主動(dòng)脈夾層案例匯報(bào)ppt課件

1、.,主動(dòng)脈夾層病例討論,外科多學(xué)科病例討論心外科,.,病例匯報(bào),鮑某某 女，41歲，因“突發(fā)昏迷1天”急診入院，患者1天前飲酒后出現(xiàn)肢體抽搐后暈厥，伴惡心、嘔吐，嗜睡狀態(tài)，呼之可應(yīng)，語言含糊不清，并進(jìn)行性加重，小便正常，大便未排。 既往高血壓病史4年，自服藥物控制，監(jiān)測(cè)情況不詳。飲酒史 查體：瞳孔等大等圓，對(duì)光反射正常，體溫37.8，心率119次/分，血壓150/82mmHg,呼吸20次/分，雙肺呼吸音清，主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)可問及舒張期雜音，腸鳴音2次/分，四肢末梢涼，左側(cè)肢體肌力3級(jí)，右側(cè)正常，四肢血壓無差異，雙側(cè)足背動(dòng)脈波動(dòng)可。 檢驗(yàn)：血常規(guī)： WBC11.56*109 ，NE%82.2，HG

2、B110g/l, 凝血：FIB4.43；生化基本正常，心肌酶譜正常。,.,頭顱CT,.,.,.,.,.,.,.,.,入院診斷,主動(dòng)脈夾層（ DeBakey 型） 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 高血壓病3級(jí)（極高危組） 腦血管病變？,.,治療經(jīng)過,患者于2015-1-14凌晨1點(diǎn)入院，于當(dāng)日3時(shí)出現(xiàn)心率增快，腦血氧癥狀加重明顯。 完善檢查后急診行主動(dòng)脈成型+升主動(dòng)脈人工血管置換+主動(dòng)脈全弓人工血管置換+象鼻支架植入術(shù) 術(shù)后10小時(shí)意識(shí)恢復(fù)；術(shù)后3日拔除氣管插管；術(shù)后5日下地活動(dòng)；術(shù)后2周恢復(fù)良好（左側(cè)肌力恢復(fù)正常）出院。 分別于1月、3月、6月隨訪無不適主訴。,.,.,.,.,.,病例總結(jié),1）典型夾層易于

3、診斷，特殊類型夾層動(dòng)脈瘤存在誤診的風(fēng)險(xiǎn) ，該患者首要表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，易于誤診，易于漏診，文獻(xiàn)報(bào)道AD無疼痛表現(xiàn)的約占10%，首要表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀約占17-30%，首要表現(xiàn)胃腸道癥狀占約20%。 2）該患者為DeBakey型夾層，累及全程主動(dòng)脈，本次解決問題主要是升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓以及降主動(dòng)脈動(dòng)脈，腹主動(dòng)脈仍存在夾層，需隨訪，定期復(fù)查。 3）治療方式及時(shí)機(jī)的選擇 4）病例病情急、重、死亡率高，需醫(yī)院大力支持，需兄弟科室多多幫助，在此感謝手術(shù)室、麻醉科、血液科、放射科、超聲科等兄弟科室！,.,主動(dòng)脈夾層 (Aortic Dissecction, AD),概述：主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液通過破裂的內(nèi)膜，進(jìn)

4、入主動(dòng)脈壁中層形成夾層血腫，并沿主動(dòng)脈壁縱軸延伸剝離的嚴(yán)重心血管疾病。,.,主動(dòng)脈夾層病因,高血壓病. 動(dòng)脈粥樣硬化性. 動(dòng)脈中層病變（馬凡綜合癥、 ED綜合癥、大動(dòng)脈炎）. 遺傳因素（無癥狀家族性夾層動(dòng)脈瘤）. 外傷. 其他（先天性因素弓縮窄、二瓣化畸形 、 妊娠）.,.,流行病學(xué),發(fā)病率約為5-30/百萬 男女比例為2 5 :1 近側(cè)主動(dòng)脈夾層發(fā)病的高峰年齡在5055 歲 而遠(yuǎn)側(cè)主動(dòng)脈夾層在6070 歲 在主動(dòng)脈夾層的病人中,有62 %78 %的病人有高血壓,尤其是近側(cè)主動(dòng)脈夾層,占70 % 40歲以下的患者 50%發(fā)生于妊娠婦女,.,自然預(yù)后,該病為心血管疾病中最致命的重癥之一。,.,致

5、死原因,1.主動(dòng)脈破裂、心包填塞 主動(dòng)脈夾層致死的首要原因 2. 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全急性左心衰 近端夾層主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的發(fā)生率在 70%90% 3. 重要臟器供血障礙 臟器缺血壞死，造成臟器功能衰竭（腦、 脊髓、腹腔臟器(肝、腎、腸道）、下肢）,.,病理分型,DeBakey分型 型：內(nèi)膜破口位于升主動(dòng)脈或弓部，內(nèi)膜剝離至主動(dòng)脈弓 和降主動(dòng)脈，甚至達(dá)髂動(dòng)脈 型：內(nèi)膜破口位于升主動(dòng)脈，內(nèi)膜剝離限于升主動(dòng)脈和部分弓部 型：內(nèi)膜破口位于主動(dòng)脈之左鎖骨下動(dòng)脈開口遠(yuǎn)端 a型：內(nèi)膜剝離限于胸降主動(dòng)脈，止于膈肌上 b型：內(nèi)膜剝離越過膈肌達(dá)腹主動(dòng)脈 Stanford 分型 A型：夾層累及升主動(dòng)脈，無論遠(yuǎn)端范圍如

6、何 B型：夾層累及左鎖骨下動(dòng)脈開口以遠(yuǎn)的降主動(dòng)脈,.,DeBakey分 型,.,Stanford分 型,.,AD發(fā)生率,.,特點(diǎn)： 疼痛 出血癥狀 缺血癥狀 壓迫癥狀 心功能不全癥狀,臨床表現(xiàn),多樣性、復(fù)雜性、易漏診、易誤診,.,主動(dòng)脈夾層臨床表現(xiàn),突發(fā)劇烈胸痛（見于90%的患者） 疼痛強(qiáng)度比部位更具有特征性 疼痛部位有助于提示夾層分離的起始部位 疼痛部位呈游走性提示夾層范圍在擴(kuò)大 疼痛常呈持續(xù)性，若突然消失又復(fù)出現(xiàn)提示 夾層再次撕裂 少數(shù)病人呈無痛性夾層,胸痛 可見于、型 腹部劇痛 常見于型,.,主動(dòng)脈夾層臨床表現(xiàn),高血壓伴“休克”外貌,約半數(shù)近端夾層和幾乎全部遠(yuǎn)端夾層有高血壓 除少數(shù)Mar

7、fan綜合征外，急性發(fā)作時(shí)都有高血壓，并伴 有面色蒼白、大汗淋漓、煩躁不安而貌似休克 夾層累及頭臂動(dòng)脈可出現(xiàn)一側(cè)假性低血壓 低血壓時(shí)常是夾層破裂到心包腔或胸腹腔的結(jié)果,-有高血壓，特別累及腎動(dòng)脈時(shí) 低血壓常見于近端動(dòng)脈夾層,.,主動(dòng)脈夾層臨床表現(xiàn),夾層破裂或壓迫癥狀：心血管系統(tǒng),主動(dòng)脈瓣返流：是近端夾層的重要特征之一 脈搏異常：夾層血腫壓迫或內(nèi)膜片阻塞頭臂血管 或鎖骨下動(dòng)脈或股動(dòng)脈致脈搏減弱或消失 夾層血腫累及冠狀動(dòng)脈致心絞痛或心肌梗死 夾層血腫壓迫上腔靜脈出現(xiàn)上腔靜脈阻塞綜合征 夾層血腫破裂至心包腔引起心包積血、心臟壓塞,.,主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,突發(fā)主動(dòng)脈反流是型AD常見并發(fā)癥 目前認(rèn)為其發(fā)病

8、原因可能系夾層引起瓣環(huán)擴(kuò)大或瓣葉受累 ,或撕裂的內(nèi)膜片突入左室流出道所致 易誤診為其他病因所致主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,.,急性心肌梗塞,冠狀動(dòng)脈開口受累，導(dǎo)致急性心肌梗塞，以右冠多見 這種情況可能掩蓋AD的診斷，如進(jìn)行溶栓治療會(huì)引起嚴(yán)重后果，早期死亡率高達(dá)71% ，因此臨床上必須高度重視這種特殊情況。急性心肌梗塞尤其是下壁梗塞的患者，在進(jìn)行溶栓或抗凝治療前，首先要除外AD,左冠狀動(dòng)脈開口處可見內(nèi)膜影,右冠開口處可見內(nèi)膜影,.,心包填塞,積液可由病變主動(dòng)脈周圍炎性滲出反應(yīng)引起， 也可由于AD短暫破裂或滲漏造成心包積血 臨床易誤診為心包炎,.,主動(dòng)脈夾層臨床表現(xiàn),夾層破裂或壓迫癥狀：神經(jīng)系統(tǒng),夾層血腫沿

9、頭部無名動(dòng)脈或頸動(dòng)脈向上撕裂 或累及肋間動(dòng)脈和椎動(dòng)脈致意識(shí)障礙或昏迷 肢體麻木、偏癱、截癱、抽搐 夾層血腫壓迫喉返神經(jīng)出現(xiàn)聲嘶 夾層血腫壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)出現(xiàn)Horner征,易誤診為腦血管意外、腫瘤頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、脊髓損傷,.,頭臂動(dòng)脈受累,.,夾層破裂或壓迫癥狀：消化系統(tǒng),主動(dòng)脈夾層臨床表現(xiàn),夾層累及腹主動(dòng)脈及其分支，出現(xiàn)腹痛、嘔吐等急腹癥表現(xiàn) 夾層壓迫食道出現(xiàn)吞咽困難，破入食道引起大嘔血 血腫壓迫腸系膜上動(dòng)脈致小腸缺血性壞死,腹主動(dòng)脈真腔塌陷近閉塞，致腹腔干及腸系膜上動(dòng)脈開口部狹窄。,.,主動(dòng)脈夾層臨床表現(xiàn),夾層破裂或壓迫癥狀：泌尿系統(tǒng),夾層撕裂累及腎動(dòng)脈引起腰痛或血尿 血腫壓迫腎動(dòng)脈出現(xiàn)腎

10、臟急性缺血致急性腎功能不全或腎性高血壓,右腎起自假腔,.,夾層破裂或壓迫癥狀：呼吸系統(tǒng),主動(dòng)脈夾層臨床表現(xiàn),夾層血腫破入胸腔，出現(xiàn)胸腔積血胸痛或咯血；嚴(yán)重者可引起出血性休克,.,雙側(cè)髂總動(dòng)脈近段可見內(nèi)膜片,髂動(dòng)脈受累,右髂動(dòng)脈可見真假雙腔,.,AD體征,血壓與脈搏：面色蒼白，血壓增高，右上肢血壓低于對(duì)側(cè)，下肢血壓下降（足背動(dòng)脈觸及不清） 心臟體征：心率快，主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)雜音，叩診心界擴(kuò)大 胸部體征：雙肺濕啰音，氣管右移，左肺叩診濁音 腹部體征：壓痛，累及腹腔臟器血管可出現(xiàn)腹部膨隆、叩診鼓音、腸鳴音消失 神經(jīng)系統(tǒng)體征：淡漠、嗜睡、偏癱、昏迷,.,AD輔助檢查,心電圖：大多數(shù)正常。累及冠脈者有缺血

11、性心電圖改變 胸片：心影增大，主動(dòng)脈結(jié)擴(kuò)大、主動(dòng)脈增寬，左側(cè)胸腔積液。 血液檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、生化檢查、凝血機(jī)制（D-dimer升高明顯）、血?dú)夥治觥⒀?.,AD輔助檢查,超聲心動(dòng)：對(duì)DeBakey,型準(zhǔn)確性高，明確主動(dòng)脈瓣有無受累 數(shù)字減影血管造影術(shù)（DSA）：有創(chuàng)、準(zhǔn)確、全面。腔內(nèi)治療必需，但有造影劑致腎功能不全及導(dǎo)致夾層動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn),.,AD輔助檢查,胸主動(dòng)脈CTA及主動(dòng)脈MRA 1.明確是否為夾層動(dòng)脈瘤（由隔膜分隔的真假腔） 2.明確夾層動(dòng)脈瘤破口位置 3.明確夾層動(dòng)脈瘤分型 4.明確重要臟器供血是否受累及 5.明確有無心包、胸腔或腹腔積液,.,MRA圖像,.,CT圖像,.,C

12、T圖像,.,AD鑒別診斷,急性心肌梗死：心電圖特征改變，心肌酶改變 急性肺栓塞：呼吸困難、心電圖改變、胸片及放射性核素掃描,.,主動(dòng)脈夾層的治療策略,.,治療原則,DeBakey、型主動(dòng)脈夾層：急性期或慢性期均采取手術(shù)為主的綜合治療 DeBakey型主動(dòng)脈夾層： 1.急性期：采用積極的藥物治療及介入治療 急診手術(shù)：有主動(dòng)脈破裂征象 有主動(dòng)脈破裂傾向者（藥物治療不能控制高血壓，疼痛不能緩解，主動(dòng)脈直徑短期內(nèi)迅速增大） 重要臟器供血障礙 2.慢性期：擇期手術(shù)主動(dòng)脈直徑不斷增大，或有局限隆起,.,AD內(nèi)科治療,監(jiān)測(cè)心電、血壓、臥床 止痛、鎮(zhèn)靜治療：?jiǎn)岱取⒍爬涠?、多瑞?控制血壓：收縮壓控制在100-

13、110mmHg，急性期以輸注硝普納為主。口服藥物包括：鈣離子拮抗劑、 受體阻滯劑、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑。 通便、營(yíng)養(yǎng)支持治療，控制心功能衰竭。 的藥物治療有二個(gè)主要目標(biāo) 一是降低血壓至患者能耐受的最低水平 ,使主動(dòng)脈壁壓力盡可能低 二是抑制心臟左室收縮 ,降低降低左室射血速度/,使搏動(dòng)性張力下降。據(jù)認(rèn)作用于主動(dòng)脈壁形成主動(dòng)脈夾層并使其擴(kuò)展的重要因素,.,AD外科治療,根據(jù)夾層動(dòng)脈瘤破口位置及病理分型制定手術(shù)方案。 一般原則： DeBakey、型主動(dòng)脈夾層：外科手術(shù)治療（人工血管置換術(shù)） DeBakey型主動(dòng)脈夾層：外科手術(shù)治療或經(jīng)皮覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù),.,外科手

14、術(shù)指征,急性近端夾層分離 急性遠(yuǎn)端分離并有下列情況： 進(jìn)展的重要臟器損害 局部壓迫癥狀/或直徑大于5厘米 動(dòng)脈破裂或接近破裂(如囊狀主動(dòng)脈瘤形成 ) 主動(dòng)脈瓣反流 逆行進(jìn)展至升主動(dòng)脈 馬凡綜合征的夾層分離 急性期應(yīng)內(nèi)科治療,期間若出現(xiàn)主動(dòng)脈破裂、主動(dòng)脈進(jìn)行性擴(kuò)張、不能控制的胸背疼痛和高血壓,則必須立即中轉(zhuǎn)手術(shù),.,AD外科手術(shù)方式,主動(dòng)脈根部手術(shù)（Bentall、Cabrol、Wheat、David術(shù)等） 升主動(dòng)脈手術(shù)（升主動(dòng)脈人工血管置換、Robiscek術(shù)等） 主動(dòng)脈弓部手術(shù)（次全置換、島形全弓置換、分支血管全弓置換、象鼻手術(shù)、雜交手術(shù)等） 胸降主動(dòng)脈手術(shù)（人工血管置換、經(jīng)皮覆膜支架腔內(nèi)隔

15、絕術(shù) 、人工血管旁路移植術(shù)等）,.,主動(dòng)脈根部手術(shù),.,Bentall術(shù),使用帶瓣管道行主動(dòng)脈根部置換,并直接移植左右冠狀動(dòng)脈 瓣環(huán)處連續(xù)或間斷縫合 左右冠脈開口“紐扣”樣游離并吻合 左右冠脈開口“城門洞”樣直接吻合 技術(shù)要點(diǎn):竇部擴(kuò)張,冠脈開口抬高,.,Wheat術(shù),主動(dòng)脈瓣置換+升主動(dòng)脈置換. 術(shù)式相對(duì)簡(jiǎn)單,但存在竇部繼續(xù)擴(kuò)張風(fēng)險(xiǎn),二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高.,.,David術(shù),保留主動(dòng)脈瓣葉,修剪主動(dòng)脈近端至瓣環(huán).人工血管直接與瓣環(huán)吻合.左右冠脈開口移植至人工血管. 適用瓣葉正?；颊?馬凡禁忌!,.,升主動(dòng)脈手術(shù),.,升主動(dòng)脈人工血管置換術(shù),.,主動(dòng)脈弓部手術(shù),.,部分主動(dòng)脈弓置換術(shù),.,全主動(dòng)脈

16、弓置換,原發(fā)內(nèi)膜破口位于弓部或弓遠(yuǎn)部；主動(dòng)脈弓部有破裂或巨大假腔存在；頭臂干動(dòng)脈近端有內(nèi)膜剝離；主動(dòng)脈弓部瘤樣擴(kuò)張；年輕的馬凡綜合征患者出現(xiàn)型夾層。,.,島形全主動(dòng)脈弓替換術(shù),.,分支血管全弓替換,.,“象鼻”手術(shù),.,雜交手術(shù)-改良“象鼻”術(shù),術(shù)中支架血管的使用，簡(jiǎn)化了傳統(tǒng)象鼻手術(shù)的操作步驟，記憶合金支架血管自膨后擠壓假腔，使撕開的血管壁結(jié)構(gòu)重新貼附在一起，實(shí)現(xiàn)了血管壁的重建，預(yù)防了降主動(dòng)脈遠(yuǎn)端夾層的逆撕,.,胸降主動(dòng)脈手術(shù) 降主動(dòng)脈人工血管置換術(shù),.,降主動(dòng)脈人工血管置換術(shù),.,經(jīng)皮覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù),將帶支架人工血管通過遠(yuǎn)端動(dòng)脈導(dǎo)入主動(dòng)脈夾層真腔內(nèi)，利用記憶合金的彈性將人工血管固定于病變

17、兩端的正常動(dòng)脈壁，封閉內(nèi)膜破口，隔絕進(jìn)入假腔血流,重建主動(dòng)脈壁。,.,經(jīng)皮覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)手術(shù)指征,慢性Stanford B型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤絕對(duì)適應(yīng)征 破口位于左鎖骨下動(dòng)脈以遠(yuǎn)的Stanford A型夾層動(dòng)脈瘤 破口位于距左鎖骨下動(dòng)脈開口2.5cm 的Stanford B型夾層動(dòng)脈瘤 急性Stanford B型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤 動(dòng)脈分支起自假腔并雙重供血的Stanford B型夾層動(dòng)脈瘤 內(nèi)膜破裂造成的主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫 手術(shù)時(shí)機(jī)從發(fā)病起即可采用該術(shù)式，不必等到度過急性期,.,血管內(nèi)導(dǎo)管介入治療,優(yōu)點(diǎn) 導(dǎo)管介入手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快 ,多數(shù)患者能耐受 避免了外科手術(shù)過程可能導(dǎo)致的一些并發(fā)癥,.,合理的治療方法的選擇,基礎(chǔ)治療非常重要，延續(xù)一生 A型夾層外科手術(shù)治療 B型夾層介入修復(fù)治療 部分特殊類型可以介入與手術(shù)結(jié)合-雜交手術(shù),.,病例討論,高某某 男，59歲，因“