急診醫(yī)學(xué)課件模板-130(共136)

1、急診醫(yī)學(xué) 課件模板-130,急診醫(yī)學(xué)：第105章 急性日旋光性皮炎,第105章 急性日旋光性皮炎：,本病是由日光照射皮膚后，通過(guò)光毒性作用或光變態(tài)性反應(yīng)而引起的。 日光經(jīng)過(guò)大氣層的臭氧層的吸收以及煙塵、蒸氣、噴氣機(jī)噴射的碳氟化合物的阻礙，大氣層的散射等因素，使到達(dá)地面層的紫外線限止在波長(zhǎng)為290315nm的中長(zhǎng)波紫外線（UVB）和315400nm的長(zhǎng)波紫外線（UVA）部分。,急診醫(yī)學(xué)：第105章 急性日旋光性皮炎,第105章 急性日旋光性皮炎：,皮膚的角質(zhì)層以及黑素細(xì)胞能阻礙紫外線的穿透，起到屏障作用。UVB皮膚能力較大，但其能量大，所以對(duì)皮膚的損傷小。急性日旋光性皮炎常見的有三種，即曬斑、光

2、毒性皮炎及光變態(tài)性皮炎。 一、曬斑 又稱日曬傷。作用光譜主要是UVB，UVA則可使UVB引起的曬斑加重。因UVB能量較大，經(jīng)日光照射2h即可出現(xiàn)紅斑；UVA必須在強(qiáng)照射下經(jīng)2448h后才會(huì)發(fā)生紅斑。,急診醫(yī)學(xué)：第105章 急性日旋光性皮炎,第105章 急性日旋光性皮炎：,（一）發(fā)病機(jī)理 皮膚經(jīng)過(guò)紫外線照射后，有直接短暫的擴(kuò)張血管作用。同時(shí)表皮細(xì)胞在紫外線的強(qiáng)烈作用下可以釋放介質(zhì)擴(kuò)散到真皮，引起紅斑。這些介質(zhì)包括組胺、5羥色胺、激肽、前列腺素E2和E2a。另外表皮細(xì)胞的溶酶體UVB破壞，釋放水解酶。上述這些介質(zhì)的作用可使血管擴(kuò)張、滲出，引起紅斑和水皰。,急診醫(yī)學(xué)：第105章 急性日旋光性皮炎,第

3、105章 急性日旋光性皮炎：,（二）臨床表現(xiàn) 日曬后被曬皮膚出現(xiàn)彌溫性紅斑，24h達(dá)到高峰。曬斑的輕重與日光的強(qiáng)度、照射時(shí)間的長(zhǎng)短、面積的大小以及皮膚的敏感性有關(guān)。輕者除大片彌漫性紅斑外，出現(xiàn)水腫，表面有水皰或大皰，局部灼痛，日曬面積廣泛時(shí)可引起全身不適，頭痛惡心，發(fā)熱等。曬斑一般在2天后可自然消退，留下色素沉著及脫屑。,急診醫(yī)學(xué)：第105章 急性日旋光性皮炎,第105章 急性日旋光性皮炎：,重者則需數(shù)日始能消退。 （三）治療 曬斑較輕的可外用蘆甘石洗劑以消散炎癥，減輕癥狀。有水皰滲出的可外用硼酸氧化鋅糊劑。出現(xiàn)全身反應(yīng)時(shí)可按光毒性皮炎處理。局部用2.5%消炎痛溶液能阻斷前列腺素合成酶，從而抑

4、制UVB引起的曬斑。 二、光感性皮炎 外界的光感物質(zhì)通過(guò)皮膚或經(jīng)口進(jìn)入人體并分布到皮膚組織，經(jīng)過(guò)日曬后引起的皮炎稱為光感性皮炎。,急診醫(yī)學(xué)：第105章 急性日旋光性皮炎,第105章 急性日旋光性皮炎：,光感性皮炎又分為光毒性皮炎和光變態(tài)反應(yīng)性皮炎。 外界光感物質(zhì)的種類繁多，包括化學(xué)物質(zhì)中的瀝青、煤焦油、染料，化妝品中的多種香粒，植物中的灰菜、莧菜，水產(chǎn)品中的泥螺，中草藥中的補(bǔ)骨脂、白芷、荊芥等，藥物中的磺胺、四環(huán)素、灰黃霉素、氯丙嗪、異丙嗪、水楊酸鹽類以及口服避孕藥中的雌激素等。,急診醫(yī)學(xué)：第105章 急性日旋光性皮炎,第105章 急性日旋光性皮炎：,這些光感物質(zhì)有的可引起光毒性皮炎，有的則引

5、起光變態(tài)反應(yīng)性皮炎，有的則兩者均可發(fā)生。在臨床上所見到的光感性皮炎常常是兩者同時(shí)存在，不易區(qū)分。 三、光毒性皮炎 （一）病因和發(fā)病機(jī)理 在皮膚組織中的光感物質(zhì)，又稱色基，能吸收比正常組織多的紫外線的能量，這些能量很快即轉(zhuǎn)移到細(xì)胞部位，通過(guò)光化學(xué)作用，產(chǎn)生單態(tài)氧O-2，氫氧根OH-，并使細(xì)胞膜上的蛋白質(zhì)、脂肪酸，細(xì)胞核中的DNA，以及細(xì)胞漿中的溶酶體發(fā)生變化，引起毒性反應(yīng)。,急診醫(yī)學(xué)：第105章 急性日旋光性皮炎,第105章 急性日旋光性皮炎：,此種反應(yīng)可發(fā)生于任何人。 （二）臨床癥狀 1。光毒性接觸性皮炎光感物質(zhì)通過(guò)外界接觸，進(jìn)入皮膚而引起的光感皮炎稱為光毒性接觸性皮炎，如瀝青皮炎，某些化妝品

6、皮炎等。皮疹在日曬后數(shù)小時(shí)發(fā)生，表現(xiàn)為紅斑、丘疹，主感癢或灼痛。重者出現(xiàn)紅腫、水皰或大皰。發(fā)病部位與接觸外界物質(zhì)及日曬部位相一致。,急診醫(yī)學(xué)：第105章 急性日旋光性皮炎,第105章 急性日旋光性皮炎：,本病經(jīng)治療后數(shù)天即能消退。如再次接觸光感物質(zhì)仍可再次由紫外光線激發(fā)皮炎。有極少數(shù)患者雖然已避開光感物質(zhì)，但皮炎仍可持續(xù)數(shù)年。這可能是由于光感物質(zhì)不易排出體外，長(zhǎng)期存留于皮膚內(nèi)；也可能是皮膚中的蛋白物質(zhì)經(jīng)日光照射產(chǎn)生了抗原性的緣故。 2。植物-日光性皮炎 是由于服食某種光感性植物或接觸某種植物，并經(jīng)過(guò)日曬后發(fā)生的一種急性皮炎。,急診醫(yī)學(xué)：第105章 急性日旋光性皮炎,第105章 急性日旋光性皮炎

7、：,引起本病的植物有灰菜、莧菜等，常在一個(gè)家庭內(nèi)同時(shí)發(fā)病，因此可能為光毒性皮炎。發(fā)病急，日曬后數(shù)小時(shí)即可發(fā)病。在暴露部位，如面部、手背、前臂等處出現(xiàn)彌漫性紅斑或水腫，有瘀斑、丘疹、水皰等，水皰易破裂流水，形成糜爛面。水腫重時(shí)雙眼瞼閉合，不能睜開。主感燒灼、脹痛、麻木，常有全身不適，惡心、嘔吐，發(fā)熱、頭痛。,急診醫(yī)學(xué)：第105章 急性日旋光性皮炎,第105章 急性日旋光性皮炎：,病程13周。 血常規(guī)檢查示白細(xì)胞總數(shù)增多，嗜酸粒細(xì)胞數(shù)增多，可出現(xiàn)尿蛋白。 （三）診斷 可根據(jù)以下幾點(diǎn)進(jìn)行診斷：發(fā)病前有接觸光感物質(zhì)或服食過(guò)有光感的蔬菜史；有日光暴曬史，如田間勞動(dòng)、海濱游泳、野外旅行等；皮疹發(fā)生在暴露部

8、位，多見于春夏季節(jié)；皮疹為紅斑、丘疹或紅腫、瘀斑等，主感灼熱。,急診醫(yī)學(xué)：第105章 急性日旋光性皮炎,第105章 急性日旋光性皮炎：,（四）治療 一般輕癥者可內(nèi)服維生素C及B，多飲水及促進(jìn)排泄，接觸光感物者可以清洗接觸部位的光感物質(zhì)。紅斑丘疹處可外用爐甘石洗劑，或皮質(zhì)類固醇制劑。皮炎嚴(yán)重者可用強(qiáng)的松，每次10mg，每日34次。水腫顯著時(shí)可服利尿劑，如雙氫克尿塞、安體舒通等。水皰糜爛處可用3%硼酸水或次醋酸鋁溶液稀釋20倍濕敷，亦可用中藥馬齒莧煎水濕敷。,急診醫(yī)學(xué)：第105章 急性日旋光性皮炎,第105章 急性日旋光性皮炎：,每次濕敷不少于20min，然后外用硼酸氧化鋅糊包扎。水皰好轉(zhuǎn)后可改用

9、皮質(zhì)激素制劑或爐甘石洗劑外用。 （王定邦） 參考文獻(xiàn) 1 譚促楷：日光、紫外線及PUVA對(duì)皮膚的損害。國(guó)外醫(yī)學(xué)皮膚病學(xué)分冊(cè)，3期，1982，140。 2 張永康，李宇寧譯：英國(guó)皮膚病學(xué)的概況，國(guó)外醫(yī)學(xué)皮膚病學(xué)分冊(cè)，2期 1981。,急診醫(yī)學(xué)：第105章 急性日旋光性皮炎,第105章 急性日旋光性皮炎：,3Silvia Schander et al.Photodermatitis and Light Protection Int J Derm.1982。,急診醫(yī)學(xué)：第106章 蕁麻疹與血管性水腫,第106章 蕁麻疹與血管性水腫：,蕁麻疹是皮膚及（或）粘膜真皮部位一時(shí)性局部性充血與水腫。血管性水腫

10、是真皮深部及皮下組織大面積局部性水腫。均為急診中常見的病種，占北京協(xié)和醫(yī)院皮膚科急診患者的35.6%。,急診醫(yī)學(xué)：第一節(jié) 蕁麻疹,第一節(jié) 蕁麻疹：,蕁麻診按病程長(zhǎng)短，以6周為限?？煞譃榧毙耘c慢性蕁麻疹，急診中常見者為急性蕁麻疹。若按發(fā)病機(jī)制分類，則可分為免疫性與非免疫性介導(dǎo)的蕁麻疹。前者主要為型，有時(shí)為型，偶或型變態(tài)反應(yīng)以及免疫性補(bǔ)體介導(dǎo)的蕁麻疹；后者則分為致蕁麻疹物質(zhì)性蕁麻疹（urticariogenic materials urticaria）、非免疫性補(bǔ)體介導(dǎo)性蕁麻疹、物理性蕁麻疹、慢性特發(fā)性蕁麻疹。,急診醫(yī)學(xué)：第一節(jié) 蕁麻疹,第一節(jié) 蕁麻疹：,急診中常見者為第、型變態(tài)反應(yīng)介導(dǎo)的蕁麻疹。

11、 一、病因?qū)W 甚復(fù)雜。凡能引起皮膚或粘膜真皮部位出現(xiàn)一時(shí)性小血管充血與通透性增強(qiáng)的因素，均為蕁麻診疹的病因。常見的因素如下。 （一）吸入物 花粉、動(dòng)物皮屑、真菌孢子、羽絨毛、煙塵、揮發(fā)性化學(xué)性物質(zhì)等。 （二）食入或注入物 1。食物 蛋、蝦、蟹、貝類、肉類、巧克力、咖啡、葡萄、香蕉，蘑菇等蔬菜類，食物添加劑等致敏性食物，某些柑橘類水果，草莓，某些魚類等直接致蕁麻疹性食物。,急診醫(yī)學(xué)：第一節(jié) 蕁麻疹,第一節(jié) 蕁麻疹：,2。藥物 青毒素、血清制品、痢特靈、水楊酸鹽、磺胺、普魯卡因等致敏性藥物以及阿司匹林、非激素性抗炎類藥物、可卡因、嗎啡、可待因、阿托品、奎寧、硫胺、毛果蕓香堿、多粘菌素B、葡聚糖、脫

12、氫膽酸鈉等直接致蕁麻疹性藥物。 （三）接觸物 動(dòng)物、昆蟲、螨類產(chǎn)物、植物、化妝品、塑料及其他化學(xué)制劑等，能通過(guò)接觸皮膚被迅速吸收而致敏，其他如水、海蜇毒素、某些植物與昆蟲毒素等直接致蕁麻疹性物質(zhì)。,急診醫(yī)學(xué)：第一節(jié) 蕁麻疹,第一節(jié) 蕁麻疹：,（四）感染 細(xì)菌、真菌、病毒（B型肝炎病毒）、寄生蟲等感染性致敏因子。 （五）全身性疾病 惡性腫瘤、冷球蛋白血癥、結(jié)締組織病等可通過(guò)免疫性激活補(bǔ)體而致病。 二、發(fā)病機(jī)制 上述各種致病因素可經(jīng)IgE或非IgE抗體介導(dǎo)的途徑，激活或不激活補(bǔ)體系統(tǒng)，以及非免疫介導(dǎo)的途徑，最終引起肥大細(xì)胞的脫粒作用，釋放出多種生物活性介質(zhì)而引起蕁麻疹的產(chǎn)生。,急診醫(yī)學(xué)：第一節(jié) 蕁

13、麻疹,第一節(jié) 蕁麻疹：,肥大細(xì)胞脫粒的機(jī)制甚為復(fù)雜，尚未完全清楚。第一步為細(xì)胞內(nèi)cAMP水平出現(xiàn)降低。第二步為細(xì)胞外鈣離子進(jìn)入細(xì)胞之內(nèi)，經(jīng)一系列的反應(yīng)最終引起細(xì)胞內(nèi)肌蛋白纖維的收縮而將顆粒排出。CAMP濃度受腺苷酸環(huán)化酶影響。當(dāng)該酶受到抑制時(shí)則cAMP的生成減少。還受磷酸二脂酶（PDE）活性的影響，當(dāng)PDE活性增高時(shí)，cAMP的降解增多，生成減低。,急診醫(yī)學(xué)：第一節(jié) 蕁麻疹,第一節(jié) 蕁麻疹：,此外，cAMP與cGMP之比值對(duì)脫粒的發(fā)生亦起著重要作用，cGMP濃度增高時(shí)，比值降低，亦可導(dǎo)致脫粒。肥大細(xì)胞脫粒過(guò)程中釋放出各種介質(zhì)，其中，以組胺為最重要，包括H1與H2受體起作用者。它可直接或反射地引

14、起平滑肌收縮，增加小靜脈內(nèi)皮細(xì)胞間的距離，從而增加小血管的通透性，并有擴(kuò)張血管和致瘙癢作用。,急診醫(yī)學(xué)：第一節(jié) 蕁麻疹,第一節(jié) 蕁麻疹：,其他如激肽及其有關(guān)酶系統(tǒng)、前列腺素、白三烯、纖溶系統(tǒng)、補(bǔ)體等與蕁麻疹的產(chǎn)生亦有關(guān)聯(lián)。常為一個(gè)介質(zhì)出現(xiàn)后又激發(fā)其他介質(zhì)的活性而產(chǎn)生連鎖反應(yīng)，臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度可有不同。 三、臨床表現(xiàn) 急性蕁麻疹起病急，可伴或不伴發(fā)全身癥狀，如發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、關(guān)節(jié)痛、出氣不暢、聲嘶甚至過(guò)敏性休克的表現(xiàn)、皮膚原發(fā)損害為風(fēng)團(tuán)，自甲大小至大于手掌。,急診醫(yī)學(xué)：第一節(jié) 蕁麻疹,第一節(jié) 蕁麻疹：,中心為水腫性斑塊，膚色或紅或淡白，周圍有紅暈，邊界呈環(huán)形或匍形性。通常遍及全身，有劇

15、癢。有時(shí)可侵及唇、喉、腸等處粘膜。單個(gè)皮損一般持續(xù)14h而退，最長(zhǎng)不超過(guò)18h，退后不留任何痕跡。退后可再起新?lián)p害，病程為17天。外周血可出現(xiàn)嗜酸粒細(xì)胞增多。 四、診斷與鑒別診斷 蕁麻疹可由其風(fēng)團(tuán)性損害，劇癢，發(fā)生與消退均快，單個(gè)皮損歷時(shí)不超過(guò)18h，退后不留痕跡的特點(diǎn)，甚易診斷，并可與昆蟲叮咬、多形性紅斑、色素性蕁麻疹、蕁麻疹性脈管炎相鑒別。,急診醫(yī)學(xué)：第一節(jié) 蕁麻疹,第一節(jié) 蕁麻疹：,五、治療 由于急性蕁麻疹的病因復(fù)雜，受累部位、血管擴(kuò)張與血漿滲出的速度與程度的差異，在臨床上表現(xiàn)可有很大不同。急診醫(yī)師應(yīng)在迅速查詢病因進(jìn)行病因?qū)W治療的同時(shí)，對(duì)伴發(fā)全身癥狀的患者要遵循小心謹(jǐn)慎，判斷準(zhǔn)確，處理及

16、時(shí)的原則，隨時(shí)注意觀察全身狀況，特別是呼吸、脈搏、血壓的情況，給予恰當(dāng)?shù)闹委煛?急診醫(yī)學(xué)：第一節(jié) 蕁麻疹,第一節(jié) 蕁麻疹：,對(duì)危急情況需請(qǐng)他科會(huì)診時(shí)，也應(yīng)貫徹邊搶救邊申請(qǐng)會(huì)診的原則，以免貽誤搶救時(shí)機(jī)。 急診中常見幾種情況的處理如下。 （一）單純皮膚急性蕁麻疹 首選為H1受體抗組胺藥。其中最有效者為安他樂(lè)或賽庚啶，用量要足以達(dá)到臨床最大效果。安他樂(lè)每次25mg，每日2次，50mg睡前服；或賽庚啶每次4mg，每日3次，8mg睡前服。,急診醫(yī)學(xué)：第一節(jié) 蕁麻疹,第一節(jié) 蕁麻疹：,至少用藥1周。 （二）伴血清病樣反應(yīng)者 對(duì)伴有高熱、血管性水腫、關(guān)節(jié)炎等血清病樣反應(yīng)者，首選藥物為皮質(zhì)類固醇。強(qiáng)的松1mg

17、/（kgd）連用3日后即可停藥。,急診醫(yī)學(xué)：第一節(jié) 蕁麻疹,第一節(jié) 蕁麻疹：,一般在用藥后24h內(nèi)，癥狀即可出現(xiàn)明顯減輕。不能口服時(shí)可用氫化可地松200mg或氟美松5mg加在5%葡萄糖液5001000ml內(nèi)靜脈點(diǎn)滴，持續(xù)68h，以后即改口服。 （三）伴呼吸窘迫者 立即肌內(nèi)注射1:1000腎上腺素水劑0.30.5ml（兒童劑量0.01ml/kg，最大量不超過(guò)0.3ml），并加用苯海拉明40mg肌內(nèi)注射（兒童劑量1mg/kg）。,急診醫(yī)學(xué)：第一節(jié) 蕁麻疹,第一節(jié) 蕁麻疹：,上述處理后一般可于510min后癥狀消除。留院觀察0.51h，若無(wú)呼吸不暢時(shí)即按（一）處理，若仍有輕微不暢時(shí)可加用鹽酸麻黃素2

18、5g口服，一日3次，共用24h。 （四）伴較嚴(yán)重過(guò)敏性休克者 要積極搶救，分秒必爭(zhēng)。 1。第一步搶救措施 立即肌內(nèi)注射1:1000腎上腺素水劑0.30.5ml，同時(shí)令病人平臥，抬高下肢，保持呼吸道通暢，給予吸氧，氧流速46L/min，同時(shí)建立靜脈通道。,急診醫(yī)學(xué)：第一節(jié) 蕁麻疹,第一節(jié) 蕁麻疹：,給予快速大量生理鹽水靜脈點(diǎn)滴以糾正低血容量，直至中心靜脈壓正常為止。若血壓在1015min內(nèi)仍不升時(shí)，可重復(fù)應(yīng)用上述劑量腎上腺素一次。若5min內(nèi)仍不起效時(shí)，將1:1000腎上腺素0.10.2ml稀釋在10ml生理鹽水中靜脈內(nèi)緩緩注入。一般過(guò)敏性休克經(jīng)上述措施后，可在12h內(nèi)得到糾正。,急診醫(yī)學(xué)：第一節(jié) 蕁麻疹,第一節(jié) 蕁麻疹：,2。第二步搶救措施若上述處理無(wú)效時(shí)，即改用阿拉明0.30.4mg/kg加在500ml等滲鹽水內(nèi)靜脈滴注，并視血壓情況調(diào)節(jié)滴數(shù)?；蛴枚喟桶?0mg靜脈點(diǎn)滴。開始每分鐘20滴，以后根據(jù)血壓調(diào)整滴數(shù)，量大劑量不超過(guò)500g/min。 皮質(zhì)類固醇靜脈注射，國(guó)內(nèi)經(jīng)驗(yàn)用量偏小200400mg琥珀酸氫化可的松加在500ml葡萄糖內(nèi)靜點(diǎn)。,急診醫(yī)學(xué)：第一節(jié) 蕁麻疹,第一節(jié) 蕁麻疹：,國(guó)外最近用量較大，5001000mg靜脈內(nèi)注射或甲基