肌肉松弛藥合理應用專家共識ppt課件

1、.,肌肉松弛藥合理應用 專家共識,專家組成員 吳新民 莊心良 杭燕南 歐陽葆怡 葉鐵虎 王俊科 王焱林 連慶泉 郭曲練 俞衛(wèi)鋒 徐世元 聞大翔 劉 斌,中華醫(yī)學會麻醉學分會,.,肌肉松弛藥,神經肌肉接頭,終板區(qū) 電生理變化,肌 張 力 ,臨 床 表 現(xiàn) 骨骼肌松弛,.,肌松藥臨床應用的安全性 成為麻醉實施的重要問題,制定肌松藥合理應用專家共識 確?；颊呗樽磉^程的安全,.,臨床應用肌松藥的目的,2. 滿足各類手術或診斷性操作對肌松要求,3. 減弱或終止某些骨骼肌痙攣性疾病引起 的肌肉強直,4. 消除患者自主呼吸與機械通氣的對抗,1. 為氣管插管提供肌松條件,.,肌松藥的合理選擇,氣管插管常用肌松

2、藥劑量是 2 3 倍 ED95 臨床常用肌松藥 2 倍 ED95 起效時間 1 min 以內起效 琥珀膽堿 1 2 min 起效 羅庫溴銨 2 4 min 起效 維庫溴銨、阿曲庫銨、順阿曲庫銨,推薦使用快速起效類非去極化肌松藥,增加肌松藥的插管劑量 臨床作用時間延長，不良反應也可能增加,.,維持肌松狀態(tài)時肌松藥選擇 靜注 2 倍 ED95 肌松藥后的有效作用時間 分 類 超短時效類 中時效類 長時效類 作用時間 8 min 以內 20 50 min 50 min 維庫溴銨 羅庫溴銨 阿曲庫銨 順阿曲庫銨,肌松藥的合理選擇,肌松藥 琥珀膽堿 哌庫溴銨,.,麻醉與手術期間多選用中、短時效肌松藥,追

3、加肌松藥的原則,根據(jù),藥物特性,患者病理生理特點,藥物相互作用,手術不同階段 對肌松要求,決定追加肌松藥 時間和劑量,以最少的肌松藥劑量達到臨床肌松的要求,長時間手術 體外循環(huán)心內直視手術 手術后需行機械通氣,可選用長時效肌松藥 注意術后呼吸抑制延長,.,常用肌松藥的推薦劑量,按每種肌松藥的 ED95 計算具體用藥劑量（mg/kg）,肌 松 藥 新生兒 嬰 兒 兒 童 青壯年 琥珀膽堿 0.625 0.729 0.423 0.3 阿曲庫銨 0.226 0.028 0.316 0.25 順阿曲庫銨 0.043 0.047 0.05 羅庫溴銨 0.225 0.402 0.3 維庫溴銨 0.047

4、0.048 0.081 0.05 哌庫溴銨 0.035 0.048 0.05,.,全麻誘導期肌松藥劑量,置入喉罩 靜注誘導藥物12ED95 肌松藥置入喉罩 需保留自主呼吸的患者可以不用肌松藥,氣管內插管 靜注誘導藥物23ED95 肌松藥 順阿曲庫銨可將劑量增加到 46ED95,.,全麻維持期肌松藥劑量,為避免發(fā)生去極化肌松藥的相阻滯作用 不主張 麻醉維持期多次反復注射或持續(xù)輸注琥珀膽堿,非去極化肌松藥單次補充劑量為插管劑量的 1/21/3,持續(xù)靜脈輸注速率： 羅庫溴銨 8 12 gkg-1min-1 阿曲庫銨 6 12gkg-1min-1 順阿曲庫銨 1 2gkg-1min-1,注意：長時效的

5、非去極化肌松藥不宜持續(xù)輸注,.,ICU 患者應用肌松藥的劑量,用肌松藥前先給予鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥，調整通氣參數(shù) 仍有自主呼吸與機械通氣對抗時才考慮給予肌松藥,首次靜注劑量 單次補充劑量 靜脈持續(xù)輸注速率 mg/kg mg/kg mgkg-1h-1 阿曲庫銨 0.4 0.5 0.1 0.15 0.3 0.6 順阿曲庫銨 0.1 0.15 0.05 0.1 0.1 0.15 羅庫溴銨 0.6 1.0 0.15 0.3 0.3 0.6 維庫溴銨 0.06 0.15 0.01 0.04 0.06 0.1 哌庫溴銨 0.06 0.1 0.01 0.05,., ICU 機械通氣患者應用肌松藥主張小劑量間斷靜注

6、,ICU 患者應用肌松藥注意事項, 當鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥劑量不足或肺順應性明顯降低時 肌松藥用量比麻醉手術時大, 長期用藥可產生耐藥性, 不宜在開始用藥時采用持續(xù)靜脈輸注, 追加藥量之前一定要確定有肌張力恢復的確切證據(jù)后 方可給藥,.,影響 ED95 的主要因素,兒童 中青年,（琥珀膽堿、阿曲庫銨、羅庫溴銨、維庫溴銨）,性別：女性羅庫溴銨 ED95 比男性低 30% 左右,琥珀膽堿 30%， 阿曲庫銨 51%， 羅庫溴銨 25% 維庫溴銨 30% 57%， 順阿曲庫銨 0%,腎功能衰竭者Atra.、Rocu.、Pipe. ED95 比正?；颊咴黾?超濾透析時 Rocu. 效應增加,年齡:,蛋白結合

7、率:,腎功能：,水鈉潴留 分布容積 肝功能障礙 球蛋白結合肌松藥 膽堿酯酶活力乙酰膽堿清除率,肌松藥 效應,肝功能：, 應加大單次劑量，延長給藥間隔時間,老年人羅庫溴銨 ED95 比中青年低 10% 左右,.,肌松藥相互作用,去極化肌松藥與非去極化肌松藥的相互作用, 預注小劑量非去極化肌松藥對琥珀膽堿（SCC）作用的影響 琥珀膽堿的劑量需增加 70%，預注間隔時間為 3 min, 先用去極化肌松藥對后用非去極化肌松藥效應的影響 SCC 使非去極化肌松藥需要量、起效時間，作用時間 SCC 肌松作用完全消退時給予非去極化肌松藥，臨床表現(xiàn)作 用增強或無明顯影響, 非去極化肌松藥作用減弱時給予去極化肌

8、松藥 有可能引起明顯的 SCC 相阻滯 這種方式并不可取,.,肌松藥相互作用,兩種非去極化肌松藥先后使用的相互作用,為調整某種肌松藥的作用時間而換用另一種肌松藥 需待先使用的肌松藥經 3 5 個半衰期后才能表現(xiàn)出第二種 肌松藥的時效特性,表現(xiàn)先給肌松藥 時效特性,表現(xiàn)后給肌松藥 時效特性,經先給肌松藥 數(shù)個半衰期,.,肌松藥相互作用,兩種非去極化肌松藥先后使用的相互作用,非去極化肌松藥預注劑量后換用另一種非去極化肌松藥 給予插管劑量后 l min 的插管條件比應用單種肌松藥好 起效時間縮短，但作用時間延長,10%插管劑量肌松藥,靜脈麻醉藥 中樞鎮(zhèn)痛藥 90%插管劑量另種肌松藥,間隔 3 min

9、,.,肌松藥相互作用,協(xié)同肌松藥效應的藥物： 鋰制劑、氨基糖甙類抗生素、萬可霉素、速尿、奎尼丁 苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥、吸入性全麻藥、硝酸甘油、普魯卡 因酰胺、受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑，等,增強肌松藥效應的病理生理情況： 酸中毒、低鈣、低鉀、高鎂、高齡及重癥肌無力，等,在合用上述藥物或有上述臨床病理生理情況時 應適當減少肌松藥用量,.,肌松藥相互作用,拮抗肌松藥效應的藥物： 卡馬西平、苯妥因、皮質激素、麻黃堿、去甲腎上腺素 雷尼替丁、氨茶堿，等,減弱肌松藥效應的病理生理情況： 堿中毒、高血鈣、高血鉀、低血鎂、燒傷和妊娠，等,在合用上述藥物或有上述臨床病理生理情況時 應適當增加肌松藥用量,.,剖宮產病

10、人 肌松藥屬于水溶性大分子藥物 較少透過胎盤屏障 應選擇起效快、時效短的肌松藥 防止產婦返流誤吸和對新生兒呼吸影響 建議用琥珀膽堿插管、順阿曲庫銨維持肌松,特殊病人肌松藥的選擇,.,肝、腎功能衰竭,特殊病人肌松藥的選擇,肝功能障礙,經肝代謝的維庫溴銨,經膽排泄的羅庫溴銨,經PCHE代謝的琥珀膽堿,消除半衰期,腎功能障礙,超濾透析時羅庫溴銨效應增加,水鈉潴留細胞外液 分布容積 起效慢,哌庫溴銨主要經腎臟排泄,阿曲庫銨和順阿曲庫銨經 Hoffmann 消除 肝、腎功能障礙時最好選擇順阿曲庫銨 肝、腎功能障礙晚期有嚴重內環(huán)境紊亂會影響Hoffmann消除,.,特殊病人肌松藥的選擇,神經肌肉疾病 神經

11、肌肉疾?。ㄉ窠浽葱约〔『图≡葱约〔。?主要病理改變多發(fā)生在神經肌肉接頭 肌松藥使用不當會發(fā)生嚴重并發(fā)癥甚至危及生命,脊髓損傷與中風引起肌肉虛弱或麻痹,脊髓性肌萎縮、肌萎縮性側索硬化癥,急性感染性神經炎、肌營養(yǎng)不良癥,琥珀膽堿,高鉀血癥 致 死 性,.,特殊病人肌松藥的選擇,強直性肌營養(yǎng)不良患者對非去極化肌松藥表現(xiàn)敏感 其它類型肌強直患者對非去極化肌松藥則表現(xiàn)耐藥,急性感染性神經炎對非去極化肌松藥的敏感性增加,重癥肌無力患者對非去極化肌松藥十分敏感 肌松作用增強，作用時間延長 用藥劑量應減少至正常人的1/101/2,肌無力綜合征患者對非去極化和去極化肌松藥極敏感 不宜使用肌松藥,.,肌松藥作用消

12、退,肌松藥殘余阻滯作用的危害,舌后墜、下頜下墜 口咽分泌物無力排出 導致上呼吸道梗阻 增加返流誤吸風險,呼吸動力不足 有效通氣量下降,發(fā)生率,低氧血癥 高碳酸血癥,咳嗽無力 氣道分泌物無法排出,術后肺部并發(fā)癥風險,主動脈體化學感受器 對低氧敏感性降低,減弱機體對缺氧性 通氣反應的代償能力,.,發(fā)生肌松藥殘余阻滯的原因,長時效肌松藥 / 長時間反復應用肌松藥 易發(fā)生神經肌肉阻滯時間延長,（重癥肌無力患者對肌松藥敏感性作用時效）,（年老體弱病人）,（吸入麻醉藥、氨基糖甙類、酰胺類等抗生素、局麻藥、抗癲癇藥、氨茶堿衍生物、抗心律失常藥及心血管活性藥物）,個體差異,低體溫、水電解質紊亂及酸堿失衡,同時

13、使用可增強或延長肌松藥作用的藥物,肝、腎功能減退,神經肌肉疾病,.,肌松藥殘余阻滯作用的評估,肌松監(jiān)測儀評估 用 TOF 刺激法誘發(fā)拇內收肌顫搐反應,TOFr 0.9 提示存在肌松藥殘余阻滯作用,TOFr0.9 提示已基本不存在肌松藥殘余阻滯作用,.,肌松藥殘余阻滯作用的評估,臨床征象和其它評估指標,呼吸狀態(tài),肌松藥作用逐漸消退,自主呼吸幅度逐漸增大,TV = 6 7 ml/kg VC為基礎值 50%70%,TOFr0.7,臨床能接受的最低限度 不能確?；颊甙踩?最大吸氣負壓（MIP）,- 20 cmH2O,- 25 cmH2O,- 39 cmH2O,- 43 cmH2O,VC 減少 66%

14、握力 = 0,氣道功能未恢復常態(tài) 呼吸肌嚴重乏力 必須進行呼吸支持,能用舌抵住口咽部 產生完全性氣道阻塞,恢復吞咽能力,.,肌松藥殘余阻滯作用的評估,TOFr 恢復到 0.9 時的臨床征象,氣道保護肌群功能已恢復,殘余肌松藥對主動脈體化學感受器敏感性影響已消除,用力肺活量、1秒用力呼氣量、呼氣峰值流率、中期 呼氣流率、最大吸氣負壓均已恢復到基礎值水平,自主呼吸時 PETCO2 和 SpO2 能保持正常水平,吞咽能力恢復,握力達到基礎值 83.3%,咬合強度恢復，能較有力地咬住壓舌板,.,肌松藥殘余阻滯作用的評估,頭能夠持續(xù) 抬離枕頭 5 s,握力達到基礎值 80% 以上,能較有力地 咬住壓舌板

15、,MIP 超過 - 43 cmH2O,自主呼吸 PETCO2 能保持正常水平,判斷肌松藥殘余阻滯作用 基本消除較可靠的臨床征象,自主呼吸 SpO2 能保持正常水平,.,肌松藥殘余阻滯作用的預防,控制肌松藥的合理用量,拮抗肌松藥的殘余阻滯作用,肌張力未充分恢復前用機械通氣支持呼吸,維持血液動力學和水、電解質平衡,拔除氣管導管后至少觀察 30 min 呼吸道通暢度、有效通氣量、氧合狀態(tài),.,肌松藥作用拮抗方法,肌松藥效應拮抗的重要性,術后肌松藥殘余阻滯作用并非少見,應用拮抗肌松藥殘余阻滯作用的藥物,使骨骼肌收縮功能和反射活動完全恢復,以減少手術后并發(fā)癥和死亡率,.,去極化肌松藥（琥珀膽堿）肌松效應

16、終止方法,應用琥珀膽堿后，神經肌接頭后膜呈去極化狀態(tài) 肌肉松弛為 I 相阻滯，膽堿酯酶抑制藥對其無效,反復或大劑量使用琥珀膽堿后可轉變?yōu)?II 相阻滯 導致術后發(fā)生呼吸恢復延遲,改善患者全身情況，糾正低氧和電解質與酸堿紊亂,必須用人工通氣維持足夠通氣量至自主呼吸恢復正常,必要時可輸注新鮮冰凍血漿,.,非去極化肌松藥肌松效應的拮抗,新斯的明、阿托品拮抗,新斯的明給藥時機 自主呼吸開始恢復但尚微弱 TOF 監(jiān)測時 T1 恢復到基礎值 20% 或 T3、T4 出現(xiàn),新斯的明用藥劑量 靜脈注射 0.04 0.07 mg/kg 最大劑量5 mg 起效時間 7 min，達峰時間 7 10 min，,阿托品

17、用藥劑量 一般為新斯的明的半量，需按患者心率調整劑量 起效時間 2 min，達峰時間 5 min,.,支氣管哮喘,心律失常,機械性腸梗阻,孕 婦,瓣膜狹窄,心肌缺血,尿路感染,尿路梗阻,心動過緩,房室傳導阻滯,新斯的明禁忌證,.,嬰幼兒 / 老年人,腦損害患兒,心律失常 / 心力衰竭 / 冠心病 / 二尖瓣狹窄,反流性食管炎,青光眼患者,潰瘍性結腸炎,前列腺肥大,阿托品禁忌證,.,應加強肌張力監(jiān)測的臨床情況,非去極化肌松藥用于長時間手術或 ICU 患者, 肝或腎疾病及重癥肌無力患者, 要求患者絕對不能有體動（神經外科、顯微外科等精細手術）, 不宜用拮抗藥對抗肌松作用, 水和電解質失衡（低鉀、p

18、H改變、鎂劑）, 因藥物間影響使肌松藥作用增強或減弱,（支氣管哮喘、房室傳導阻滯或心動過緩）,肌張力監(jiān)測,.,肌張力監(jiān)測方法,用神經刺激器及加速度傳感器或力-位移傳感器 通過目測或觸感評估拇內收肌誘發(fā)收縮反應幅度 也可記錄拇內收肌誘發(fā)顫搐反應的變化,.,神經刺激的類型和方式,單 次 顫 搐 刺 激 single twitch stimulation, SS,強直 刺 激 tetanic stimulation, TS,刺激頻率 0.11.0 Hz 刺激時間 0.2 ms,刺激頻率 3050 Hz 刺激時間 持續(xù) 5 s,優(yōu)點：操作簡單，刺激無痛感 缺點：敏感性差,優(yōu)點：操作簡單，敏感性強 缺點

19、：刺激部位皮膚疼痛 清醒患者難以接受,.,神經刺激的類型和方式,連續(xù) 4 次刺激 trian-of-four stimulation, TOF,刺激模式 單0.5s單0.5s單0.5s單,定量測定肌松藥的阻滯和恢復時程 優(yōu)點 僅觀測 TOFr 時可以不測定給藥前基礎值 刺激部位痛感輕 不能評估深度阻滯狀態(tài) 主觀評估殘余阻滯程度時假陰性率高,不足,.,T1 TOFr,琥珀膽堿阻滯和恢復過程,SCC 100mg,氣管內插管,.,Vec. 4 mg,A. 1 mg N. 2 mg,維庫溴銨阻滯和恢復過程,.,神經刺激的類型和方式,強直刺激后計數(shù) Post-tetanic stimulation count, PTC,刺激模式 TOF強 5 s 3 s 單 16 次 TOF,優(yōu)點：評估非去極化肌松藥深阻滯時 SS 和TOF 測定為零時的肌松阻滯深度 注意：使用去極化肌松藥時不能用 PTC,.,神經刺激的類型和方式,雙重爆發(fā)刺激 Double burst stimulation , DBS, 憑主觀感覺 (目測或觸感) 評估時DBS 比 TOF 能在更廣的麻痹范圍覺察衰減 適用于神