可以采用兩種或多種降壓藥聯(lián)合治療，2級(jí)以上高血壓為達(dá)到目標(biāo)血壓

13、常需降壓藥聯(lián)合治療； 個(gè)體化治療：兼顧相關(guān)疾病及其它危險(xiǎn)因素； 避免頻繁換藥：如患者不能耐藥或用藥4-6周后效果差可換藥。,降壓治療的目標(biāo),普通高血壓患者：140/90mmHg； 老年高血壓患者： 150/90mmHg； 合并糖尿病、慢性腎病、腦血管病、穩(wěn)定性冠心病的高血壓患者： 130/80mmHg； 注意血壓一般不低于110/70mmhg；,血壓控制效果評(píng)估,群體評(píng)估（時(shí)點(diǎn)評(píng)估）：根據(jù)管理高血壓患者年度未次血壓監(jiān)測(cè)情況，采用血壓控制率為指標(biāo)，對(duì)所有管理患者血壓控制情況進(jìn)行群體評(píng)估。 個(gè)體評(píng)估（時(shí)期評(píng)估）：根據(jù)患者全年血壓監(jiān)測(cè)情況，將血壓控制效果分為優(yōu)良、尚可、不良三個(gè)等級(jí) 優(yōu)良：全年有9個(gè)

14、月以上血壓記錄在140/90mmHg以下； 尚可：全年有6個(gè)月9個(gè)月血壓記錄在140/90mmHg以下； 不良：全年有6個(gè)月以下血壓記錄在140/90mmHg以下。,考核指標(biāo),高血壓發(fā)現(xiàn)率： 指標(biāo)涵義：考核本地區(qū)通過(guò)社區(qū)衛(wèi)生診斷、門診服務(wù)、健康體檢、首診測(cè)血壓等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者的工作情況 指標(biāo)要求：轄區(qū)內(nèi)高血壓發(fā)現(xiàn)率8% 計(jì)算方法：發(fā)現(xiàn)并建檔高血壓人數(shù)/服務(wù)人口數(shù)100% 分子是指轄區(qū)內(nèi)通過(guò)各種途徑累計(jì)發(fā)現(xiàn)的新確診和既往確診高血壓患者總數(shù)，要求為患者建立管理檔案并掌握主要信息 分母是指同期在轄區(qū)內(nèi)連續(xù)居住6個(gè)月及以上的常住居民總數(shù)，包括戶籍居民和非戶籍居民,高血壓規(guī)范管理率,指標(biāo)涵義：

15、考核本地區(qū)通過(guò)各種方式，按照分級(jí)管理要求規(guī)范開展高血壓患者健康管理的工作情況 指標(biāo)要求：高血壓規(guī)范管理率60% 計(jì)算方法：規(guī)范管理高血壓人數(shù)/發(fā)現(xiàn)高血壓人數(shù)100% 分子是指轄區(qū)內(nèi)按要求進(jìn)行規(guī)范管理的建檔高血壓患者總數(shù)，規(guī)范管理應(yīng)同時(shí)滿足定期隨訪（隨訪方式不限，頻率和內(nèi)容參照分級(jí)管理要求） 分母是指轄區(qū)內(nèi)通過(guò)各種途徑累計(jì)發(fā)現(xiàn)并建檔的新確診和既往確診高血壓患者總數(shù)， 不包括死亡、遷出患者,高血壓管理人群血壓控制率,指標(biāo)涵義：考核本地區(qū)通過(guò)實(shí)施高血壓分級(jí)隨訪管理的各項(xiàng)措施，患病人群血壓控制的總體情況 ； 指標(biāo)要求：高血壓管理人群血壓控制率30%； 計(jì)算方法：血壓達(dá)標(biāo)高血壓人數(shù)/發(fā)現(xiàn)高血壓人數(shù)100

16、% 分子是指轄區(qū)內(nèi)血壓控制達(dá)標(biāo)的建檔高血壓患者總數(shù)，血壓控制達(dá)標(biāo)以年度末次隨訪測(cè)量或記錄的血壓值140/90mmHg 為標(biāo)準(zhǔn) 分母是指轄區(qū)內(nèi)通過(guò)各種途徑累計(jì)發(fā)現(xiàn)并建檔的新確診和既往確診高血壓患者總數(shù)， 不包括死亡、遷出患者,高血壓隨訪記錄表填寫說(shuō)明,編號(hào)：根據(jù)居民健康檔案的編碼規(guī)則進(jìn)行統(tǒng)一編號(hào)。 前兩位數(shù)字表示村民委員會(huì)或居民委員會(huì)，根據(jù)當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)部門確定的編碼規(guī)則進(jìn)行編制；后五位數(shù)字表示居民個(gè)人序號(hào)，由建檔機(jī)構(gòu)根據(jù)建檔順序編制 癥狀：患者無(wú)高血壓相關(guān)癥狀時(shí)填“1”；有高血壓相關(guān)癥狀時(shí)，根據(jù)實(shí)際情況填寫對(duì)應(yīng)的1個(gè)或多個(gè)選項(xiàng)編號(hào)；患者出現(xiàn)無(wú)對(duì)應(yīng)選項(xiàng)編號(hào)的癥狀時(shí)，請(qǐng)?jiān)凇捌渌币粰谟梦淖终f(shuō)明 體征：體

17、質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2） 如有其他陽(yáng)性體征，請(qǐng)?zhí)顚懺凇捌渌币粰凇?體重和心率斜線前填寫目前情況，斜線后下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo),生活方式指導(dǎo)：在詢問(wèn)患者生活方式同時(shí)進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標(biāo) 日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者填每天吸煙量“支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“支” 日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者填每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白酒“兩”。白酒1兩相當(dāng)于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩 運(yùn)動(dòng)：填寫每周幾次，每次多少分鐘即“次周，分鐘次”。橫線

18、上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)達(dá)到的目標(biāo) 攝鹽情況：斜線前填寫目前攝鹽量，根據(jù)患者的飲食情況計(jì)算出每天的攝鹽量“克天”，斜線后填寫患者下次隨訪目標(biāo)攝鹽量 心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對(duì)應(yīng)的選項(xiàng) 遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式,高血壓隨訪記錄表填寫說(shuō)明,輔助檢查：記錄患者在上次隨訪到這次隨訪之間到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的輔助檢查結(jié)果 服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥 藥物不良反應(yīng)：如果患者服用的降壓藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述哪種藥物，何種不良反應(yīng) 此次隨訪分類：“控制滿意”為血壓控制滿意，無(wú)其他異常；“控制不滿意”為血壓控制不滿意，無(wú)其他異常；“不良反應(yīng)”為存在藥物不良反應(yīng)；“并發(fā)癥”為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者同時(shí)并存幾種情況，填寫最嚴(yán)重的一種情況，同時(shí)結(jié)合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時(shí)間