




下載本文檔
版權(quán)說(shuō)明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內(nèi)容提供方,若內(nèi)容存在侵權(quán),請(qǐng)進(jìn)行舉報(bào)或認(rèn)領(lǐng)
文檔簡(jiǎn)介
1、第二十講 抗心律失常藥,主講人:石 卓副教授 吉林大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院藥理教研室,抗心律失常藥,利多卡因(lidocaine) 【體內(nèi)過(guò)程】 口服后肝臟首過(guò)消除明顯,靜脈注射給藥作用迅速,僅維持20分左右。該藥在血中有70%與血漿蛋白結(jié)合,體內(nèi)分布廣泛,表觀分布容積為1 L/kg 。有效血藥濃度15g/ml 。該藥幾乎全部在肝中代謝,消除t1/2為2小時(shí),經(jīng)腎排泄。,抗心律失常藥,【藥理作用與機(jī)制】 利多卡因抑制浦肯野纖維和心室肌細(xì)胞的Na+內(nèi)流,促K+外流。該藥對(duì)IK(ATP)通道也有明顯抑制作用。 1.降低自律性 利多卡因減小動(dòng)作電位4相除極斜率,提高興奮閾值,降低心肌自律性。治療劑量能降低浦肯
2、野纖維的自律性,對(duì)竇房結(jié)沒(méi)有影響,僅在其功能失常時(shí)才有抑制作用。,抗心律失常藥,2.傳導(dǎo)性 利多卡因?qū)鲗?dǎo)速度的影響比較復(fù)雜,治療濃度對(duì)希-浦系統(tǒng)的傳導(dǎo)速度沒(méi)有影響,但在細(xì)胞外K+濃度較高時(shí)則能減慢傳導(dǎo)。對(duì)心肌梗死區(qū)缺血的浦肯野纖維,利多卡因可抑制Na+內(nèi)流,減慢傳導(dǎo),防止折返激動(dòng)發(fā)生。相反,如果細(xì)胞外低血鉀或心肌組織損傷使心肌部分去極化時(shí),利多卡因可促進(jìn)3期K+外流,引起超極化而加速傳導(dǎo),因此改善單相傳導(dǎo)阻滯而中止折返激動(dòng)。高濃度時(shí),利多卡因明顯抑制0相上升速率而減慢傳導(dǎo)。,抗心律失常藥,3.動(dòng)作電位時(shí)程和有效不應(yīng)期 利多卡因縮短浦肯野纖維及心室肌的APD、ERP,且縮短APD更為顯著,故為
3、相對(duì)延長(zhǎng)ERP。,抗心律失常藥,【臨床應(yīng)用】 利多卡因主要用于室性心律失常,如急性心肌梗死或強(qiáng)心苷中毒所致室性心動(dòng)過(guò)速或室顫。亦可用于心肌梗死急性期,以預(yù)防心室纖顫的發(fā)生。此藥對(duì)室上性心律失常效果較差。,抗心律失常藥,【不良反應(yīng)】 主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,肝功能不良病人靜脈注射過(guò)快,可出現(xiàn)頭昏、嗜睡或激動(dòng)不安、感覺(jué)異常等。劑量過(guò)大可引起心率減慢,房室傳導(dǎo)阻滯和低血壓。、度房室傳導(dǎo)阻滯病人禁用。心衰、肝功能不全者長(zhǎng)期滴注后可產(chǎn)生藥物蓄積,兒童或老年人應(yīng)適當(dāng)減量。西咪替丁和普萘洛爾可增加利多卡因的血藥濃度。,抗心律失常藥,苯妥英鈉( phenytoin sodium) 為乙內(nèi)酰脲類抗癲癇藥,現(xiàn)
4、已成為治療強(qiáng)心苷中毒所致快速型心律失常的首選藥物。 【體內(nèi)過(guò)程】 口服吸收慢而不完全,812小時(shí)達(dá)高峰。有效血藥濃度為520g/ml。生物利用度為60%80%,血漿蛋白結(jié)合率約80%,主要在肝臟水解滅活。,抗心律失常藥,【藥理作用與機(jī)制】 對(duì)心肌電生理學(xué)作用類似利多卡因,僅對(duì)希-浦系統(tǒng)發(fā)生影響。降低正常及部分除極的浦肯野纖維4相自發(fā)除極速率,降低其自律性。促K+外流,縮短APD和ERP,相對(duì)延長(zhǎng)ERP。苯妥英鈉對(duì)竇房結(jié)傳導(dǎo)性無(wú)明顯影響,但增加房室結(jié)0相除極化速率,加快其傳導(dǎo),可對(duì)抗強(qiáng)心苷中毒所致房室傳導(dǎo)阻滯。苯妥英鈉還可加快強(qiáng)心苷中毒引起的浦肯野纖維0期除極減慢,改善其傳導(dǎo)。,抗心律失常藥,【
5、臨床應(yīng)用】 主要用于治療室性心律失常,特別對(duì)強(qiáng)心苷中毒引起的室性心律失常有效。對(duì)房撲、房顫和室上性心律失常也有效,但治療房撲、房顫時(shí)須注意該藥可改善房室結(jié)傳導(dǎo)而加快心室率。苯妥英鈉亦可用于心肌梗死、心臟手術(shù)、心導(dǎo)管術(shù)等所引發(fā)的室性心律失常。,抗心律失常藥,【不良反應(yīng)】 快速靜脈注射容易引起低血壓,高濃度可引起心動(dòng)過(guò)緩。中樞癥狀常見(jiàn)有頭昏、眩暈、震顫、共濟(jì)失調(diào)等,嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸抑制。在低血壓或心肌抑制時(shí)慎用。竇性心動(dòng)過(guò)緩,、度房室傳導(dǎo)阻滯者禁用。孕婦禁用。 肝藥酶抑制劑異煙肼、氯霉素、西咪替丁可抑制苯妥英鈉代謝,提高其血藥濃度。而肝藥酶誘導(dǎo)劑抗癲癇藥卡馬西平可加快苯妥英鈉的清除,導(dǎo)致治療失敗。,
6、抗心律失常藥,美西律(mexiletine)及妥卡尼(tocainide) 化學(xué)結(jié)構(gòu)和細(xì)胞電生理效應(yīng)與利多卡因相仿,常用于維持利多卡因的療效。美西律降低浦肯野纖維自律性,提高閾電位。抑制0相的作用大于利多卡因,減慢傳導(dǎo)??s短浦肯野纖維和心室肌APD和ERP,相對(duì)延長(zhǎng)ERP。 口服吸收迅速而完全,3小時(shí)血藥濃度達(dá)峰值,作用維持8小時(shí)。生物利用度為90%。有效血藥濃度為0.52g/ml。血漿蛋白結(jié)合率為60%。該藥主要在肝內(nèi)代謝滅活,消除t1/2約12小時(shí)。,抗心律失常藥,臨床應(yīng)用與利多卡因相同,用于室性心律失常,特別對(duì)心肌梗死后急性室性心律失常有效。不良反應(yīng)與劑量相關(guān),可出現(xiàn)胃腸道不適,長(zhǎng)期口服
7、有神經(jīng)癥狀如震顫、共濟(jì)失調(diào)、復(fù)視、精神失常等。房室傳導(dǎo)阻滯、竇房結(jié)功能不全、心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、有癲癇史、低血壓或肝病者慎用。,抗心律失常藥,氟卡尼(flecainide) 顯著地阻滯鈉通道,較強(qiáng)的抑制0相上升速率,減慢心臟傳導(dǎo),降低自律性。使心房和心室肌動(dòng)作電位時(shí)程明顯延長(zhǎng)。該藥口服吸收良好,生物利用度達(dá)90%,血藥濃度3小時(shí)達(dá)高峰,有效血藥濃度為0.21g/ml。血漿蛋白結(jié)合率約40%。主要在肝中代謝,在健康成年人,消除t1/2為14小時(shí),腎功能不全者t1/2超過(guò)20小時(shí)。,抗心律失常藥,氟卡尼屬?gòu)V譜治療快速型心律失常藥。用于室上性和室性心律失常,由于該藥致心律失常發(fā)生率較高,臨床主要用于頑固
8、性心律失?;蚱渌剐穆墒СK師o(wú)效時(shí)使用。 不良反應(yīng)有頭暈、乏力、惡心、震顫等。老年人、心衰及腎功能不全時(shí)應(yīng)酌情減量。避免同時(shí)給予丙吡胺或維拉帕米,以減少心臟毒性。,抗心律失常藥,普羅帕酮(propafenone ) 【體內(nèi)過(guò)程】 口服吸收良好,23小時(shí)作用達(dá)高峰,持續(xù)8小時(shí)以上。該藥初期給藥肝臟首過(guò)消除強(qiáng),生物利用度低。長(zhǎng)期給藥后,首過(guò)消除減弱。該藥與血漿蛋白結(jié)合率高達(dá)95%97%,主要在肝臟代謝,以代謝物形式經(jīng)尿排出。,抗心律失常藥,【藥理作用與機(jī)制】 普羅帕酮(propafenone )通過(guò)抑制Na+內(nèi)流而發(fā)揮作用。該藥抑制0期及舒張期Na+內(nèi)流作用強(qiáng)于奎尼丁,減慢心房、心室和浦肯野纖維傳
9、導(dǎo)。降低浦肯野纖維自律性,延長(zhǎng)APD和ERP,但對(duì)復(fù)極過(guò)程影響弱于奎尼丁。該藥還有輕度的腎上腺素受體阻斷作用和鈣通道阻滯作用。,抗心律失常藥,【臨床應(yīng)用】 普羅帕酮適用于室上性和室性早搏,室上性和室性心動(dòng)過(guò)速,伴發(fā)心動(dòng)過(guò)速和心房顫動(dòng)的預(yù)激綜合征。 【不良反應(yīng)】 常見(jiàn)消化道反應(yīng)如惡心、嘔吐、味覺(jué)改變等。心血管系統(tǒng)常見(jiàn)房室傳導(dǎo)阻滯,加重充血性心衰,還可引起直立性低血壓等。由于其減慢傳導(dǎo)程度超過(guò)延長(zhǎng)ERP程度,易致折返,引發(fā)心律失常。肝腎功能不全時(shí)應(yīng)減量。心電圖QRS延長(zhǎng)超過(guò)20%以上或Q-T間期明顯延長(zhǎng)者,宜減量或停藥。本藥一般不宜與其他抗心律失常藥合用,以避免相互作用加強(qiáng)而致心臟抑制。,抗心律失
10、常藥,普萘洛爾(propranolol) 【藥理作用與機(jī)制】 普萘洛爾產(chǎn)生抗心律失常作用主要通過(guò)兩個(gè)機(jī)制: 競(jìng)爭(zhēng)性阻斷受體,能有效抑制腎上腺素能受體激活所介導(dǎo)的心臟生理反應(yīng)(如心率加快、心肌收縮力增強(qiáng)),房室傳導(dǎo)速度加快等。 抑制Na+內(nèi)流,具有膜穩(wěn)定作用。,抗心律失常藥,主要產(chǎn)生以下三個(gè)作用: 1降低自律性 降低竇房結(jié)、心房傳導(dǎo)纖維及浦肯野纖維的自律性。在運(yùn)動(dòng)及情緒激動(dòng)時(shí),作用明顯。 2減慢傳導(dǎo)速度 阻斷受體的濃度并不影響傳導(dǎo)速度。血藥濃度達(dá)100 ng/kg以上,則有膜穩(wěn)定作用,能明顯減慢房室結(jié)及浦肯野纖維的傳導(dǎo)速度。 3影響動(dòng)作電位時(shí)程和有效不應(yīng)期 治療濃度縮短浦肯野纖維APD和ERP,
11、高濃度則延長(zhǎng)之。對(duì)房室結(jié)ERP有明顯的延長(zhǎng)作用,與減慢傳導(dǎo)作用共同構(gòu)成普萘洛爾抗室上性心律失常的作用基礎(chǔ)。,抗心律失常藥,【臨床應(yīng)用】 普萘洛爾主要用于室上性心律失常。對(duì)于交感神經(jīng)興奮性過(guò)高、甲狀腺功能亢進(jìn)及嗜鉻細(xì)胞瘤等引起的竇性心動(dòng)過(guò)速效果良好。與強(qiáng)心苷或鈣通道阻滯藥地爾硫卓合用,控制房撲、房顫及陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速時(shí)的室性頻率過(guò)快效果較好。心肌梗死患者應(yīng)用本藥,可減少心律失常的發(fā)生,縮小心肌梗死范圍,降低死亡率。普萘洛爾還可用于由于運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)所引發(fā)的室性心律失常,減少肥厚型心肌病所致的心律失常。,抗心律失常藥,【不良反應(yīng)】 可致竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯,并可能誘發(fā)心力衰竭和哮喘。突然
12、停藥可產(chǎn)生反跳現(xiàn)象,使冠心病病人發(fā)生心絞痛加重或心肌梗死。 西咪替丁使普萘洛爾的清除率顯著降低,易導(dǎo)致毒性反應(yīng)。,抗心律失常藥,1受體阻斷藥-美托洛爾(metoprolol) 作用特點(diǎn) 選擇性阻斷 1 受體,抑制竇房結(jié)、房 室結(jié)的自律性和傳導(dǎo)性。對(duì)兒茶酚胺升高引起的室上性心律失常效果最好,對(duì)急性心肌梗死患者,可明顯減少室性心動(dòng)過(guò)速及室顫的發(fā)生,從而減低病死率。,抗心律失常藥,艾司洛爾(esmolol)作用特點(diǎn) 為超短效的、非選擇性受體阻斷藥,抑制竇房結(jié)、房室結(jié)的自律性和傳導(dǎo)性,提高缺血心肌的致顫閾。主要用于室上性心律失常,可減慢房顫、房撲者的心室率,縮小急性心肌梗死者的心肌梗死面積。 不良反應(yīng)
13、有低血壓,輕度抑制心肌收縮力等。,抗心律失常藥,延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程藥 又稱為鉀通道阻滯藥,可減少K+外流,從而延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程和有效不應(yīng)期,但對(duì)動(dòng)作電位幅度和去極化速率影響很小。 目前國(guó)外已開(kāi)發(fā)了很多新的類鉀通道阻滯藥。他們的共同特征是:對(duì)離子通道的阻滯作用有較高選擇性,對(duì)Ikr抑制作用強(qiáng)。電生理效應(yīng)只延長(zhǎng)APD和ERP,不影響0相最大除極速率;延長(zhǎng)APD,增加鈣內(nèi)流,使類藥表現(xiàn)出正性肌力作用;具有抗室顫效應(yīng);延長(zhǎng)APD的作用呈負(fù)性頻率依賴性,即心率慢時(shí)APD延長(zhǎng)明顯,此效應(yīng)易誘發(fā)早后除極。,抗心律失常藥,胺碘酮(amiodarone ) 【體內(nèi)過(guò)程】 口服、靜脈注射給藥均可??诜o藥吸收緩慢,
14、68小時(shí)后血藥濃度達(dá)高峰,生物利用度約40%。靜脈注射10分鐘起效,吸收后藥物迅速分布到各組織器官中。主要在肝臟中代謝,消除t1/2長(zhǎng)達(dá)數(shù)周。血漿蛋白結(jié)合率達(dá)95%。停藥后作用可持續(xù)46周。,抗心律失常藥,【藥理作用與機(jī)制】 胺碘酮對(duì)多種心肌細(xì)胞膜鉀通道有抑制作用,明顯延長(zhǎng)APD和ERP。對(duì)Na+通道及Ca2+通道亦有抑制作用,降低竇房結(jié)和浦肯野纖維的自律性、傳導(dǎo)性。此外,胺碘酮尚有非競(jìng)爭(zhēng)性拮抗、腎上腺素能受體作用和擴(kuò)張血管平滑肌作用,擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈,增加冠脈流量,減少心肌耗氧量。,抗心律失常藥,【臨床應(yīng)用】 治療心房撲動(dòng)、心房纖顫和室上性心動(dòng)過(guò)速效果好,合并有預(yù)激綜合征者效果更佳。適用于對(duì)傳統(tǒng)
15、藥物治療無(wú)效的室上性心律失常。對(duì)室性心動(dòng)過(guò)速、室性早搏亦有效。 【不良反應(yīng)】 常見(jiàn)心血管反應(yīng)如竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯及Q-T間期延長(zhǎng),偶見(jiàn)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速。有房室傳導(dǎo)阻滯及Q-T間期延長(zhǎng)者禁用。 本藥長(zhǎng)期應(yīng)用可見(jiàn)角膜褐色微粒沉著,不影響視力,停藥后微??芍饾u消失。少數(shù)患者發(fā)生甲狀腺功能亢進(jìn)或減退。個(gè)別患者出現(xiàn)間質(zhì)性肺炎或肺纖維化。長(zhǎng)期應(yīng)用必需監(jiān)測(cè)肺功能、進(jìn)行肺部X光檢查和定期監(jiān)測(cè)血清T3、T4。,抗心律失常藥,【藥物相互作用】 胺碘酮可提高血中地高辛濃度,加強(qiáng)抗凝劑作用。該藥還可增加奎尼丁、普魯卡因胺和苯妥英鈉的血藥濃度。避免與受體阻斷劑或鈣通道阻滯劑合用,以防止加重心動(dòng)過(guò)緩或房室傳
16、導(dǎo)阻滯。,抗心律失常藥,受體阻斷藥-索他洛爾(sotalol) 降低自律性,減慢房室結(jié)傳導(dǎo)。阻滯K+通道,延長(zhǎng)心房肌、心室肌和浦肯野纖維動(dòng)作電位時(shí)程和有效不應(yīng)期,延長(zhǎng)心房肌和心室肌復(fù)極時(shí)間,其中對(duì)浦肯野纖維的作用較強(qiáng)。索他洛爾口服吸收快,生物利用度達(dá)90%100。該藥與血漿蛋白結(jié)合少,在心、肝、腎濃度高。體內(nèi)不被代謝,幾乎全部以原形經(jīng)腎排出。t1/2為1215小時(shí),老年人、腎功能不全者t1/2明顯延長(zhǎng)。臨床用于各種嚴(yán)重程度的室性心律失常,也可治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速及心房顫動(dòng)。不良反應(yīng)較少,如果出現(xiàn)心功能不全(1)、心律失常(2.5%)、心動(dòng)過(guò)緩(3)應(yīng)停藥,少數(shù)Q-T間期延長(zhǎng)者偶可出現(xiàn)尖端扭
17、轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速。,抗心律失常藥,維拉帕米(verapamil) 【體內(nèi)過(guò)程】 口服吸收迅速而完全。口服后23小時(shí)血藥濃度達(dá)峰值。由于首過(guò)消除強(qiáng),生物利用度僅10%30%。靜脈注射后510分鐘起效,可持續(xù)6小時(shí)。在肝臟代謝,其代謝物去甲維拉帕米仍有活性。消除t1/2為410小時(shí),肝功不良,t1/2可延長(zhǎng)至16小時(shí)。,抗心律失常藥,【藥理作用與機(jī)制】 維拉帕米阻滯慢Ca2+通道,抑制Ca2+內(nèi)流,對(duì)鈣通道作用呈現(xiàn)頻率依賴性,并推遲失活鈣通道的復(fù)活。竇房結(jié)、房室結(jié)對(duì)此藥敏感。 1.自律性 可降低竇房結(jié)舒張期自動(dòng)除極斜率,增加最大舒張電位,降低其自律性。雖然正常心房肌、心室肌、浦肯野纖維對(duì)此藥不敏感
18、,但當(dāng)心肌缺血時(shí),上述心肌組織膜電位水平可減少至4060mV,出現(xiàn)異常自律性,維拉帕米能降低其自律性。此外,也減少或取消后除極所引發(fā)的觸發(fā)活動(dòng)。,抗心律失常藥,2.傳導(dǎo)性 竇房結(jié)、房室結(jié)0期除極由鈣內(nèi)流介導(dǎo),維拉帕米減慢0期上升最大速度而減慢竇房結(jié)、房室結(jié)傳導(dǎo)性。此作用除可終止房室結(jié)的折返激動(dòng)外,尚能防止心房撲動(dòng)、心房纖顫引起的心室率加快。 3.不應(yīng)期 抑制竇房結(jié)、房室結(jié)鈣通道開(kāi)放,而使有效不應(yīng)期延長(zhǎng),大劑量維拉帕米能延長(zhǎng)浦肯野纖維的動(dòng)作電位時(shí)程和有效不應(yīng)期,對(duì)心房和心室肌有效不應(yīng)期略縮短。,抗心律失常藥,【臨床應(yīng)用】 治療室上性和房室結(jié)折返激動(dòng)引起的心律失常效果好,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的首選
19、藥。對(duì)急性心肌梗死和心肌缺血及強(qiáng)心苷中毒引起的室性早搏有效。 【不良反應(yīng)】 口服安全。靜脈給藥可引起血壓降低、暫時(shí)竇性停搏?;蚨确渴覀鲗?dǎo)阻滯、心功能不全、心源性休克病人禁用此藥。老年人、腎功能低下者慎用。該藥可提高地高辛的血藥濃度。與受體阻斷劑或奎尼丁合用,可增加心臟毒性。,抗心律失常藥,地爾硫卓(diltiazem)的作用特點(diǎn) 對(duì)心肌電生理的作用與維拉帕米相似,降低竇房結(jié)、房室結(jié)自律性、減慢傳導(dǎo)、延長(zhǎng)不應(yīng)期。對(duì)房室傍路無(wú)明顯作用。能舒張血管,解除冠脈痙攣,降低心肌收縮力而改善心肌缺血。主要用于陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、頻發(fā)性房性早搏、陣發(fā)性心房纖顫及缺血再灌性心律失常。禁用于竇房結(jié)功能不全及重度傳導(dǎo)阻滯。避免與受體阻斷藥合用。,抗心律失常藥,腺苷(adenosine)的作用特點(diǎn) 腺苷通過(guò)與特異性G蛋白結(jié)合,作用于腺苷受體,激活乙酰膽堿敏感K+通道,抑制竇房結(jié)傳導(dǎo),降低正常自律性。腺苷還抑制房室傳導(dǎo),延
溫馨提示
- 1. 本站所有資源如無(wú)特殊說(shuō)明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請(qǐng)下載最新的WinRAR軟件解壓。
- 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請(qǐng)聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
- 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁(yè)內(nèi)容里面會(huì)有圖紙預(yù)覽,若沒(méi)有圖紙預(yù)覽就沒(méi)有圖紙。
- 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
- 5. 人人文庫(kù)網(wǎng)僅提供信息存儲(chǔ)空間,僅對(duì)用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護(hù)處理,對(duì)用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯,并不能對(duì)任何下載內(nèi)容負(fù)責(zé)。
- 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容,請(qǐng)與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
- 7. 本站不保證下載資源的準(zhǔn)確性、安全性和完整性, 同時(shí)也不承擔(dān)用戶因使用這些下載資源對(duì)自己和他人造成任何形式的傷害或損失。
最新文檔
- 2025至2030擠壓零食行業(yè)發(fā)展趨勢(shì)分析與未來(lái)投資戰(zhàn)略咨詢研究報(bào)告
- 2025至2030珠寶電子商務(wù)行業(yè)項(xiàng)目調(diào)研及市場(chǎng)前景預(yù)測(cè)評(píng)估報(bào)告
- 《搶救車(chē)管理制度》考試試題及答案
- 高端酒店廠房轉(zhuǎn)租與酒店管理合作協(xié)議
- 特色餐廳品牌入駐綜合體租賃合同及經(jīng)營(yíng)支持
- 汽車(chē)產(chǎn)業(yè)變革:未來(lái)五年新能源汽車(chē)發(fā)展趨勢(shì)
- 2025至2030規(guī)模養(yǎng)鴨場(chǎng)行業(yè)運(yùn)營(yíng)態(tài)勢(shì)與投資前景調(diào)查研究報(bào)告
- 碳達(dá)峰與碳中和戰(zhàn)略下的儲(chǔ)能期貨交易前瞻
- 綠色能源產(chǎn)業(yè)AI智能調(diào)度實(shí)踐與挑戰(zhàn)
- 市政管網(wǎng)施工調(diào)度配合措施
- GB/T 24610.1-2019滾動(dòng)軸承振動(dòng)測(cè)量方法第1部分:基礎(chǔ)
- GB/T 17187-2009農(nóng)業(yè)灌溉設(shè)備滴頭和滴灌管技術(shù)規(guī)范和試驗(yàn)方法
- ERAS快速康復(fù)理念在胃腸外科應(yīng)用課件
- 17025檢測(cè)和校準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可準(zhǔn)則解析
- 工業(yè)廢水處理工(中級(jí)工)理論試題庫(kù)匯總-上(單選、多選題)
- 潛水泵操作JSA分析表
- DL∕T 5622-2021 太陽(yáng)能熱發(fā)電廠儲(chǔ)熱系統(tǒng)設(shè)計(jì)規(guī)范
- 物理化學(xué)實(shí)驗(yàn):實(shí)驗(yàn)12 膠體的制備和電泳
- 高中物理選修 分子動(dòng)理論
- CNC數(shù)控車(chē)床操作指導(dǎo)書(shū)
- 管道施工主要質(zhì)量保證措施及通病防治措施
評(píng)論
0/150
提交評(píng)論