血栓與止血實驗診斷

1、第三章,血栓與止血實驗診斷,大連醫(yī)科大學第一臨床學院 實驗診斷學教研室 馬曉露,Normal hemostasis,血管壁 血小板 凝血機制 抗凝系統(tǒng) 纖溶系統(tǒng),基礎理論,一、血管壁的止血機制 1.血管收縮： 反射性收縮 2.膠原暴露： 血小板粘附、聚集、釋放 3.組織因子釋放、因子激活： 啟動內(nèi)外源凝血 4.出血血腫壓迫止血,血管壁的抗凝作用 血栓調(diào)理蛋白(TM) 激活蛋白C生成APC，滅活FVa，F(xiàn)VIIIa 組織因子途徑抑制物 抑制TF-FVII復合物 類肝素物質(zhì) 有濃集AT-III在內(nèi)皮表面的作用，后者中和FIIa及Fa 一氧化氮(NO)進入平滑肌細胞 激活cGMP血管擴張，抑制平滑肌

2、收縮，抑制血小板，單核 細胞，中性粒細胞與內(nèi)皮粘附，抑制血小板聚集,二. 血小板的止血機制 1.粘附：通過膜GPb受體，vWF因子橋梁、 粘附內(nèi)皮下膠原纖維 2.聚集：通過膜GPb/a纖維蛋白原受體、 血小板聚集，形成白色血栓 3.釋放：膜磷脂(PF3) ，5-HT，TXA2 血小板聚集，血管強烈收縮 止血更加完善,Platelet adhesion reaction: platelet glycoprotein b 經(jīng)vWF介導黏附于暴露的血管內(nèi)皮。 Platelet aggregation reaction: glycoprotein b/a 經(jīng)fibrinogen 的介導發(fā)生聚集。 以上

3、為第一相聚集，呈可逆反應 血小板發(fā)生釋放反應release reaction：ADP, ATP, 5-HT,AP(antiplasmin), PF4, -thromboglobulin(-血小板球蛋白）等，加速血小板聚集反應，形成不可逆的第二相聚集反應。,循環(huán)血平均 生存期 8-10天,主要功能 止血,三. 血液凝固機制: 性質(zhì)：是一系列酶激活的連鎖反應，正常時無活性。 2. 構成： （1）12種凝血因子： 血漿11種（組織因子） 蛋白質(zhì)（鈣離子外） 羅馬數(shù)字編號（. . 另稱） （2） 激肽釋放酶原（PK）： （3） 高分子量激肽原（HMWK）：,3. 過程： （1）凝血活酶 內(nèi)源-a-a

4、a+a +Ca2+PF3 a+a +Ca2+PF3 外源III-VIIa+Ca2 +PF3 a+a +Ca2+PF3 （2）凝血酶：凝血酶原凝血活酶+Ca凝血酶 （3）纖維蛋白： 纖維蛋白原凝血酶纖維蛋白單體- 纖維蛋白聚合體XIIIa纖維蛋白多聚體,纖維蛋白多聚作用,纖維蛋白原,纖維蛋白多聚體,纖維蛋白單體,穩(wěn)定纖維蛋白多聚體,凝血酶,自發(fā)聚集作用,E,D,D,E,D,D,E,D,D,E,D,D,E,D,D,E,D,D,E,D,D,E,D,D,E,D,D,XIIIa,血管壁的止血作用,四、抗凝系統(tǒng) anticoagulation system,細胞抗凝作用Cellural anticoagu

5、lation ：體內(nèi)單核-吞噬細胞系統(tǒng), 肝細胞 體液抗凝作用 humoral anticoagulation ： （1）絲氨酸蛋白酶抑制物：抗凝血酶 （AT-） 肝素輔酶（HC-） （2）蛋白C/蛋白S抗凝體系：活化的蛋白C在PS協(xié)同作 用下，滅活Fa、Fa，激活纖溶系統(tǒng)。 （3）組織因子途徑抑制物：由內(nèi)皮細胞和肝臟合成， 具有抑制Fa、Fa的作用。 （4）其他凝血蛋白：如2-巨球蛋白，1-抗胰蛋白酶 等作用較弱。,纖維蛋白溶解系統(tǒng) Fibrinolytic system,The pathway of plasminogen activation,Intrinsic activation p

6、athway:PLG(XIIa,K)-PL Extrinsic activation pathway:PLG(t-PA)-PL Outer activation pathway: drug that can dissolve the thrombus( SK ,UK).It can split PLG to PL.,纖維蛋白(原)的降解機制,B 15-42,A、B、C、H,D二聚體,DD-E聚合物等,D-dimer 的產(chǎn)生,第一節(jié) 血管壁的篩查和診斷試驗,出血時間（BT） 血管性血友病因子抗原測定（vWF:Ag）,1.出血時間（BT）,參考值：6.92.1分鐘，9分鐘為異常 臨床意義：BT延長

7、見于 血小板明顯減少：ITP 血小板功能異常：血小板無力癥 某些凝血因子嚴重缺乏：vWD 血管異常：遺傳性出血性毛細血管擴張癥 藥物影響：阿司匹林、肝素,2.血管性血友病因子抗原測定,血管性血友病因子（vWF ）是一種由內(nèi)皮細胞和巨核 細胞合成和釋放的大分子糖蛋白，成為血小板粘附在內(nèi) 皮下的橋梁。 vWF、纖維素連接蛋白（Fn)可與血小板糖蛋白 GPb/a結合，誘導血小板聚集。 vWF還是保護因子活性和穩(wěn)定因子 mRNA的物 質(zhì)，可促進因子的合成和分泌。,2. 血管性血友病因子抗原測定 參考值：ELISA法70%150% 臨床意義： 減低：血管性血友病（vWD） 增高：血栓性疾病，如心梗， 腦

8、血管病 變，糖尿病等,第二節(jié) 血小板的篩查和診斷試驗,血小板計數(shù) 血小板相關免疫球蛋白（PAIg）測定 血小板粘附試驗 血小板聚集試驗,1.血小板計數(shù)：100300109/L 臨床意義： 血小板減少： 400 109/L，慢粒，真 紅， 急性感染，某些癌癥,2. 血小板相關免疫球蛋白（PAIg）測定 原理：ELISA 臨床意義： PAIg增高：ITP、同種免疫性血小板減少 性紫癜（多次輸血）、藥物免 疫性血小板減少性紫癜 觀察病情：ITP患者的治療效果,3. 血小板粘附試驗（PAdT） 原理：玻球法、玻璃濾器法 臨床意義： PAdT增高：血栓前狀態(tài)， 血栓性疾病 PAdT減低：血管性血友病，

9、巨大血小板綜合征， 血小板無力癥等,4. 血小板聚集試驗（PAgT） 原理：血小板聚集儀比濁法 臨床意義： PAgT增高：血小板聚集能力增強，見于 血栓前狀態(tài)，血栓性疾病 PAgT減低：血小板聚集能力減低，見于 血小板無力癥， 原發(fā)性血小板減少性紫癜， 服用抗血小板藥物,第三節(jié) 凝血因子的篩查和診斷試驗,活化部分凝血活酶時間（APTT） 血漿凝血酶原時間（PT） 血漿纖維蛋白原測定（Fg） 血漿、等因子活性測定 血漿、等因子活性測定,1.Activated partial thromboplastin time(APTT),Plasma FXIIa activated surface （e.g

10、 kaolin) Phospholipid CaCl2 aPTT = the coagulation time after mix with CaCl2,hemophilia:APTT ,臨床意義：是內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的篩選試驗 延長見于： 、明顯減少，如血友病甲、血友病乙和因子缺乏癥； 嚴重的纖維蛋白原、凝血酶原、因子、缺乏（均屬共同途徑所需凝血因子）； 嚴重的肝?。ú荒軡M足正常機體所需凝血因子的供給）； 口服抗凝劑、應用肝素類藥物治療或血液循環(huán)中有抗凝物質(zhì)存在； 縮短見于：血液高凝狀態(tài)如血栓性疾病等。,2. Prothrombin test(PT),plasma TF （include pho

11、sphatide） CaCl2 PT = the coagulation time after mix with CaCl2,血漿凝血酶原時間測定（PT）,報告方式：PT（秒）；PTR；INR。 PT：11-13秒，超過正常3秒以上為異常 凝血酶原比值（PTR）：即被檢血漿凝血酶原時間（秒）與正常血漿的凝血酶原（秒）的比值，參考值為1.00.05； ISI：國際敏感度指數(shù)，ISI值越?。?.0，則組織凝血活酶的敏感性越高，一般采用兔腦粉（因子廣泛存在于各組織中，以腦、肺、胎盤中含量最高），如果采用人腦，則ISI為1，是最理想的。 INR：國際標準化比值，INR=PTRISI， 參考值1.00.

12、1。,PT報告的結果,秒 PT 比率 (PTR): 病人/ 正常人 INR = PTRISI,ISI 是監(jiān)測口服抗凝劑時使用PT試劑的敏感度 國際衛(wèi)生組織 (WHO) 提供的一級國際參比品的 PT試劑 ISI為1.0,什么是- ISI,促凝血酶原激酶（PT試劑）,腦 肺臟 腦-肺臟 胎盤,人 兔,猴 牛,國際參比品的制備,病人 : - 指導最好的治療范圍 - 利于病人的出行 (換醫(yī)院，旅行或出國暫住) - 可以使用便攜市式的PT監(jiān)測儀 臨床醫(yī)生 : - PT結果在全球范圍內(nèi)都具有可比性 實驗室 : - ISI 可以用來評價組織凝血活酶的敏感性,INR報告的優(yōu)勢,3.血漿纖維蛋白原測定（Fg）,

13、在待檢的血漿中加入一定量的凝血酶，可使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，通過比濁法計算其含量 臨床意義： 增高：主要見于血栓前狀態(tài) 減低：見于DIC，原發(fā)性纖溶，重癥肝炎和肝硬化等。,4. 血漿、等因子活性測定 原理：略 臨床意義： 增高：血栓前狀態(tài)，血栓性疾病 減低：血友病，血管性血友病， 血液中存在 因子抗體， DIC等,5. 血漿、等因子活性測定,原理：略 臨床意義： 增高：血栓前狀態(tài)，血栓性疾病 減低：先天性因子、缺乏癥，肝病、 DIC、口服抗凝劑和VitK缺乏癥。,第四節(jié) 抗凝血系統(tǒng)的篩查和診斷試驗,血漿凝血酶時間（TT） 血漿抗凝血酶活性測定（AT:A）,1.血漿凝血酶時間（TT）測定 原

14、理：受檢血漿中加入“標準化”凝血酶 試劑，測定開始出現(xiàn)纖維蛋白絲所需 的時間。 臨床意義： 延長：超過正常對照3s以上，見于低（無） 纖維蛋白血癥，DIC，肝素治療中。,2. 血漿抗凝血酶活性（AT:A）測定 原理：發(fā)色底物法 臨床意義： 增高：血友病，口服抗凝藥， 白血病等急性 出血期 減低：先天性AT缺乏癥， 獲得性AT缺乏癥， 如血栓前狀態(tài)，血栓性疾病,第五節(jié) 纖溶活性的篩查和診斷試驗,血漿纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物測定（FDPs） 血漿D-二聚體測定（D-D test）,1. 血漿纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物測定（FDPs） 原理：膠乳凝集法。于受檢血漿中加入FDP抗體包被的膠乳顆粒懸液，若血漿

15、中FDP的濃度超過或近于5 mg/L，膠乳顆粒發(fā)生凝集。根據(jù)受檢血漿的稀釋度可計算出血漿FDPs的含量。 參考值：小于5mg/L（g/ml） 臨床意義：陽性或增高主要見于原發(fā)性纖溶、 DIC（繼發(fā)性纖溶）、溶栓治療后。 需注意：陽性無法鑒別原發(fā)及繼發(fā)性纖溶。,2. 血漿D-二聚體（DD）測定 原理：膠乳凝集法，ELISA法 臨床意義： 主要用于鑒別原發(fā)性與繼發(fā)性纖溶： 陽性或增高常見于繼發(fā)性纖溶(深靜脈血 栓、肺血栓栓塞)，陰性或不升高可以排 除。,第七節(jié) 血栓與止血檢查項目 的選擇和應用,彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）的實驗室診斷 抗凝和溶栓治療實驗室監(jiān)測,彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）的實驗室診斷

16、 定義：是一種發(fā)生在許多嚴重疾病基礎上或 某些特殊條件下由致病因素激活人體 凝血系統(tǒng)，導致全身微血管內(nèi)微血栓 的形成，消耗了大量的血小板和凝血 因子，并引起繼發(fā)性纖溶亢進，造成 血栓出血綜合癥。 （早期為高凝狀態(tài)，后期為低凝出血狀態(tài)）,引起DIC的基礎疾病,基礎疾病 發(fā)生率 %,感染 25-40 組織損傷 6-23 肝臟疾病 5-12 惡性腫瘤 7-27 病理產(chǎn)科 5-12 其它 10-26,DIC的臨床表現(xiàn),表現(xiàn)特征發(fā)生率（%）,廣泛出血注射出血，創(chuàng)面滲血 80-90 循環(huán)衰竭難治性休克，血壓降低 50-60 微循環(huán)形成累及器官功能障礙 45-50 微血管性溶血 溶血表現(xiàn) 7-33,DIC實

17、驗室診斷,顯性（失代償性）DIC的診斷 危險性評估：若存在DIC的原發(fā)疾病記2分，不存在記0分 PLT（109/L） 100為0分，100為1分，50為2分 纖維蛋白相關標志物（sFMC/FDP)：未增高為0分，中度增高為2分，重度增高為3分 PT：未延長或延長3秒為0分，延長36秒為1分，延長6秒為2分 纖維蛋白原1g/L為0分， 1g/L為1分 累計積分判斷： 5分符合顯性DIC，若5分提示非顯性DIC。,DIC試驗室診斷,非顯性（代償性）DIC的診斷 危險性評估：若存在DIC的原發(fā)疾病記2分，不存在記0分 PLT（109/L） 100為0分，100為1分，隨診PLT，若上升為-1分，穩(wěn)定

18、為0分，進行性下降為+1分 PT：未延長或延長3秒為0分，延長36秒為1分，隨診PT，若縮短為-1分，穩(wěn)定為0分，進行性延長為+1分 纖維蛋白相關標志物（sFMC/FDP)：未增高為0分，升高分；隨診：若降低為-1分，穩(wěn)定為0分，進行性增：高為+1 特殊項目，如AT：正常為-1分，降低為+1分；PC：正常-1分，降低為+1分；TAT（凝血酶-抗凝血酶復合物）：正常為-1分，升高為1分等 累計積分判斷，以判斷疾病的進展,抗凝和溶栓治療的實驗室監(jiān)測 1. 抗血小板藥物的監(jiān)測： 阿司匹林：PAgT降至用藥前的50%； 氯吡格雷：PAgT降至用藥前的50%； GPb/a 抑制物： PAgT降至用藥前的

19、50%。,抗凝和溶栓治療的實驗室監(jiān)測 2. 肝素的監(jiān)測： 應用普通肝素的出血發(fā)生率約710， 首選APTT作為監(jiān)測試驗，為正常對照的1.52.0倍； 肝素血漿濃度測定，維持0.20.4IU/ml。 血小板計數(shù)：低于50 109/L需停藥,抗凝和溶栓治療的實驗室監(jiān)測 3. 口服抗凝劑的監(jiān)測 口服抗凝劑預防血栓形成，如心臟換瓣手術患者，需終身服用抗凝劑，選用PT做監(jiān)測指標，INR值控制在2.03.0之間為宜。,抗凝和溶栓治療的實驗室監(jiān)測 4.溶栓治療的監(jiān)測（主要并發(fā)癥是出血） （1）提示可能會發(fā)生出血： 纖維蛋白原在溶栓數(shù)小時內(nèi)降至1g/L以下； 溶栓3天時的血小板數(shù)100109/L； APTT延長2.5倍。 （2）提示溶栓治療有效： 纖維蛋白原為1.2-1.5g/L； TT為正常2.0-2.5倍； FDP在300-400mg/L。,小結,掌握： 凝血途徑、抗凝血途徑、纖溶途徑 APTT、PT、Fg、D-D檢測 vWF因子、血小板聚集、血小板粘附 DIC 熟悉： 血友病 血管性假性血友病