婦科五大常見疾病診療規(guī)范#優(yōu)質嚴選

1、 子宮肌瘤：是女性生殖器最常見的良性腫瘤。臨床表現(xiàn)及診斷要點：1. 月經改變：最常見癥狀，主要表現(xiàn)為經量增多，經期延長，周期縮短。2. 腹部包塊：肌壁間肌瘤；粘膜下肌瘤，逐漸增大，突向腹腔，當增大3月妊娠大小時，于恥骨聯(lián)合上可觸及硬且活動的腫塊，清晨膀胱充盈將子宮推向上方時更易捫及。3. 壓迫癥狀：子宮肌瘤增大時，可出現(xiàn)壓迫癥狀。宮體下段前壁的肌瘤，壓迫膀胱，影響膀胱充盈而發(fā)生尿頻、尿急、排尿困難、尿潴留。子宮肌瘤生長于子宮后壁，特別位于子宮體下段或宮頸，可以壓迫直腸引起便秘，甚至排便困難。4. 不孕。5. 繼發(fā)貧血：長期月經過多可導致繼發(fā)貧血。6. 婦科檢查：子宮增大，質硬，表面不規(guī)則，結節(jié)

2、狀突起。7. B超檢查：最常見，聲像圖顯示肌瘤區(qū)為邊界清晰的實質性低回聲、等回聲或中回聲，中間常有稀疏光點?！局委煛?治療應根據(jù)患者年齡、生育要求、癥狀及肌瘤部位、大小、數(shù)目全面考慮。1、 非手術治療（保守治療）：1） 隨訪觀察：肌瘤較小且無癥狀，尤其是近絕經期婦女。但需定期隨訪，可期36個月復查1次，隨訪中如發(fā)現(xiàn)肌瘤增大或癥狀明顯時，再考慮進一步治療。2） 藥物治療：適應癥：年輕要求保留生育功能者；子宮2 月妊娠子宮大?。唤^經年齡，肌瘤較小，癥狀輕；全身情況差，不能勝任手術者。主要藥物：（1） 雄激素：常用藥物：丙酸睪丸酮25mg 肌注，每5日一次，月經來潮時，肌注，每日一次，共3次，總量

3、小于300mg。（2）黃體生成激素釋放激素（LHRH）類藥物適應癥：術前輔助治療；子宮肌瘤合并不孕者；有合并癥暫不能接受手術者；更年期或近絕經患者。用法：LHRHa 150 ug，肌肉注射，每月一次，連續(xù)用3-6個月。（3）孕三烯酮：孕三烯酮2.5mg,口服，每周2次，連服36個月。用藥期間注意肝功能情況，每月查肝功一次，若異常則停藥。（4）抗雌激素制劑|：三苯氧胺 10mg Bid3-6月；或米非司酮12.5-25mg口服，每日一次，共3個月。2、手術治療：肌瘤切除術：適用于35歲以下未婚或已婚生育，希望保留生育功能的患者。術式：經腹或腹腔鏡下切除肌瘤；子宮粘膜下肌瘤經陰道或宮腔鏡切除。子宮

4、切除術（全宮或次全宮，筋膜內子宮切除）：適用于患者無生育要求，子宮2.5月妊娠大小，月經多伴失血性貧血，肌瘤生長較快，有膀胱或直腸壓迫癥狀，保守治療失敗或肌瘤切除后復發(fā)。術式：子宮次全切除術；子宮全切除術。卵巢外觀正常者可保留卵巢。若患者已絕經，在征得患者同意后可同時行雙側附件切除，若患者不愿意切除也可保留。3）其他治療方法：如高強度聚焦超聲治療、子宮動脈栓塞治療等。卵巢腫瘤卵巢上皮性腫瘤【概述】卵巢上皮性腫瘤是最常見的一組卵巢腫瘤，來源于卵巢的生發(fā)上皮。有向中腎管方向分化的特性。腫瘤體積往往較大，多呈囊性，單房或多房。其組織學分類為：1. 卵巢漿液性腫瘤；2. 卵巢黏液性腫瘤；3. 卵巢內膜

5、樣腫瘤；4. 卵巢纖維上皮瘤或勃勒納瘤；5. 混合性上皮性腫瘤；6. 不能分類的上皮性腫瘤；7. 未分化癌。各類腫瘤又有良性、交界性和惡性之分。【臨床表現(xiàn)】1. 癥狀（1）良性腫瘤和早期癌常無癥狀。（2）胃腸道癥狀腫瘤較大或晚期癌可有消化不良、便秘、惡心、腹瀉及腹部不適，漸漸出現(xiàn)腹脹。（3）下腹包塊以囊腫為主，中等大小，也有較大者，單側或雙側。良性者表面常較光滑，惡性者表面高低不平，固定。（4）壓迫癥狀較大腫瘤壓迫可引起下肢浮腫、尿潴留、排尿困難，并發(fā)腹水時可產生相應的壓迫癥狀，如呼吸困難、心悸、上腹飽脹。（5）腹痛當腫瘤內出血、壞死、破裂、感染時可致腹痛。發(fā)生扭轉時可產生急腹痛。惡性腫瘤侵犯

6、盆壁、累及神經時，可出現(xiàn)疼痛并向下肢放射。（6）月經異常部分患者可有月經異常，表現(xiàn)為月經紊亂、不規(guī)則陰道流血、閉經、絕經后陰道流血等。（7）胸、腹水常見于卵巢上皮性惡性腫瘤，表現(xiàn)為腹脹或呼吸困難。（8）惡疾質晚期惡性腫瘤患者有貧血、消瘦等惡病質表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)腸梗阻。2. 體征(1)腹部可捫及腫塊，囊性或實性，表面光滑或高低不平。有腹水者腹部移動性濁音陽性。（2）婦科檢查子宮一側或雙側腫塊，囊性或實性，表面光滑或高低不平。若腫塊實性，雙側性，表面不規(guī)則，則常為惡性?！驹\斷要點】1. 臨床表現(xiàn)見上。2. B超檢查了解腫塊的來源、性質、大小，腫瘤壁是否光滑，囊腫內有無乳頭或實質性部分，有無腹水。3.

7、 細胞學檢查胸腔、腹腔穿刺抽取胸水、腹水找腫瘤細胞，有助于診斷。4. 細針穿刺固定于盆底的實質性腫塊，可經陰道細針穿刺抽吸組織，進行涂片或病理切片檢查。也可在B超指引下，經腹或經陰道用細針直接穿刺腫瘤，取活體組織檢查。5. 腹腔鏡檢查用于腫塊的鑒別，在直視下行盆、腹腔包塊活體組織檢查，以明確診斷；還可正確估計病變范圍，明確期別。6. 影像學檢查鋇灌腸檢查、胃腸道鋇餐造影、靜脈腎盂造影，可了解腫瘤與胃腸道、泌尿道的關系。CT和MRI檢查有助于診斷。淋巴造影可用來觀察有無淋巴結轉移。正電子發(fā)射計算機斷層顯像（PET）檢查可發(fā)現(xiàn)早期復發(fā)。7. 腫瘤標記檢測CA125、CEA、CA199、胎盤堿性磷酸

8、酶、半乳糖轉移酶測定有助于診斷，但為非特異性。8. 病理組織學檢查手術標本的病理檢查可明確診斷。9. 卵巢癌的臨床分期FIGOTNM0原發(fā)腫瘤無法評估Tx無原發(fā)腫瘤證據(jù)T0腫瘤局限于卵巢T1a腫瘤局限于一側卵巢，包膜完整，表面無腫瘤；腹水或腹腔沖洗液中未找到惡性細胞T1ab腫瘤局限于雙側卵巢，包膜完整，表面無腫瘤；腹水或腹腔沖洗液中未找到惡性細胞T1bc腫瘤局限于單或雙側卵巢，并伴有如下任何一項：包膜破裂；卵巢表面有腫瘤；腹水或腹腔沖洗液中有惡性細胞T1c腫瘤累及一側或雙側卵巢，伴有盆腔轉移T2a病變擴展和/或轉移到子宮和/或輸卵管；腹水或腹腔沖洗液中無惡性細胞T2ab病變擴展到其他盆腔組織；

9、腹水或腹腔沖洗液中無惡性細胞T2acA或B病變，腹水或腹腔沖洗液中找到惡性細胞T2c腫瘤侵犯一側或雙側卵巢，并有顯微鏡證實的盆腔外腹轉移和/或局部淋巴結轉移，肝表面轉移為期T3或/或N1a顯微鏡證實腹膜轉移超出盆腔外T3ab盆腔外腹膜大塊轉移灶最大徑線2 cmT3bc盆腔外腹膜轉移灶最大徑線2 cm，和/或區(qū)域淋巴結轉移T3c和/或N1遠處轉移（腹膜轉移除外）M1肝包膜轉移為T3/期，肝實質轉移為M1/期。胸水中必須有陽性細胞才能分為M1/期?！局委煼桨讣霸瓌t】原則上卵巢腫物一經確診或直徑5 cm以上，疑為卵巢腫瘤者，均需手術治療。其剖腹探查指征為：絕經后婦女發(fā)現(xiàn)盆腔腫塊；附件腫塊直徑為5 c

10、m以上，觀察2個月仍持續(xù)存在者；附件實性腫塊；附件腫塊直徑5 cm以上者；盆腔腫塊診斷不明者。1. 良性腫瘤采取手術治療，手術范圍根據(jù)患者年齡而定。（1）年輕患者可行腫瘤剝出術或患側附件切除術。（2）45歲以上患者可行患側附件切除術或同時切除子宮。（3）50歲以上或絕經后患者行全子宮及雙側附件切除術。（4）切除的腫瘤標本需即刻剖視，有疑問者或有條件者即行快速冰凍切片病理檢查。（5）手術注意點：1）盡量完整取下腫瘤，以防囊內容物流出，污染腹腔；2）巨大卵巢囊腫可行穿刺抽吸液體使腫瘤體積縮小后取出，但須保護周圍組織以防囊液污染種植；3）抽吸液體的速度宜緩慢，以免腹壓驟降影響心臟負荷而致休克。2.

11、交界性腫瘤若快速冰凍切片病理報告為交界性腫瘤，手術范圍也應根據(jù)患者的年齡、對生育的要求及病變的臨床期別而定。（1）原則上行全子宮及雙側附件切除術。（2）年輕未生育要求保留生育功能者，在除外對側卵巢病變及其他部位轉移情況后，可行患側附件切除術。但術后必須定期隨訪。（3）若腫瘤破裂，術畢應沖洗腹腔（若為黏液性腫瘤，可用5%葡萄糖溶液或高分子右旋糖酐沖洗）。術后是否化療，應根據(jù)患者的具體情況決定。3. 惡性腫瘤以手術為主，輔以化療等綜合治療。（1）手術治療1）一經懷疑為卵巢惡性腫瘤應盡早行剖腹探查術，術時取腹水或腹腔沖洗液做細胞學檢查，然后行全腹、盆腔探查及可疑病灶活檢，初步分期，并評價手術的可能性

12、。2）根據(jù)分期、患者的全身情況決定手術范圍早期病例應行全面分期探查術，包括全子宮及雙側附件切除加大網膜切除、闌尾切除，同時行腹膜后淋巴結清掃及腹主動脈旁淋巴結清掃術；期以上晚期病例行腫瘤細胞減滅術，使腫瘤殘留病灶直徑縮小到152 cm以下，包括全子宮及雙側附件切除、大網膜及闌尾切除、盆腔及腹主動脈旁淋巴結清掃、轉移灶切除，以及膀胱、腸及肝臟轉移灶的切除。3）保留生育功能的保守性手術僅用于符合下列條件者：臨床a期；分化好的漿液性、黏液性、內膜樣腫瘤；對側卵巢楔形切除，快速冰凍切片檢查未發(fā)現(xiàn)異常；大網膜活檢未發(fā)現(xiàn)異常；年輕要求生育者；有條件隨訪者，在完成生育后再切除子宮及對側卵巢。（2）化療卵巢癌

13、的化療包括術前及術后化療，術前化療適用于晚期卵巢癌、大量腹水、估計手術切除有困難者，先行12個療程的化療。而卵巢癌術后不論期別均需輔助化療，包括腹腔和靜脈化療。化療療程視病情而定，一般需612個療程。常用化療方案如下：1）TC方案：紫杉醇（taxol）135175 mg/m2，卡鉑（C）AUC47，靜滴或腹腔注射，均為1日，間隔3周。2)CAP方案：順鉑75 mg/m2,靜滴或腹腔注射，1日；多柔比星（鹽酸表柔比星或吡柔比星）50 mg/m2，靜注，1日；環(huán)磷酰胺750 mg/m2,靜滴，1日，或僅用順鉑和環(huán)磷酰胺（PC方案），用法同上。間隔3周。3）注意事項順鉑有腎毒性，化療前需水化，補液3

14、000 mL左右，保證尿量2500 mL/天;平陽霉素可引起肺纖維化，終生劑量為360 mg,化療期間注意肺功能；紫杉醇可引起過敏反應，化療前應用抗過敏藥，化療期間行心電監(jiān)護。婦科急腹癥異 位 妊 娠受精卵種植在子宮體腔以外部位，稱為異位妊娠。異位妊娠包括輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠、宮頸妊娠等，以輸卵管妊娠最為常見，占異位妊娠的95%左右。診斷 (一)病史： 1大部分患者均有停經史，一般停經40-50天，但間質部妊娠，由于子宮角肌層較厚，故常常停經3個月左右發(fā)病，出血多，病情嚴重。 2過去史中多數(shù)有慢性盆腔炎或不孕史。 (二)腹痛：為主要癥狀。早期時下腹側有隱痛或脹痛，有時呈撕

15、裂樣痛。大多數(shù)突然發(fā)作劇烈腹痛，伴頭暈眼花、昏厥、出冷汗，伴惡心嘔吐，當血液積聚于直腸凹陷時，則感肛門墜脹；當血液漸增多刺激膈肌時，可引起肩胛骨部位放射性疼痛。 (三)陰道少量不規(guī)則流血：常呈點滴狀、色褐，有時可有整塊三角形組織排出，稱蛻膜管型。陰道流血一般在病灶去除后方能停止。 (四)休克：由于腹腔內急性大量出血而致休克，出血越多越快，癥狀出現(xiàn)也越迅速越嚴重，與陰道出血量不成正比。 (五)腹部檢查：下腹部患側壓痛、反跳痛明顯，無肌緊張，移動性濁音陽性，有時下腹部可捫及包塊。 (六)陰道檢查：宮頸舉痛明顯；后穹隆飽滿及觸痛；宮體稍增大，其一側可觸及包塊，壓痛明顯；病程較長時血塊機化與周圍組織或

16、器官(子宮、輸卵管、卵巢、腸管或大網膜等)粘連形成包塊，質地堅硬，活動受限。 (七)其他體征： 1全血：內出血多時，血紅蛋白進行性下降。 2低熱：血液吸收，常有低熱。宮外孕，合并感染時可有高熱。 (八)輔助檢查： 1尿HCG：部分患者呈陰性，由于絨毛已變性壞死，激素水平低落所致，故尿HCG陰性不能除外宮外孕。 2血HCG：靈敏、準確，可作為確診及保守性治療者的隨訪指標。 3后穹隆穿刺：可抽出不凝固的暗紅色血液。如決定保守治療及已明確診斷，最好不做后穹隆穿刺，以防感染。 4診斷性刮宮：長期出血不能除外流產時，可做刮宮術，刮出物未見絨毛，病檢示蛻膜組織有助于宮外孕的診斷，但其價值有限。 5B超檢查

17、：子宮腔內無孕囊，宮旁掃及不均質包塊或盆、腹腔內游離性液暗區(qū)，有助于宮外孕的診斷。 6腹腔鏡檢查：適用于輸卵管妊娠未破裂或流產的早期患者，有助于與原因不明的急腹癥鑒別。 (九)需與流產,急性闌尾炎、急性輸卵管,黃體破裂、卵巢腫瘤蒂扭轉等鑒別診斷。治療（一）期待治療：1、疼痛輕微，出血少。2、無輸卵管破裂證據(jù)；3、血HCG1000UL且有下降趨勢；4、異位妊娠病灶3cm，或未發(fā)現(xiàn)病灶；5、隨診方便。 (二)非手術治療：1、無藥物治療的禁忌癥；2、異位妊娠未發(fā)生破裂；3、異位妊娠病灶4cm；4、血HCG2000UL；5、無明顯內出血。 常用氨甲蝶呤(MTX)04mg(kgd)，肌注，5日1個療程，

18、共2個療程?；蚋鶕?jù)患者公斤體重（1mgkg）或體表面積(50mgm2)計算用藥量。治療期間應用B超及HCG測定進行嚴密監(jiān)護。其他藥物如：5氟尿嘧啶、放線菌素D、天花粉等。 中醫(yī)活血、化瘀、消癮、止血為主的治療原則。主要為丹參615g、赤芍69g、桃仁69g，隨證加減如乳香、沒藥、三棱、莪術、天花粉等。非手術治療者必須嚴密觀察病情，如脈搏、血壓、腹痛情況及血紅蛋白、紅細胞、HCG測定，必要時仍需手術治療。(三)手術治療： 1輸卵管切除術：輸卵管妊娠一般采用輸卵管切除術。尤其伴有休克時，應在糾正休克同時進行手術搶救。 2保守性手術：如需保留生育功能者，則可采取保存輸卵管手術方法。如線形切開輸卵管取

19、出孕卵后縫合；或將近傘端的孕囊擠壓出；或將輸卵管破裂處行斷端吻合術等。 3有條件者可行腹腔鏡手術。如鏡下輸卵管切開后吸出孕囊，或局部注射藥物。急性盆腔炎【臨床表現(xiàn)】1.腹痛一般為下腹痛，彌漫性腹膜炎為全腹痛。2.發(fā)熱嚴重者出現(xiàn)高熱，伴畏寒、寒戰(zhàn)、頭痛、食欲不振。3.陰道分泌物增多膿性或膿血性白帶，月經期患者出現(xiàn)經量增多、經期延長。4.消化系統(tǒng)癥狀惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等。5.膀胱直腸刺激癥狀排尿困難、尿急、尿頻和里急后重、排便困難。6.全身檢查急性病容，體溫高，心率快，腹脹，下腹部肌緊張、壓痛、反跳痛，腸鳴音減弱或消失。7.婦科檢查陰道可有充血，宮頸舉痛，宮頸口可有膿性分泌物流出；子宮稍大，有

20、壓痛，一側或兩側附件增厚，壓痛明顯，捫及包塊；宮骶韌帶增粗、觸痛；若有膿腫形成且位置較低時，可捫及穹隆有腫塊且有波動感?！驹\斷要點】1.病史常有產后、流產后和盆腔手術感染史，或有經期衛(wèi)生不良、放置宮內節(jié)育器、慢性盆腔炎及不良性生活史等。2.臨床表現(xiàn)發(fā)熱，下腹痛，白帶增多，膀胱和直腸刺激癥狀，腹膜刺激征陽性，宮頸舉痛，宮頸口可有膿性分泌物流出；子宮稍大，有壓痛，附件增厚，壓痛明顯，可捫有包塊。3.輔助檢查（1）白細胞及中性粒細胞升高，血沉增快，C反應蛋白增高；（2）血液培養(yǎng)，宮頸管分泌物和后穹隆穿刺液涂片，免疫熒光檢測，病原體培養(yǎng)及藥物敏感試驗等，若涂片找到淋球菌則可確診；（3）后穹隆穿刺抽出膿

21、液有助于盆腔炎的診斷；（4）B超可發(fā)現(xiàn)輸卵管卵巢膿腫、盆腔積膿；（5）腹腔鏡可見輸卵管表面充血、管壁水腫、傘部或漿膜面有膿性滲出物，取分泌物做病原體培養(yǎng)和藥敏最準確。4.診斷標準需同時具備三項必備條件，即下腹壓痛、附件壓痛和宮頸舉痛或搖擺痛。下列附加條件可增加診斷的特異性，包括：體溫38，血WBC10109/L，宮頸分泌物涂片或培養(yǎng)見淋球菌或沙眼衣原體陽性，后穹隆穿刺抽出膿液，雙合診或B超發(fā)現(xiàn)盆腔膿腫或炎性包塊。5.鑒別診斷需與急性闌尾炎、輸卵管妊娠流產或破裂、卵巢囊腫蒂扭轉或破裂相鑒別?！局委煼桨讣霸瓌t】根據(jù)患者情況選擇治療方式。若患者一般狀況好，癥狀輕，有隨訪條件，可在門診 治療；若患者一

22、般情況差，病情重，診斷不清或門診療效不佳，或己有盆腔腹膜炎及輸卵管卵巢膿腫，均應住院治療。1.一般治療（1）臥床休息，半臥位，使膿液積聚于子宮直腸陷凹。（2）給予高熱量、高蛋白、高維生素流食或半流食，補充水分，糾正水、電解質紊亂，必要時少量輸血。（3）高熱采用物理降溫，腹脹需行胃腸減壓。（4）避免不必要的婦科檢查，以免炎癥擴散。（5）重癥病例應嚴密觀察以便及時發(fā)現(xiàn)感染性休克。2.抗感染治療最好根據(jù)藥敏試驗選用抗感染藥物，但通常需在實驗室栓查結果出來之前即開始治療。因此，往往根據(jù)經驗選擇抗感染藥物。由于急性盆腔炎常為需氧菌、厭氧菌及衣原體等的混合感染，故常需聯(lián)合應用抗菌藥，覆蓋需氧菌、厭氧菌及衣

23、原體等?？垢腥局委?3日后，如療效肯定，即使與藥敏不符亦不必更換抗菌藥。如療效不顯或病情加重，可根據(jù)藥敏改用相應的抗感染藥物。（1）病情較輕、能耐受口服者，可選擇氧氟沙星400mg，每日2次，同時加服甲硝唑400mg，每日23次，連用14天；或用頭孢西丁鈉2g，單次肌注，同時口服丙磺舒1g，然后改為多西環(huán)素100mg口服，每日2次，連用14日；也可選用其他抗菌藥如青霉素族、頭孢菌素族、大環(huán)內酯類、喹諾酮類、林可霉素等。（2）病情較重者，以靜脈滴注給藥為宜，根據(jù)患者情況、藥物抗菌譜和配伍禁忌選擇用藥方案。1）青霉素每日320萬960萬U，分34次靜滴，可同時加用甲硝唑500mg靜滴，每日23次。

24、2）林可霉素600mg靜注，每812小時1次，慶大霉素8萬U，肌注或靜滴，每8小時1次。3）環(huán)丙沙星200mg靜滴，每12小時1次，加甲硝唑500mg靜滴，每8小時1次。4）氨芐西林/舒巴坦3g靜注，每6小時1次，加服多西環(huán)素100mg，每日2次，連用14日。5）頭孢菌素族抗生素：如頭孢西丁鈉12g靜滴，每6小時1次；或頭孢替坦二鈉12g靜注，每12小時1次。6）亦可根據(jù)病情選擇其他有效的抗感染藥物。3.手術治療主要針對抗感染控制不滿意的盆腔膿腫和輸卵管卵巢膿腫，尤其是膿腫破裂者。手術指征為：（1）藥物治療無效輸卵管卵巢膿腫或盆腔膿腫經藥物治療4872小時，患者體溫持續(xù)不能降、中毒癥狀加重或盆腔包塊增大者。（2）膿腫持續(xù)存在藥物治療后病情好轉，經23周炎癥控制己使包塊局限化。（3）膿腫破裂應在給予大劑量抗生素的同時立即剖腹探查。手術原則以清除病灶為主。手術方式可根據(jù)情況選擇開腹或腹腔鏡手術，若盆腔膿腫位置較低，可考慮經陰道后穹隆切開引流。手術范圍可根據(jù)患者年齡、一般狀況及病變程度綜合考慮，年輕患者應盡量保留卵巢功能；年齡大、雙側附件受累或附件膿腫反復發(fā)